Περιεχόμενο
- Γιατί η λήψη φροντίδας εκτός δικτύου είναι οικονομικά επικίνδυνη
- Θέματα ποιότητας φροντίδας με φροντίδα εκτός δικτύου
- Πώς να διαχειριστείτε τους αυξημένους κινδύνους που σχετίζονται με τη φροντίδα εκτός δικτύου
Πριν βγείτε εκτός δικτύου, λάβετε μια σαφή κατανόηση των κινδύνων που ενέχονται και τι μπορείτε να κάνετε για να τους διαχειριστείτε.
Γιατί η λήψη φροντίδας εκτός δικτύου είναι οικονομικά επικίνδυνη
Χάνετε την έκπτωση του προγράμματος υγείας.
Όταν η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας δεχτεί γιατρό, κλινική, νοσοκομείο ή άλλο τύπο παρόχου στο δίκτυο παρόχων, διαπραγματεύεται μειωμένες τιμές για τις υπηρεσίες αυτού του παρόχου. Όταν βγείτε εκτός δικτύου, δεν προστατεύεστε από την έκπτωση του προγράμματος υγείας σας. Η μόνη έκπτωση με διαπραγμάτευση που θα λάβετε είναι η έκπτωση που διαπραγματεύεστε για τον εαυτό σας. Δεδομένου ότι δεν έχετε διαπραγματευτές υψηλού επιπέδου για το προσωπικό που διασφαλίζει ότι έχετε μια καλή συμφωνία, έχετε αυξημένο κίνδυνο να χρεωθείτε πάρα πολύ για τη φροντίδα σας.
Το μερίδιό σας στο κόστος είναι υψηλότερο
Το μερίδιο του κόστους σας είναι η έκπτωση, η copay ή η ασφάλιση νομισμάτων που πρέπει να πληρώσετε για οποιαδήποτε δεδομένη υπηρεσία. Όταν βγείτε εκτός δικτύου, το μερίδιό σας στο κόστος είναι υψηλότερο. Πόσο υψηλότερο είναι εξαρτάται από τον τύπο ασφάλισης υγείας που έχετε.
Εάν το πρόγραμμα υγείας σας είναι HMO ή EPO, ενδέχεται να μην καλύπτει καθόλου τη φροντίδα εκτός δικτύου. Αυτό σημαίνει ότι θα είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή του 100% του κόστους της φροντίδας σας εκτός δικτύου. [Και λάβετε υπόψη ότι αυτό σημαίνει το 100% του τι χρεώνει ο πάροχος. Όταν μένετε στο δίκτυο και πρέπει να πληρώσετε το 100% του κόστους - προτού εκπληρώσετε την έκπτωση σας, για παράδειγμα - πληρώνετε το 100% της τιμής διαπραγμάτευσης δικτύου, το οποίο είναι μικρότερο από το ποσό που χρεώνει ο πάροχος. Ωστόσο, δεν υπάρχει ποσοστό διαπραγμάτευσης δικτύου με πάροχο που δεν βρίσκεται στο δίκτυο του προγράμματος υγείας σας.]
Εάν το πρόγραμμα υγείας σας είναι σχέδιο ΔΤΦ ή POS, ενδέχεται να πληρώσει μέρος του κόστους της φροντίδας εκτός δικτύου. Ωστόσο, δεν θα πληρώσει τόσο μεγάλο ποσοστό του λογαριασμού όσο θα είχε πληρώσει αν μείνατε στο δίκτυο. Για παράδειγμα, μπορεί να έχετε 20% ασφάλιση για φροντίδα εντός δικτύου και 50% νομίσματα για φροντίδα εκτός δικτύου.
Ακόμη και η έκπτωση σας μπορεί να επηρεαστεί. Εάν το πρόγραμμα υγείας σας συμβάλλει στο κόστος της περίθαλψης εκτός δικτύου, μπορεί να ανακαλύψετε ότι έχετε ένα εκπεστέο για φροντίδα εντός δικτύου και ένα άλλο, υψηλότερο, εκπεστέο για φροντίδα εκτός δικτύου.
Μπορείτε να χρεωθείτε με υπόλοιπο
Όταν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο εντός δικτύου για καλυπτόμενες υπηρεσίες προγράμματος υγείας, αυτός ο πάροχος έχει συμφωνήσει να μην σας χρεώσει για οτιδήποτε άλλο εκτός από την έκπτωση, το copay και τη συνασφάλιση που έχει διαπραγματευτεί το πρόγραμμα υγείας σας. Ανάλογα με το αν έχετε εκπληρώσει τις υποχρεώσεις επιμερισμού του κόστους σας, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί ή όχι να πληρώσει επιπλέον ποσά πέρα από αυτό που οφείλετε, αλλά ο πάροχος έχει συμφωνήσει εκ των προτέρων να αποδεχτεί την τιμή διαπραγμάτευσης του σχεδίου υγείας ως πληρωμή εξ ολοκλήρου.
