Περιεχόμενο
- Πότε το πρόγραμμα υγείας σας θα πληρώσει τιμές εντός δικτύου για φροντίδα εκτός δικτύου
- Πώς να αποκτήσετε το πρόγραμμα υγείας σας για να καλύψετε τη φροντίδα εκτός δικτύου με τιμές εντός δικτύου
Ωστόσο, υπό ορισμένες συνθήκες, το πρόγραμμα υγείας σας θα πληρώσει για φροντίδα εκτός δικτύου με τον ίδιο ρυθμό που πληρώνει για τη φροντίδα εντός δικτύου, εξοικονομώντας σας πολλά χρήματα. Απλά πρέπει να ξέρετε πότε και πώς να ρωτήσετε.
Πότε το πρόγραμμα υγείας σας θα πληρώσει τιμές εντός δικτύου για φροντίδα εκτός δικτύου
Η ασφάλιση υγείας ρυθμίζεται από τους κρατικούς νόμους. Κάθε πολιτεία διαφέρει από τους γείτονές της, οπότε ακολουθούν γενικές οδηγίες που ισχύουν για το μεγαλύτερο μέρος της χώρας. Ωστόσο, εάν οι νόμοι της πολιτείας σας διαφέρουν, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να ακολουθεί ελαφρώς διαφορετικούς κανόνες.
Τα προγράμματα υγείας μπορεί να εξετάσουν το ενδεχόμενο να πληρώσουν για τη φροντίδα που βγαίνετε εκτός δικτύου σαν να το έχετε λάβει από έναν πάροχο εντός δικτύου στις ακόλουθες περιπτώσεις:
Καταστάσεις έκτακτης ανάγκης
Ήταν κατάσταση έκτακτης ανάγκης και πήγατε στο πλησιέστερο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης ικανό να θεραπεύσει την κατάστασή σας. Σύμφωνα με τον Νόμο Προσιτής Φροντίδας, ο οποίος ισχύει σε εθνικό επίπεδο, οι ασφαλιστές υποχρεούνται να καλύπτουν έκτακτη περίθαλψη εκτός δικτύου σαν να ήταν φροντίδα εντός δικτύου, πράγμα που σημαίνει ότι η έκπτωση και η ασφάλιση δεν μπορούν να είναι υψηλότερα από τα κανονικά ποσά εντός δικτύου. Είναι σημαντικό, ωστόσο, να καταλάβετε ότι η αίθουσα έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου δεν έχει συμβόλαιο με τον ασφαλιστή σας και δεν υποχρεούται να αποδεχθεί την πληρωμή τους ως πληρωμή εξ ολοκλήρου. Εάν ο ασφαλιστής πληρώνει λιγότερο από τους λογαριασμούς αιθουσών έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου, η αίθουσα έκτακτης ανάγκης μπορεί να σας στείλει ένα λογαριασμό υπολοίπου για τη διαφορά, πέρα από τα εκπεστέα ποσά και τα ποσά συναλλάγματος που πληρώνετε. Το σχέδιο υγείας σας είναι πιθανό να αποκλείσει μια «κατάσταση έκτακτης ανάγκης» όπως ένα αυτί, έναν γοητευτικό βήχα ή ένα μόνο επεισόδιο εμετού. Αλλά το σχέδιό σας θα πρέπει να καλύπτει έκτακτη περίθαλψη εκτός δικτύου για πράγματα όπως ύποπτες καρδιακές προσβολές, εγκεφαλικά επεισόδια ή απειλητικούς για τη ζωή και απειλητικούς για τα άκρα τραυματισμούς.
