Περιεχόμενο
- Τι είναι η βουπρενορφίνη;
- Πως δουλεύει
- Διαχείριση
- Παρενέργειες
- Τι λέει η έρευνα
- Συνταγογραφώντας βουπρενορφίνη
Παρόλο που οι πάροχοι πρωτοβάθμιας περίθαλψης μπορούν να συνταγογραφήσουν οπιοειδή για χρόνιο πόνο, είναι απρόθυμοι να το πράξουν επειδή φοβούνται υπερβολική δόση ή εξάρτηση από τον ασθενή. Οι περισσότεροι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης βρίσκουν την προοπτική να δίνουν στους ασθενείς οπιοειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα πολύ αγχωτικό και παραπέμπουν γρήγορα αυτούς τους ασθενείς σε ειδικούς στον πόνο.
Παρά την απροθυμία να το θεραπεύσει, ο χρόνιος πόνος γίνεται όλο και πιο συχνός. Επειδή η συντριπτική πλειοψηφία των ατόμων με χρόνιο πόνο υπάρχει στους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης, θα ήταν μια σημαντική ανακάλυψη εάν είχαμε κάποια ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική λύση έναντι των οπιοειδών - κάποια φάρμακα που αυτοί οι γιατροί θα αισθανόταν άνετα να συνταγογραφήσουν. Ένα φάρμακο που ονομάζεται βουπρενορφίνη μπορεί κάποια μέρα να βοηθήσει στην εφαρμογή αυτού του λογαριασμού.
Τι είναι η βουπρενορφίνη;
Η βουπρενορφίνη ανήκει σε μια κατηγορία φαρμάκων που ονομάζονται μερικοί αγωνιστές-ανταγωνιστές οπιοειδών. Εκτός από ένα άλλο φάρμακο που συνδυάζει βουπρενορφίνη και ναλοξόνη (Suboxone), η βουπρενορφίνη χρησιμοποιείται ως θεραπεία υποκατάστασης οπιοειδών για τη θεραπεία της εξάρτησης από οπιοειδή (εξάρτηση από ηρωίνη ή συνταγογραφούμενα ναρκωτικά). Αυτά τα φάρμακα λειτουργούν αποτρέποντας τα συμπτώματα στέρησης όταν ένα άτομο που εξαρτάται από οπιοειδή σταματά να παίρνει οπιοειδή.
Η βουπρενορφίνη είναι ένα ημισυνθετικό παράγωγο οπιοειδών της θεπαΐνης αλκαλοειδούς οπίου, το οποίο βρίσκεται στην παπαρούνα οπίου (Papaver somniferum). Πραγματικά χρειάστηκαν δεκαετίες για τους ερευνητές να συνθέσουν το φάρμακο και υπήρξαν πολλές αποτυχημένες προσπάθειες προτού καταλήξει τελικά μια αγγλική φαρμακευτική εταιρεία το 1966. Μέχρι το 1978, εισήχθη μια ενδοφλέβια σύνθεση βουπρενορφίνης, ακολουθούμενη από μια υπογλώσσια επανάληψη (που εφαρμόζεται κάτω από τη γλώσσα). το 1982. Το 1985, η βουπρενορφίνη εισήχθη στις Ηνωμένες Πολιτείες ως οπιοειδές αναλγητικό.
Πως δουλεύει
Η βουπρενορφίνη έχει πολύ συγκεκριμένους μηχανισμούς δράσης που την καθιστούν αξιοζήλευτη όχι μόνο για τη θεραπεία της εξάρτησης από οπιοειδή, αλλά και πιθανώς χρόνιου πόνου.
Πρώτον, η βουπρενορφίνη έχει υψηλή συγγένεια δέσμευσης για τον υποδοχέα μ-οπιοειδών, ο οποίος είναι υπεύθυνος για την ανακούφιση του πόνου. Επιπλέον, η βουπρενορφίνη έχει αργό ρυθμό αποσύνδεσης από τον υποδοχέα μ-οπιοειδών, που σημαίνει ότι παραμένει προσκολλημένη περισσότερο στον υποδοχέα και έχει παρατεταμένη επίδραση.
