Περιεχόμενο
- Συναρμολόγηση HIV / HCV
- Πότε να ξεκινήσετε τη θεραπεία
- Επισκόπηση των επιλογών φαρμάκων HCV
- Συχνές παρενέργειες
- Πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία HCV
- Μεταμοσχεύσεις ήπατος
Η Αμερικανική Ένωση για τη Μελέτη των Ηπατικών Νόσων (AASLD) αναφέρει ότι η ιογενής ηπατίτιδα - η οποία περιλαμβάνει την ηπατίτιδα Α, Β και C - είναι σήμερα η κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως, με την απώλεια ζωής που ξεπερνά εκείνη του AIDS, της φυματίωσης και της ελονοσίας .
Προς το παρόν δεν υπάρχει εμβόλιο για την ηπατίτιδα C.
Συναρμολόγηση HIV / HCV
Ο αναφερόμενος επιπολασμός της συν-μόλυνσης HIV / HCV τείνει να ποικίλλει ανάλογα με τη μελέτη, αλλά η έρευνα δείχνει έντονα ότι το ποσοστό μόλυνσης από HCV μεταξύ ατόμων με HIV είναι τόσο υψηλό όσο το 30 τοις εκατό στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη.Σε παγκόσμιο επίπεδο, το συνολικό φορτίο HIV / HCV είναι περίπου 4-5 εκατομμύρια άνθρωποι, ή μεταξύ 10-15 τοις εκατό του πληθυσμού του HIV.
Οι χρήστες ενέσιμων ναρκωτικών (IDU) έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο για τη μόλυνση από HIV / HCV, με τον επιπολασμό να κυμαίνεται από 82% έως 93%. Αντίθετα, η μόλυνση μέσω σεξουαλικής μετάδοσης είναι περίπου 9 τοις εκατό.
Ενώ οι άνδρες που κάνουν σεξ με άνδρες (MSM) δεν έχουν εγγενώς αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης από HCV, ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί έως και 23% σε MSM με συμπεριφορές υψηλού κινδύνου - όπως πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι, ομαδικό σεξ ή ακόμη και κοινά φάρμακα που λαμβάνονται ρινικά ή από του στόματος.
Τα άτομα που έχουν μολυνθεί συνήθως έχουν υψηλότερα ιικά φορτία HCV από τα αντίστοιχα των μονομολυσμένων, με αποτέλεσμα την επιτάχυνση της εξέλιξης της ίνωσης, της κίρρωσης και του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (ο πιο κοινός τύπος καρκίνου του ήπατος). Επιπλέον, τα άτομα με μόλυνση έχουν τριπλάσιο κίνδυνο ηπατοτοξικότητας που σχετίζεται με αντιρετροϊκά (ηπατική τοξικότητα) από ό, τι τα άτομα με HIV μόνο.
Αυτά τα στοιχεία καταδεικνύουν την ανάγκη για μεγαλύτερη ταυτοποίηση του HCV μεταξύ των ατόμων με HIV, καθώς και αποτελεσματικότερες θεραπείες για την εκκαθάριση είτε της λοίμωξης από HCV είτε, τουλάχιστον, της αργής εξέλιξης της νόσου.
Πότε να ξεκινήσετε τη θεραπεία
Πότε να ξεκινήσετε το HCV μπορεί να είναι ένα περίπλοκο ζήτημα. Σε γενικές γραμμές, η θεραπεία με HCV ενδείκνυται σε άτομα με αποδεδειγμένες ηπατικές ανωμαλίες που σχετίζονται με HCV. Το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ (DHHS) συνιστά επί του παρόντος να ξεκινήσει η θεραπεία με HCV σε άτομα με ταυτόχρονη μόλυνση που έχουν σημαντική ίνωση και διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για την εμφάνιση κίρρωσης.
Λόγω του σημαντικού δυναμικού παρενεργειών του φαρμάκου - παράλληλα με το γεγονός ότι η θεραπεία δεν εγγυάται πλήρως την κάθαρση του HCV - η απόφαση για θεραπεία βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στην ετοιμότητα του ασθενούς, καθώς και στην αξιολόγηση των προγνωστικών δεικτών για την επιτυχία της θεραπείας (π.χ., γονότυπος HCV, HCV ιικό φορτίο).
Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τα συνεχώς βελτιωμένα φάρμακα HCV μειώνουν γρήγορα τα εμπόδια στη θεραπεία, με τα οφέλη της θεραπείας να ξεπερνούν κατά πολύ τις πιθανές συνέπειες.
Το DHHS συνιστά περαιτέρω τη χρήση συνδυασμένης αντιρετροϊκής θεραπείας (ART) σε όλα τα άτομα που έχουν μολυνθεί ανεξάρτητα από τον αριθμό των CD4, το οποίο έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει την εξέλιξη της σχετιζόμενης με HCV νόσου. Επί πλέον:
- Για άτομα με χαμηλό αριθμό CD4 (κάτω από 200 κύτταρα / mL), η θεραπεία με HCV πρέπει να καθυστερήσει έως ότου αυξηθεί το CD4. Η επιλογή αντιρετροϊκών φαρμάκων εξαρτάται εξ ολοκλήρου από πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων-φαρμάκων, καθώς και αλληλεπικαλυπτόμενες τοξικότητες. (Το κύριο μέλημα είναι ότι ορισμένα από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία HCV μεταβολίζονται στις ίδιες οδούς με ορισμένα αντιρετροϊκά, μειώνοντας την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων και των δύο ενώ αυξάνουν τον κίνδυνο παρενεργειών.)