Δεν υπάρχουν πάροχοι εντός δικτύου
Δεν υπάρχουν πάροχοι εντός δικτύου όπου βρίσκεστε. Αυτό μπορεί να σημαίνει ότι είστε εκτός πόλης όταν αρρωσταίνετε και ανακαλύψετε ότι το δίκτυο του προγράμματος υγείας σας δεν καλύπτει την πόλη που επισκέπτεστε. Θα μπορούσε επίσης να σημαίνει ότι βρίσκεστε στην κανονική περιοχή του προγράμματος υγείας σας, αλλά το δίκτυο του προγράμματος υγείας σας δεν περιλαμβάνει τον τύπο του ειδικού που χρειάζεστε ή ο μόνος ειδικός στο δίκτυο βρίσκεται 200 μίλια μακριά. Και στις δύο περιπτώσεις, το πρόγραμμα υγείας σας θα είναι πιο πιθανό να καλύψει τη φροντίδα εκτός δικτύου με ρυθμό εντός δικτύου, εάν επικοινωνήσετε με το πρόγραμμα υγείας προτού λάβετε τη φροντίδα και εξηγήσετε την κατάσταση (σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, αυτό θα πρέπει πάντα είναι η προσέγγισή σας).
Ο πάροχός σας αλλάζει την κατάσταση στη μέση της σύνθετης θεραπείας
Βρίσκεστε στη μέση ενός πολύπλοκου κύκλου θεραπείας (σκεφτείτε χημειοθεραπεία ή μεταμόσχευση οργάνων) όταν ο πάροχός σας ξαφνικά μεταβαίνει από το δίκτυο στο δίκτυο. Αυτό μπορεί να συμβεί επειδή ο πάροχός σας εγκαταλείφθηκε ή επέλεξε να αποχωρήσει από το δίκτυο. Μπορεί επίσης να συμβεί επειδή η κάλυψη της ασφάλισης υγείας σας άλλαξε. Για παράδειγμα, ίσως έχετε κάλυψη βάσει θέσεων εργασίας και ο εργοδότης σας δεν προσέφερε πλέον το πρόγραμμα που είχατε για χρόνια, οπότε αναγκάσατε να μεταβείτε σε ένα νέο πρόγραμμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το τρέχον πρόγραμμα υγείας σας θα σας επιτρέψει να ολοκληρώσετε τον κύκλο θεραπείας σας με τον πάροχο εκτός δικτύου, ενώ καλύπτετε αυτήν τη φροντίδα με το ποσοστό εντός δικτύου. Αυτό συνήθως αναφέρεται ως «μετάβαση της φροντίδας» ή «συνέχεια της φροντίδας». Θα πρέπει να το συζητήσετε με τον ασφαλιστή σας αμέσως μετά την εγγραφή σας στο πρόγραμμα και εάν η μεταβατική περίοδος εγκριθεί, θα είναι για μια προσωρινή περίοδο - μια μετάβαση του επιδόματος φροντίδας δεν θα σας δώσει αόριστη κάλυψη εντός δικτύου για έναν πάροχο εκτός δικτύου. Ακολουθούν παραδείγματα για το πώς λειτουργεί αυτό με την Cigna και την UnitedHealthcare.
Φυσική καταστροφή
Μια φυσική καταστροφή καθιστά σχεδόν αδύνατο για εσάς να λάβετε φροντίδα στο δίκτυο. Εάν η περιοχή σας πέρασε από πλημμύρα, τυφώνα, σεισμό ή πυρκαγιά που επηρέασε σοβαρά τις εγκαταστάσεις εντός του δικτύου στην περιοχή σας, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να είναι πρόθυμο να καλύψει τη φροντίδα εκτός δικτύου σε τιμές εντός δικτύου, επειδή - Οι εγκαταστάσεις δικτύου δεν μπορούν να σας φροντίσουν.
