Περιεχόμενο
- Τι είναι η συνασφάλιση;
- Μέγιστο εκτός τσέπης
- Ακολουθεί ένα παράδειγμα του τρόπου λειτουργίας της νομίσματος:
- Υπολογισμός της συνασφάλισης ασφάλισης υγείας σας
- Ασφάλιση Medicare Part B: Εξαίρεση στον κανόνα του μέγιστου out-of-pocket
Τι είναι η συνασφάλιση;
Τα περισσότερα ασφαλιστήρια συμβόλαια απαιτούν από έναν ασθενή να πληρώσει ένα ποσοστό του κόστους των καλυπτόμενων υπηρεσιών που σχετίζονται με την υγεία μετά την εκπλήρωση του ετήσιου εκπεστέου. Αυτό είναι το νόμισμα. Η συνασφάλιση ανέρχεται συχνά σε περίπου 20% έως 30% αυτού που εγκρίνει το πρόγραμμα υγείας. Στη συνέχεια, το πρόγραμμα υγείας θα πληρώσει το υπόλοιπο 70% έως 80%. Το ποσοστό ασφάλισης εφαρμόζεται συνήθως εκτός από την έκπτωση, το οποίο πρέπει να καταβληθεί προτού η ασφαλιστική εταιρεία πληρώσει κάτι στο τέλος τους. Μόνο μετά την πλήρη έκπτωση, θα μοιράζεστε το κόστος της περίθαλψής σας με το πρόγραμμα υγείας σας πληρώνοντας νομίσματα (αυτό δεν ισχύει για υπηρεσίες που είτε καλύπτονται πλήρως χωρίς έκπτωση - συμπεριλαμβανομένης συγκεκριμένης προληπτικής φροντίδας - ή σε υπηρεσίες που καλύπτονται με ένα copay - όπως επισκέψεις γιατρών σε πολλά σχέδια - αντί για νομίσματα).
Μέγιστο εκτός τσέπης
Η συνασφάλιση εφαρμόζεται στο ετήσιο μέγιστο ποσό της τσέπης του ασθενούς. Το ετήσιο ανώτατο όριο εκτός της τσέπης είναι το μέγιστο που η εταιρεία ασφάλισης υγείας μπορεί να απαιτήσει από έναν ασθενή να πληρώσει για καταμερισμό του κόστους (εκπεστέο, copays και ασφάλεια) κατά τη διάρκεια του έτους.
Σύμφωνα με τον Νόμο για την Προσιτή Φροντίδα, όλα τα σχέδια που δεν είναι παππούδες ή γιαγιάδες περιορίζονται από ομοσπονδιακά καθορισμένα ανώτατα όρια εκτός τσέπης-ισχύουν για θεραπεία εντός δικτύου για βασικά οφέλη για την υγεία-παρόλο που τα σχέδια συχνά καθορίζουν μέγιστα όρια που είναι χαμηλότερα από το ομοσπονδιακό ανώτατο όριο (για τα προγράμματα υγείας του 2020, το ανώτατο όριο είναι 8.150 $ για ένα άτομο και 16.300 $ για μια οικογένεια).
Μόλις οι εκπτώσεις, οι πληρωμές και η ασφάλιση του ασθενούς που πληρώνονται για ένα συγκεκριμένο έτος συμπληρώνονται έως το μέγιστο ποσό, οι απαιτήσεις επιμερισμού του ασθενούς ολοκληρώνονται για το συγκεκριμένο έτος. Μετά την εκπλήρωση του μέγιστου ποσού εκτός τσέπης, το πρόγραμμα υγείας λαμβάνει έπειτα όλο το κόστος της καλυπτόμενης φροντίδας εντός δικτύου για το υπόλοιπο του έτους - πράγμα που σημαίνει ότι το ποσοστό ασφάλισης του ασθενούς μειώνεται στο 0%.
Ακολουθεί ένα παράδειγμα του τρόπου λειτουργίας της νομίσματος:
Η Shawn έχει σχέδιο υγείας με ετήσια έκπτωση 1.500 $ και 20% ασφαλιστική κάλυψη έως το μέγιστο ποσό των 3.000 $. Τον Φεβρουάριο, ο Shawn χρειάζεται ράμματα στο δάχτυλό του και το εγκεκριμένο ποσό με βάση τα ποσοστά διαπραγμάτευσης του δικτύου της πολιτικής του είναι 2.400 $. Ο Shawn πρέπει να πληρώσει τα πρώτα 1.500 $ (το ποσό που εκπίπτει) και μετά θα πληρώσει το 20% του υπόλοιπου λογαριασμού 900 $, το οποίο ανέρχεται στα 180 $. Αυτό σημαίνει ότι θα πληρώσει συνολικά 1.680 $ για τα ράμματα και το ασφαλιστικό του συμβόλαιο θα πληρώσει 720 $.
Τότε τον Ιούλιο, ο Shawn κατέληξε να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση στο γόνατο και το κόστος διαπραγμάτευσης του δικτύου για τη διαδικασία είναι 16.000 $. Ο Σον έχει ήδη εκπληρώσει την έκπτωση του για το έτος, οπότε πρέπει μόνο να πληρώσει τη συνασφάλιση. Το είκοσι τοις εκατό των 16.000 $ είναι 3.200 $, αλλά ο Shawn δεν χρειάζεται να πληρώσει όλα αυτά, επειδή το σχέδιό του έχει μέγιστο ποσό 3.000 $ για το έτος. Έχει ήδη πληρώσει 1.680 $ για τα ράμματα, οπότε πρέπει μόνο να πληρώσει άλλα 1.320 $ για τη χειρουργική επέμβαση στο γόνατο (η διαφορά μεταξύ 3.000 $ και 1.680 $ που έχει ήδη πληρώσει). Μετά από αυτό, η ασφάλειά του θα αρχίσει να καλύπτει το 100% των εγκεκριμένων απαιτήσεων του για το υπόλοιπο του έτους. Έτσι, για τη χειρουργική επέμβαση στο γόνατο, ο Shawn πληρώνει 1.320 $ και η ασφάλιση του πληρώνει 14.680 $.