- Για άτομα που ήδη έχουν ART, πρέπει να εξεταστεί η αναθεώρηση της θεραπείας για να ελαχιστοποιηθούν οι πιθανές παρενέργειες, με τα οφέλη της αλλαγής και πάλι να υπερτερούν των ανησυχιών σχετικά με την πιθανή ανάπτυξη της αντοχής στα φάρμακα κατά του HIV.
- Για άτομα που δεν έχουν υποστεί αγωγή με αριθμούς CD4 πάνω από 500 κύτταρα / mL, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να επιλέξουν να καθυστερήσουν την ART μέχρι την ολοκλήρωση της θεραπείας με HCV.
Επισκόπηση των επιλογών φαρμάκων HCV
Η ραχοκοκαλιά της θεραπείας με HCV υπήρξε από καιρό ο συνδυασμός πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης άλφα (ή PEG-IFN) και ριμπαβιρίνης. Το PEG-IFN είναι ένας συνδυασμός τριών αντιικών που προκαλεί τα κύτταρα να παράγουν μια μεγάλη ποσότητα ενζύμων ικανών να σκοτώσουν τόσο τον ιό όσο και τα μολυσμένα κύτταρα ξενιστές. Η ριμπαβιρίνη, ένας άλλος αντιιικός παράγοντας, παρεμβαίνει στον μεταβολισμό του RNA που είναι απαραίτητος για την αντιγραφή του ιού.
Τα νεότερα αντιιικά άμεσης δράσης (DAAs) είναι όλο και περισσότερο ικανά να αντιμετωπίζουν μια ποικιλία γονότυπων ηπατίτιδας C χωρίς τη χρήση PEG-INF και, σε πολλές περιπτώσεις, της ριμπαβιρίνης. Με αυτόν τον τρόπο, οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη θεραπεία με HCV μειώνονται σημαντικά, όπως και η διάρκεια της θεραπείας.
Μεταξύ των επί του παρόντος εγκεκριμένων DAA που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της χρόνιας λοίμωξης από ηπατίτιδα C (με εντολή έγκρισης του FDA):
| Φάρμακο | Εγκρίθηκε για | Συνταγογραφείται με | Δοσολογία | Διάρκεια |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | γονότυποι 1, 2, 3, 4, 5 και 6 με τη δική μας χωρίς κίρρωση | ριμπαβιρίνη σε περιπτώσεις αντιρροπούμενης κίρρωσης και χωρίς ριμπαβιρίνη σε όλες τις άλλες περιπτώσεις | ένα δισκίο καθημερινά με ή χωρίς φαγητό | 12-16 εβδομάδες |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | γονότυποι 1 και 4 με ή χωρίς κίρρωση | ριμπαβιρίνη ή χωρίς ριμπαβιρίνη, ανάλογα με το γονότυπο και το ιστορικό θεραπείας | ένα δισκίο καθημερινά με ή χωρίς φαγητό | 12-16 εβδομάδες |
| Ντακλιντζά (ντακλατάβιρ) | γονότυποι 3 χωρίς κίρρωση | Sovaldi (sofosbuvir) | ένα δισκίο καθημερινά με φαγητό | 12 εβδομάδες |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ριτοναβίρη) | γονότυποι 4 χωρίς κίρρωση | ριμπαβιρίνη | δύο ταμπλέτες καθημερινά με φαγητό | 12 εβδομάδες |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, συσκευασμένο με dasabuvir) | γονότυποι 1 με ή χωρίς κίρρωση | ριμπαβιρίνη ή λαμβάνεται μόνη της, όπου ενδείκνυται | δύο δισκία ombitasvir + paritaprevir + ritonavir που λαμβάνονται μία φορά την ημέρα με τροφή, καθώς και ένα δισκίο dasabuvir που λαμβάνεται δύο φορές την ημέρα με τροφή | 12-24 εβδομάδες |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | γονότυπος 1 με ή χωρίς κίρρωση | λαμβάνεται από μόνη της | ένα δισκίο καθημερινά με ή χωρίς φαγητό | 12-24 εβδομάδες |
| Sovaldi (sofosbuvir) | γονότυποι 1, 2, 3 και 4 με κίρρωση, συμπεριλαμβανομένων αυτών με κίρρωση ή ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC) | peginterferon + ριμπαβιρίνη, μόνο ριμπαβιρίνη ή Olysio (simeprevir) με ή χωρίς ριμπαβιρίνη, όπου ενδείκνυται | ένα δισκίο καθημερινά με ή χωρίς φαγητό | 12-24 εβδομάδες |
| Olysio (simeprevir) | γονότυπος 1 με ή χωρίς κίρρωση | πεγκιντερφερόνη + ριμπαβιρίνη ή Sovaldi (sofosbuvir), όπου αναφέρεται | μία κάψουλα καθημερινά με φαγητό | 24-48 εβδομάδες |
Συχνές παρενέργειες
Μία από τις κύριες ανησυχίες για τη θεραπεία της μόλυνσης HIV / HCV είναι οι πιθανές παρενέργειες από αυτές που μπορεί να εμφανιστούν ως αποτέλεσμα της θεραπείας. Ενώ η εισαγωγή φαρμάκων νεότερης γενιάς έχει μεταμορφώσει τη θεραπεία της λοίμωξης από HCV, δεν υπάρχει υπονόμευση των προκλήσεων που αντιμετωπίζουν ορισμένοι ασθενείς.