Πώς να αποκτήσετε το πρόγραμμα υγείας σας για να καλύψετε τη φροντίδα εκτός δικτύου με τιμές εντός δικτύου
Πρώτον, πρέπει να ζητήσετε από το σχέδιο υγείας σας να το κάνει αυτό. το σχέδιο υγείας δεν θα είναι μόνο εθελοντής. Με την πιθανή εξαίρεση της περίθαλψης έκτακτης ανάγκης, τα περισσότερα προγράμματα υγείας δεν θα είναι πραγματικά ενθουσιασμένοι για την κάλυψη της περίθαλψης εκτός δικτύου σε τιμές εντός δικτύου. Αυτό σημαίνει ότι το πρόγραμμα υγείας θα πληρώσει περισσότερα για τη φροντίδα σας ή θα πρέπει να ξοδέψει χρόνο και ενέργεια ενός υπαλλήλου για να διαπραγματευτεί μειωμένες τιμές για τη θεραπεία σας με έναν πάροχο εκτός δικτύου. Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι το πρόγραμμα υγείας δεν θα πληρώνει τιμές στο δίκτυο. Θα πρέπει απλώς να κάνετε ένα πειστικό επιχείρημα σχετικά με το γιατί χρειάζεστε φροντίδα εκτός δικτύου και γιατί η χρήση ενός παρόχου δικτύου δεν θα λειτουργήσει.
Θα έχετε περισσότερες πιθανότητες επιτυχίας εάν προγραμματίζετε εκ των προτέρων. Εάν πρόκειται για μη επείγουσα περίθαλψη, απευθυνθείτε στο πρόγραμμα υγείας σας με αυτό το αίτημα πολύ πριν προγραμματίσετε να λάβετε φροντίδα εκτός δικτύου. Αυτή η διαδικασία μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες. Κάνετε την εργασία σας για να ενισχύσετε το επιχείρημά σας με γεγονότα, όχι μόνο απόψεις. Ζητήστε τη βοήθεια του γιατρού πρωτοβάθμιας περίθαλψης στο δίκτυο για να γράψετε μια επιστολή στο πρόγραμμα υγείας σας ή να μιλήσετε με τον ιατρικό διευθυντή του σχεδίου υγείας σας σχετικά με το γιατί πρέπει να ικανοποιηθεί το αίτημά σας. Τα χρήματα μιλούν, οπότε αν μπορείτε να δείξετε πώς η χρήση ενός παρόχου εκτός δικτύου μπορεί να εξοικονομήσει μακροπρόθεσμα χρήματα στην εταιρεία ασφάλισης υγείας σας, αυτό θα βοηθήσει τον σκοπό σας.
Όταν αλληλεπιδράτε με το πρόγραμμα υγείας σας, διατηρήστε μια επαγγελματική, ευγενική συμπεριφορά. Να είστε κατηγορηματικοί, αλλά όχι αγενείς. Εάν πραγματοποιείτε τηλεφωνική συνομιλία, λάβετε το όνομα και τον τίτλο του ατόμου με το οποίο μιλάτε. Γράψτε τα πάντα. Μετά από τηλεφωνικές συνομιλίες, σκεφτείτε να γράψετε μια επιστολή ή ένα email που συνοψίζει την τηλεφωνική συνομιλία και να την στείλετε στο άτομο με το οποίο μιλήσατε ή στον επόπτη του, ως υπενθύμιση των λεπτομερειών της συνομιλίας. Λάβετε γραπτές συμφωνίες.
Κατά τη διαπραγμάτευση για κάλυψη εκτός δικτύου με τιμές εντός δικτύου, υπάρχουν τουλάχιστον δύο πράγματα για διαπραγμάτευση: κατανομή κόστους και η λογική και συνήθης χρέωση.
- Διαπραγματεύσεις κατανομής κόστους: Όταν λαμβάνετε φροντίδα εκτός δικτύου μέσω προγράμματος PPO ή POS, ενδέχεται να έχετε υψηλότερο ποσό έκπτωσης για φροντίδα εκτός δικτύου από ό, τι για φροντίδα εντός δικτύου. Τα χρήματα που έχετε πληρώσει στο παρελθόν για έκπτωση στο δίκτυο ενδέχεται να μην υπολογίζονται στα εκπεστέα εκτός δικτύου, επομένως θα μπορούσατε να ξεκινήσετε από το μηδέν. Επιπλέον, η ασφάλιση για φροντίδα εκτός δικτύου είναι συνήθως σημαντικά υψηλότερη από ό, τι για τη φροντίδα εντός δικτύου. Διαπραγματευτείτε για τη φροντίδα που πρέπει να πληρώσετε για τη χρήση του εκπεστέου επιτοκίου εντός του δικτύου και του ποσοστού νομίσματος εντός δικτύου, ακριβώς σαν να χρησιμοποιούσατε έναν πάροχο εντός δικτύου.