Όταν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου, όχι μόνο αυτός ο πάροχος μπορεί να σας χρεώσει ό, τι θέλει, μπορεί επίσης να σας χρεώσει για ό, τι έχει απομείνει αφού η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας πληρώσει το μέρος της (υποθέτοντας ότι ο ασφαλιστής σας πληρώνει οτιδήποτε σε ένα λογαριασμός εκτός δικτύου). Ονομάζεται χρέωση υπολοίπου, αυτό μπορεί ενδεχομένως να σας κοστίσει χιλιάδες δολάρια.
Ετσι δουλευει. Αποφασίζετε να χρησιμοποιήσετε έναν πάροχο εκτός δικτύου για τον καθετηριασμό της καρδιάς σας. Ο ΔΤΦ σας διαθέτει 50% ασφάλεια για τη φροντίδα εκτός δικτύου, επομένως υποθέτετε ότι το πρόγραμμα υγείας σας θα πληρώσει το ήμισυ του κόστους της φροντίδας σας εκτός δικτύου και θα πληρώσετε το άλλο μισό. Ο καθετηριασμός της καρδιάς έρχεται με λογαριασμό 15.000 $, οπότε νομίζετε ότι θα χρωστάτε 7.500 $, σωστά; Λανθασμένος!
Ο ΔΤΦ σας θα εξετάσει αυτό το λογαριασμό 15.000 $ και θα πει κάτι ως αποτέλεσμα "Αυτό είναι πάρα πολύ. Μια πιο λογική χρέωση για αυτήν τη φροντίδα είναι 6.000 $, επομένως επιτρέπουμε μόνο μια χρέωση 6.000 $. Θα πληρώσουμε τα μισά από τα λογικά 6.000 $. " Ο ΔΤΦ πληρώνει 3.000 $.
Ο πάροχος εκτός δικτύου δεν ενδιαφέρεται για το τι θεωρεί το πρόγραμμα υγείας σας ως λογική χρέωση. Πιστεύει την πληρωμή των $ 3.000 του ΔΤΦ σας προς το λογαριασμό των 15.000 $ και σας στέλνει έναν λογαριασμό για το υπόλοιπο (για αυτό ονομάζεται χρέωση υπολοίπου). Τώρα χρωστάτε 12.000 $ αντί για 7.500 $ που νομίζατε ότι θα χρωστάτε.
Το ACA απαιτεί από τους ασφαλιστές να μετρούν την επείγουσα περίθαλψη ως εντός δικτύου, ανεξάρτητα από το εάν λαμβάνεται σε εγκατάσταση εντός δικτύου ή όχι. Αλλά δεν υπάρχει τίποτα που να εμποδίζει τον γιατρό εκτός του δικτύου ή την αίθουσα έκτακτης ανάγκης να χρεώνει τον ασθενή σε αυτήν την περίπτωση, εκτός εάν ένα κράτος έχει εφαρμόσει τις δικές του προφυλάξεις χρέωσης υπολοίπου.
Και υπάρχουν επίσης ανησυχίες σχετικά με την τιμολόγηση ισορροπίας "έκπληξης", η οποία συμβαίνει όταν ένας ασθενής αναζητά φροντίδα σε ιατρική εγκατάσταση εντός δικτύου, αλλά στη συνέχεια λαμβάνει θεραπεία από βοηθητικό πάροχο (για παράδειγμα ακτινολόγος ή αναισθησιολόγος) που δεν έχει συμβληθεί την ασφαλιστική εταιρεία του ασθενούς. Εάν προγραμματίζετε μια επερχόμενη θεραπεία, είναι σημαντικό να μιλήσετε εκ των προτέρων με την ιατρική μονάδα για να βεβαιωθείτε ότι όλοι στην ομάδα θεραπείας σας θα είναι στο ασφαλιστικό σας δίκτυο. Εάν αυτό δεν ισχύει, ή εάν το νοσοκομείο δεν μπορεί να το εγγυηθεί αυτό, θα θελήσετε να συζητήσετε το ζήτημα με την ασφαλιστική σας εταιρεία για να δείτε εάν μπορεί να επιτευχθεί λύση.