Για άτομα που ξεκινούν θεραπεία για πρώτη φορά, οι συχνότερα ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με HCV (εμφανίζονται σε τουλάχιστον 5% των περιπτώσεων) είναι:
- Epclusa: κόπωση, πονοκέφαλος
- Zepatier: κόπωση, κεφαλαλγία, ναυτία
- Daklinza: κόπωση, κεφαλαλγία, ναυτία, διάρροια
- Technivie: σωματική αδυναμία, κόπωση, ναυτία, αϋπνία
- Viekira Pak: κόπωση, ναυτία, φαγούρα στο δέρμα, δερματική αντίδραση, αϋπνία, αδυναμία, κόπωση
- Harvoni: κόπωση, πονοκέφαλος
- Sovaldi + PEG / INF + ριμπαβιρίνη: κόπωση, αϋπνία, ναυτία, κεφαλαλγία, αναιμία
- Sovaldi + ριμπαβιρίνη: κόπωση, κεφαλαλγία
- Olysio + PEG / INF + ριμπαβιρίνη: εξάνθημα, φαγούρα στο δέρμα, ναυτία, μυϊκός πόνος, δύσπνοια
Ενώ πολλές από τις ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παροδικές, υποχωρώντας εντός μίας ή δύο εβδομάδων από την έναρξη, ορισμένα συμπτώματα μπορεί να είναι παρατεταμένα και έντονα (ιδιαίτερα σε θεραπείες που βασίζονται σε PEG / INF). Μιλήστε αμέσως με το γιατρό σας εάν τα συμπτώματα αφορούν και / ή επιμένουν.
Πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία HCV
Η κατανόηση και η πρόβλεψη πιθανών παρενεργειών είναι το κλειδί για την εξατομίκευση της θεραπείας και την επίτευξη βέλτιστων θεραπευτικών στόχων. Η επιβάρυνση των χαπιών, τα δοσολογικά σχήματα και οι διατροφικές αλλαγές (δηλαδή, η αύξηση της πρόσληψης λίπους για όσους ακολουθούν δίαιτες με χαμηλά λιπαρά) είναι μόνο μερικά από τα ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν για να διασφαλιστεί καλύτερα η ετοιμότητα των ασθενών.
Και ενώ η επιλογή ναρκωτικών μπορεί να θεωρηθεί κλειδί για την επιτυχία της θεραπείας, το ίδιο ισχύει και για τη συμμόρφωση με τα ναρκωτικά. Δεν σχετίζεται μόνο με καλύτερα αποτελέσματα, αλλά σε πολλές περιπτώσεις μειώνει την επίπτωση και τη σοβαρότητα των παρενεργειών. Η βέλτιστη προσκόλληση είναι στην πραγματικότητα ένας παράγοντας για την πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας, όπως και οι ανεπιθύμητες ενέργειες.
Μεταμοσχεύσεις ήπατος
Η κίρρωση λόγω χρόνιας λοίμωξης από HCV είναι ένας κύριος δείκτης για μεταμοσχεύσεις ήπατος στις Η.Π.Α., την Ευρώπη και την Ιαπωνία, αν και ο ιός είναι γνωστό ότι επανεμφανίζεται σε περίπου 70 τοις εκατό των αποδεκτών μεταμοσχεύσεων μέσα σε τρία χρόνια. Επιπλέον, η μόλυνση του ίδιου του μοσχεύματος μπορεί να οδηγήσει σε ποσοστό 10-30 τοις εκατό των ασθενών που αναπτύσσουν κίρρωση εντός περιόδου πέντε ετών.
Σε άτομα που χρειάζονται μεταμόσχευση ήπατος, η έναρξη της τριπλής θεραπείας HCV μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο απώλειας μοσχεύματος κατά περίπου 30%.
Παρά τους συναφείς κινδύνους, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών είναι συγκρίσιμο με όλες τις άλλες ενδείξεις για μεταμοσχεύσεις ήπατος - με ποσοστά επιβίωσης μετεγχειρητικά μεταξύ 68% και 84% εντός των πρώτων πέντε ετών.
Τα φάρμακα HCV νεότερης γενιάς πιθανόν να προωθήσουν αυτά τα αποτελέσματα, μειώνοντας παράλληλα το υψηλό επίπεδο παρενεργειών του φαρμάκου που σχετίζονται με τη θεραπεία.