- Λογική και συνήθης χρέωση χρέωσης / υπολοίπου: Όταν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου, κινδυνεύετε να χρεωθείτε με υπόλοιπο, κάτι που μπορεί να οδηγήσει στην πληρωμή ενός πολύ μεγαλύτερου ποσοστού του λογαριασμού από ό, τι είχατε προβλέψει. Οι ασφαλιστές υγείας θα εξετάσουν ένα λογαριασμό εκτός δικτύου για, για παράδειγμα, 15.000 $ και θα πουν κάτι ως αποτέλεσμα "Αυτή η χρέωση είναι υπερβολικά υψηλή για αυτήν την υπηρεσία. Το νομοσχέδιο είναι παράλογο. Η πιο συνηθισμένη και συνήθης χρέωση για αυτήν την υπηρεσία είναι 10.000 $, επομένως θα πληρώσουμε το μερίδιό μας των 10.000 $. " Δυστυχώς, μπορεί να κολλήσετε πληρώνοντας τη διαφορά $ 5.000 εκτός από την κατανομή κόστους.
Κατά τη διαπραγμάτευση για φροντίδα εκτός δικτύου με τιμές εντός δικτύου, φροντίστε να αντιμετωπίσετε τη διαφορά μεταξύ του τι χρεώνει ο πάροχος εκτός δικτύου και αυτού που το σχέδιο υγείας σας θεωρεί λογικό. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει το πρόγραμμα υγείας σας να συνάψετε συμβόλαιο με τον πάροχό σας εκτός δικτύου για ένα μόνο επεισόδιο φροντίδας με συγκεκριμένο ποσοστό διαπραγμάτευσης.
Προσπαθήστε να βεβαιωθείτε ότι η σύμβαση έχει ρήτρα «χωρίς χρέωση υπολοίπου», ώστε να μην κολλήσετε με κανένα κόστος εκτός από την έκπτωση, την αποπληρωμή και τη συνασφάλιση. Αλλά γνωρίζετε ότι ο πάροχος εκτός δικτύου μπορεί απλώς να αρνηθεί να συμφωνήσει σε κάτι τέτοιο, και δεν υπάρχει πραγματικά κανένας τρόπος να τους αναγκάσει να το πράξει (εκτός εάν έχετε ένα κρατικό σχέδιο σε μια κατάσταση που έχει ισχυρό καταναλωτή προστασία έναντι της τιμολόγησης του αιφνιδιαστικού υπολοίπου και η εν λόγω κατάσταση είναι είτε μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης είτε μια περίπτωση κατά την οποία ένας πάροχος εκτός δικτύου λειτουργεί σε μια εγκατάσταση εντός δικτύου και δεν συνειδητοποιήσατε ότι θα βγείτε εκτός δικτύου φροντίδα κατά τη διάρκεια της θεραπείας σας).
Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι πάροχοι εκτός δικτύου μπορούν να εξισορροπήσουν τη χρέωση για τη διαφορά μεταξύ του τι χρεώνουν και αυτού που ο ασφαλιστής θεωρεί εύλογο. Αυτό είναι κάτι που θα θελήσετε να συζητήσετε εκ των προτέρων με τον ιατρό, ακόμη και αν έχετε ήδη τον ασφαλιστή να συμφωνήσει να παρέχει κάλυψη εντός δικτύου. Δεν θέλετε να εκπλαγείτε μετά το γεγονός ότι λαμβάνετε έναν λογαριασμό από τον πάροχο (για κάτι περισσότερο από την έκπτωση, την ασφάλιση, κ.λπ.) που δεν περιμένατε.