Υπολογισμός της συνασφάλισης ασφάλισης υγείας σας
Τα μειωμένα ποσά και οι πληρωμές είναι σταθερά χρηματικά ποσά. Έτσι, δεν είναι πολύ δύσκολο να καταλάβουμε πόσο οφείλεται. Μια συνδρομή 50 $ για μια συνταγή θα κοστίσει 50 $, ανεξάρτητα από το κόστος του φαρμάκου (τα περισσότερα σχέδια υγείας χωρίζουν τα ναρκωτικά σε διαφορετικές βαθμίδες, με τα ναρκωτικά υψηλότερου κόστους να έχουν υψηλότερα copays και τα φάρμακα με το υψηλότερο κόστος συχνά καλύπτονται με ασφάλιση αντί για copay ).
Όμως, ο υπολογισμός του ποσού της ασφάλισης ασφάλισης υγείας είναι λίγο πιο περίπλοκος, καθώς η ασφάλιση είναι ένα ποσοστό του συνολικού κόστους της υπηρεσίας και όχι ένα καθορισμένο ποσό. Έτσι, η νομισματική ασφάλιση θα είναι διαφορετική με κάθε μεμονωμένη υπηρεσία που λαμβάνεται. Εάν η παρεχόμενη υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης είναι σχετικά φθηνή, τότε το ποσό ασφάλισης θα είναι επίσης σχετικά μικρό. Ωστόσο, εάν η υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης που ελήφθη ήταν ακριβή, η ασφάλιση θα καταλήξει επίσης να είναι ακριβή.
Αλλά όπως σημειώνεται στο παραπάνω παράδειγμα, το μέγιστο όριο του πακέτου είναι ο περιοριστικός παράγοντας. Εάν η πολιτική σας περιλαμβάνει 20% νομίσματα, αυτό δεν σημαίνει ότι πληρώνετε το 20% του συνόλου των δαπανών σας κατά τη διάρκεια του έτους, αφού οι δαπάνες σας φτάσουν το μέγιστο ποσό για το έτος, δεν χρειάζεται να πληρώσετε πια ( αρκεί να παραμείνετε στο δίκτυο και να συμμορφώνεστε με πράγματα όπως οι προϋποθέσεις προ εξουσιοδότησης).
Ασφάλιση Medicare Part B: Εξαίρεση στον κανόνα του μέγιστου out-of-pocket
Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα εφάρμοσε κανόνες που περιορίζουν το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης σε όλα τα μη παππού σχέδια υγείας (και οι επακόλουθοι κανονισμοί επέτρεψαν στα σχέδια γιαγιάδων να παραμείνουν σε ισχύ. Τα προγράμματα γιαγιάδες δεν υπόκεινται στα όρια του νόμου για τα μέγιστα εκτός τσέπης ούτε ).
Αλλά το Medicare δεν υπόκειται στους κανόνες της ACA για όρια εκτός τσέπης. Και το Original Medicare από μόνο του (χωρίς πρόγραμμα Medigap, συμπληρωματικό πρόγραμμα που υποστηρίζεται από εργοδότη ή πρόσθετη κάλυψη από τη Medicaid) δεν έχει κανένα όριο στο κόστος εκτός τσέπης.
Το Medicare Part B έχει μια μικρή έκπτωση και, στη συνέχεια, 20% ασφαλιστική κάλυψη χωρίς όριο στο ύψος του λογαριασμού. Το μέρος Β καλύπτει τη φροντίδα εξωτερικών ασθενών, αλλά περιλαμβάνει ορισμένες συνεχιζόμενες υπηρεσίες υψηλού κόστους, όπως αιμοκάθαρση. Οι περισσότεροι δικαιούχοι Medicare έχουν συμπληρωματική κάλυψη (ή Medicare Advantage, το οποίο έχει ανώτατο όριο στο κόστος εκτός τσέπης). Αλλά χωρίς συμπληρωματική κάλυψη, η ασφάλιση μπορεί να προσθέσει έως και ένα σημαντικό ποσό στο κόστος εκτός τσέπης.
Το Medicare Part A έχει μια έκπτωση ανά παροχές που καλύπτει 60 ημέρες στο νοσοκομείο, αλλά στη συνέχεια ο ασθενής πρέπει να αρχίσει να πληρώνει μέρος του λογαριασμού και δεν υπάρχει όριο για το πόσο υψηλό μπορεί να πάρει το κόστος του ασθενούς (παρεμπιπτόντως) , Το Medicare αναφέρεται στο νοσοκομειακό κόστος του ασθενούς ανά ημέρα ως "νομίσματα", αλλά είναι ένα κατ 'αποκοπή ποσό - περισσότερο σαν ένα copay - παρά ένα ποσοστό του συνολικού λογαριασμού). Όπως συμβαίνει με το Μέρος Β, οι χρεώσεις εκτός τσέπης μπορεί να καταστούν μη διαχειρίσιμες σε περίπτωση μακράς παραμονής στο νοσοκομείο, εκτός εάν ο ασθενής έχει συμπληρωματική κάλυψη εκτός από το Medicare.
Μάθετε πώς να υπολογίζετε τη συνασφάλιση ασφάλισης υγείας σας.