Τα κράτη αναλαμβάνουν όλο και περισσότερες ενέργειες για να προστατεύουν τους καταναλωτές από τους λογαριασμούς του ισοζυγίου έκπληξης, αλλά τα κράτη δεν μπορούν να ρυθμίσουν αυτο-ασφαλισμένα προγράμματα υγείας, τα οποία παρέχουν ασφάλιση για την πλειονότητα των καλυμμένων εργαζομένων σε πολύ μεγάλες επιχειρήσεις. Υπάρχουν σε εξέλιξη συζητήσεις σε ομοσπονδιακό επίπεδο για να αντιμετωπιστεί η χρέωση υπολοίπου, και μια ομοσπονδιακή λύση θα μπορούσε να σχεδιαστεί για να ισχύει και για αυτοασφάλιστα προγράμματα, καθώς αυτές ρυθμίζονται σε ομοσπονδιακό επίπεδο στο πλαίσιο του ERISA.
Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση απαιτεί τα σχέδια υγείας να υπολογίζουν τις υπηρεσίες εκτός δικτύου που παρέχονται σε εγκαταστάσεις εντός του δικτύου προς το μέγιστο εκτός δικτύου τσέπης του ασθενούς. Αλλά αυτό δεν εμποδίζει τον λογαριασμό ισορροπίας έκπληξης και ο ασθενής εξακολουθεί να πρέπει να το πληρώσει, εκτός εάν το κράτος τους έχει διαφορετική λύση.
Οι ομοσπονδιακοί νομοθέτες σκέφτηκαν τη νομοθεσία για το τιμολόγιο έκπληξης το 2019 και το 2020, αλλά δεν έχει ακόμη επιλυθεί. Ενώ υπάρχει ευρεία συμφωνία μεταξύ των νομοθέτων ότι οι ασθενείς δεν πρέπει να κολλάνε στη μέση των καταστάσεων χρέωσης του ισοζυγίου έκπληξης, υπάρχει σημαντική διαφωνία ως προς τη λύση.
Το καπάκι στο μέγιστο εκτός τσέπης σας θα είναι υψηλότερο - ή ανύπαρκτο
Το ανώτατο όριο του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας σας έχει σχεδιαστεί για να σας προστατεύει από απεριόριστο ιατρικό κόστος. Τοποθετεί ένα ανώτατο όριο, ή το μέγιστο, στο συνολικό ποσό που θα πρέπει να πληρώνετε κάθε χρόνο σε εκπτώσεις, copays και νομίσματα. Για παράδειγμα, εάν το μέγιστο ποσό του πακέτου υγείας σας είναι 6.500 $, αφού έχετε πληρώσει συνολικά 6.500 $ σε εκπτώσεις, copays και νομίσματα εκείνο το έτος, μπορείτε να σταματήσετε να πληρώνετε αυτές τις χρεώσεις καταμερισμού του κόστους. Το πρόγραμμα υγείας σας παίρνει το 100% της καρτέλας για τα καλυμμένα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης για το υπόλοιπο του έτους.
Ωστόσο, πολλά προγράμματα υγείας δεν πιστεύουν ότι φροντίζετε να βγείτε εκτός δικτύου προς το μέγιστο όριο. Δεδομένου ότι το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης μπορεί να είναι το μόνο πράγμα που υπάρχει ανάμεσα σε εσάς και την απόλυτη οικονομική καταστροφή εάν αναπτύξετε μια δαπανηρή κατάσταση υγείας, επιλέγοντας να φροντίσετε έξω από την προστασία αυτού του μέγιστου εκτός τσέπης θα αυξήσετε τον οικονομικό σας κίνδυνο.
Ορισμένα προγράμματα υγείας έχουν ένα δεύτερο (υψηλότερο) μέγιστο ποσό εκτός τσέπης που ισχύει για φροντίδα εκτός δικτύου, αλλά άλλα προγράμματα δεν καλύπτουν καθόλου το κόστος εκτός δικτύου, πράγμα που σημαίνει ότι οι χρεώσεις σας θα μπορούσαν να είναι απεριόριστες εάν βγείτε έξω από το δίκτυο του σχεδίου σας.
Θέματα ποιότητας φροντίδας με φροντίδα εκτός δικτύου
Πολλοί άνθρωποι που αναζητούν φροντίδα εκτός δικτύου το κάνουν επειδή πιστεύουν ότι μπορούν να λάβουν υψηλότερη ποιότητα φροντίδας από ό, τι θα παρέχουν οι πάροχοι εντός δικτύου του προγράμματος υγείας τους. Παρόλο που αυτό μπορεί να είναι αλήθεια ή όχι, πρέπει να γνωρίζετε ότι ενδέχεται να χάσετε κάποια προστασία ποιότητας όταν βγαίνετε εκτός δικτύου και θα πρέπει να επωμιστείτε περισσότερο το βάρος συντονισμού της φροντίδας.
Θα χάσετε τον έλεγχο υγείας των παρόχων
Πριν επιτρέψετε σε έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης να συμμετάσχει στο δίκτυο παρόχων, το πρόγραμμα υγείας σας τον παρακολουθεί. Αυτό μπορεί να είναι τόσο απλό όσο ο έλεγχος ότι οι άδειες του παρόχου είναι σε καλή κατάσταση ή ότι οι εγκαταστάσεις είναι διαπιστευμένες από αναγνωρισμένους οργανισμούς διαπίστευσης υγειονομικής περίθαλψης όπως η JCAHCO. Ωστόσο, η διαδικασία πιστοποίησης μπορεί να είναι πολύ πιο περίπλοκη και λεπτομερής από αυτήν, παρέχοντας μια υπηρεσία που θα ήταν δύσκολο για εσάς να αντιγράψετε τον εαυτό σας. Επιπλέον, πολλά προγράμματα υγείας έχουν συνεχή προγράμματα παρακολούθησης της ποιότητας της περίθαλψης που παρέχεται στα μέλη τους από τους παρόχους τους στο δίκτυο. Οι πάροχοι που δεν μετρούν τα πρότυπα ποιότητας κινδυνεύουν να πέσουν από το δίκτυο.
Όταν βγείτε εκτός δικτύου, χάνετε το δίχτυ ασφαλείας των προγραμμάτων παρακολούθησης και παρακολούθησης ποιότητας του σχεδίου υγείας σας.
Μπορεί να έχετε προβλήματα με το συντονισμό της φροντίδας σας
Ειδικά σε προγράμματα υγείας που δεν θα πληρώνουν τίποτα για φροντίδα εκτός δικτύου, δεν υπάρχουν καλά συστήματα για τον ομαλό συντονισμό της φροντίδας που παρέχεται από έναν πάροχο εκτός δικτύου με τη φροντίδα που παρέχεται από τους παρόχους εντός δικτύου.
Τελικά, το βάρος είναι πάνω σου για να βεβαιωθείτε ότι οι γιατροί σας στο δίκτυο γνωρίζουν τι κάνει ο γιατρός σας εκτός δικτύου και το αντίστροφο. Θα είστε τόσο ο ασθενής όσο και ο αγωγός πληροφοριών μεταξύ των τακτικών παρόχων εντός δικτύου και του παρόχου εκτός δικτύου.
Πριν αποδεχτείτε ευγενικά ότι το δολάριο σταματά μαζί σας ... συνειδητοποιήστε ότι το δολάριο δεν θα σταματήσει ποτέ. Δεν θα χρειαστεί να μπείτε μόνο μία φορά για να καλύψετε αυτό το κενό επικοινωνίας. Θα πρέπει να το κάνετε κάθε φορά που έχετε ραντεβού, να κάνετε τεστ, να αλλάξετε την υγεία σας ή να αλλάξετε το πρόγραμμα θεραπείας σας.
Δεν γεφυρώνετε απλώς το χάσμα επικοινωνίας μεταξύ των γιατρών σας. θα το κάνετε μεταξύ του παρόχου εκτός δικτύου και του προγράμματος υγείας σας. Για παράδειγμα, εάν ο καρδιολόγος εκτός δικτύου επιθυμεί να παραγγείλει ένα τεστ ή θεραπεία που απαιτεί προέγκριση από την ασφαλιστική σας εταιρεία, θα είστε υπεύθυνοι για να βεβαιωθείτε ότι θα λάβετε αυτήν την προέγκριση (υποθέτοντας ότι το πρόγραμμά σας παρέχει κάποια κάλυψη για φροντίδα εκτός δικτύου). Εάν δεν λάβετε την προέγκριση, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να αρνηθεί την πληρωμή.
Θα χάσετε την υπεράσπιση του σχεδίου υγείας σας με τους παρόχους
Εάν έχετε ποτέ πρόβλημα ή διαφωνία με έναν πάροχο εντός δικτύου, η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας μπορεί να είναι ισχυρός συνήγορος εκ μέρους σας. Δεδομένου ότι το πρόγραμμα υγείας σας αντιπροσωπεύει χιλιάδες πελάτες για αυτόν τον πάροχο, τον πάροχο θα παρατηρήσει εάν το σχέδιο υγείας ρίχνει το ισχυρό του βάρος πίσω από το επιχείρημά σας. Εάν το πρόγραμμα υγείας δεν πιστεύει ότι ο πάροχος συμπεριφέρεται σωστά, θα μπορούσε ακόμη και να τον απομακρύνει από το δίκτυό του. Αν και τα πράγματα σπάνια εξελίσσονται μέχρι τώρα, είναι ωραίο να γνωρίζετε ότι έχετε κάποιον με επιρροή στο πλευρό σας.
Από την άλλη πλευρά, ένας πάροχος εκτός δικτύου δεν θα μπορούσε να ενδιαφέρεται λιγότερο για το τι πιστεύει η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας. Επιπλέον, ανεξάρτητα από το πόσο τρομερό το συμβάν που προκάλεσε τη διαφωνία σας, η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας δεν θα χάνει το χρόνο της να σας προτείνει έναν πάροχο εκτός δικτύου που δεν μπορεί να επηρεάσει.
Πώς να διαχειριστείτε τους αυξημένους κινδύνους που σχετίζονται με τη φροντίδα εκτός δικτύου
Επειδή θα διαδραματίσετε σημαντικό ρόλο στο να διασφαλίσετε ότι θα λάβετε ποιοτική φροντίδα από τον πάροχο εκτός δικτύου, μάθετε. Αυτοί οι σύνδεσμοι μπορεί να σας βοηθήσουν:
Πώς να ερευνήσετε τα διαπιστευτήρια ενός γιατρού.
Πώς να βρείτε ένα αρχείο ιατρικής κακής πρακτικής γιατρού.
Πώς να επιλέξετε το καλύτερο νοσοκομείο.
Βεβαιωθείτε ότι οι πάροχοι εκτός δικτύου διαθέτουν τις εγγραφές από τους παρόχους εντός δικτύου και ότι οι πάροχοι εντός δικτύου έχουν τις εγγραφές από τους παρόχους εκτός δικτύου. Δείτε περισσότερα σχετικά με το πώς να ζητήσετε τα ιατρικά σας αρχεία.
Ο συντονισμός της φροντίδας σας δίνει ιδιαίτερη προσοχή στη λεπτομέρεια. Πρέπει να γίνετε ο καλύτερος ειδικός στον κόσμο στη δική σας υγειονομική περίθαλψη. Είστε ο αρχηγός της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης και πρέπει να είστε ενημερωμένοι για το τι κάνει κάθε μέλος της ομάδας σας και γιατί.
Εκτός από την παροχή ιατρικών αρχείων, πρέπει να σημειώσετε τις δικές σας σημειώσεις όταν φροντίζετε. Χρησιμοποιώντας τις δικές σας σημειώσεις, μπορείτε να δώσετε μια γρήγορη λεκτική ενημέρωση στους παρόχους σας σχετικά με τις αλλαγές στα σχέδια άλλου παρόχου για τη φροντίδα σας. Θα πρέπει να μπορείτε να εξηγήσετε Γιατί ένας πάροχος έκανε τις αλλαγές στο πρόγραμμα φροντίδας που έκανε, όχι μόνο ποιες ήταν οι αλλαγές.
Δεδομένου ότι θα πληρώνετε για ένα μεγαλύτερο μέρος της φροντίδας σας όταν λάβετε αυτήν τη φροντίδα εκτός δικτύου, πρέπει να γνωρίζετε ποιο θα είναι το κόστος πριν παίρνεις τη φροντίδα. Προγραμματίστε τη διαπραγμάτευση μειωμένης τιμής με τον πάροχο εκτός δικτύου. δεν θέλετε να πληρώσετε το "βασικό επιτόκιο". Εάν το πρόγραμμα υγείας σας συμβάλλει στην πληρωμή περίθαλψης εκτός δικτύου, ρωτήστε το ποιο λογικό και συνηθισμένο ποσοστό είναι για τη φροντίδα που θα χρειαστείτε. Αυτοί οι πόροι θα βοηθήσουν:
Αποκτήστε μια εξαίρεση δικτύου για να πληρώσετε τιμές εντός δικτύου για φροντίδα εκτός δικτύου.
Μάθετε πόσο κοστίζει η ιατρική σας περίθαλψη.
Χρέωση υπολοίπου-Πώς να το χειριστείτε.