Δεύτερον, παρόλο που η βουπρενορφίνη αρέσει πολύ στον υποδοχέα μ-οπιοειδών, ενεργεί μόνο ως μερικός αγωνιστής υποδοχέα μ-οπιοειδών, πράγμα που σημαίνει ότι ενώ η βουπρενορφίνη αποτρέπει την απόσυρση οπιοειδών, οι δράσεις της είναι λιγότερο ισχυρές από τα οπιοειδή.
Τρίτον, η βουπρενορφίνη είναι ένας ανταγωνιστής πλήρους κ-οπιοειδούς υποδοχέα. Η ενεργοποίηση του υποδοχέα κ-οπιοειδών έχει ως αποτέλεσμα την ευφορία και τις ψυχωτικές επιδράσεις των οπιοειδών. Με άλλα λόγια, η βουπρενορφίνη δεν θα σας κάνει «υψηλή».
Διαχείριση
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η ναλοξόνη συχνά συνδυάζεται με βουπρενορφίνη με τη μορφή Suboxone. Η ναλοξόνη είναι ένας ανταγωνιστής υποδοχέα οπιοειδών βραχείας δράσης. Όταν συνδυάζεται σε χαμηλές δόσεις με βουπρενορφίνη, η ναλοξόνη μπορεί να εξουδετερώσει επικίνδυνες παρενέργειες οπιοειδών - συμπεριλαμβανομένης της αναπνευστικής κατάθλιψης, της καταστολής και της υπότασης - χωρίς μείωση της αναλγησίας ή ανακούφιση από τον πόνο. Επιπλέον, η προσθήκη ναλοξόνης στη βουπρενορφίνη χρησιμεύει ως αποτρεπτικό στην κατάχρηση ουσιών.
Σύμφωνα με το NIH: "Η βουπρενορφίνη έρχεται ως υπογλώσσιο δισκίο. Ο συνδυασμός βουπρενορφίνης και ναλοξόνης έρχεται ως υπογλώσσιο δισκίο (Zubsolv) και ως υπογλώσσιο φιλμ (Suboxone) για λήψη κάτω από τη γλώσσα και ως στοματικό φιλμ [μάγουλο] ( Bunavail) για εφαρμογή μεταξύ των ούλων και του μάγουλου. "
Η βουπρενορφίνη έρχεται επίσης σε διαδερμικό έμπλαστρο, ενδοφλέβια σύνθεση και, πιο πρόσφατα, σε υπογλώσσιο σπρέι. Τον Δεκέμβριο του 2017, ανακοινώθηκε ότι η FDA επανεξετάζει το νέο υπογλώσσιο σπρέι για τη θεραπεία του οξέος πόνου.
Παρενέργειες
Αν και δεν είναι τόσο επικίνδυνο όσο τα οπιοειδή, τόσο η βουπρενορφίνη όσο και η Suboxone μπορεί να έχουν αρνητικές παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων:
- Πόνος στην πλάτη
- Θολή όραση
- Δυσκοιλιότητα
- Δυσκολία με τον ύπνο
- Μούδιασμα στο στόμα
- Πονοκέφαλο
- Πόνος στο στομάχι
- Πόνος στη γλώσσα
Οι πιο σοβαρές παρενέργειες, όπως δυσκολία στην αναπνοή ή πρήξιμο του στόματος ή της γλώσσας, απαιτούν άμεση ιατρική βοήθεια. Είναι σημαντικό ότι η ανάμιξη της βουπρενορφίνης με άλλα φάρμακα όπως οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να είναι θανατηφόρα.
Τι λέει η έρευνα
Σε μια συστηματική ανασκόπηση που δημοσιεύθηκε τον Δεκέμβριο του 2017, ο Aiyer και οι συν-συγγραφείς εξέτασαν την αποτελεσματικότητα της βουπρενορφίνης για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου. Οι ερευνητές ανέλυσαν 25 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές που περιελάμβαναν πέντε σκευάσματα βουπρενορφίνης:
- Ενδοφλέβια βουπρενορφίνη
- Υπογλώσσια βουπρενορφίνη
- Υπογλώσσια βουπρενορφίνη / ναλοξόνη (Suboxone)
- Στοματική βουπρενορφίνη
- Διαδερμική βουπρενορφίνη
Συνολικά, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι 14 από τις 25 μελέτες έδειξαν ότι η βουπρενορφίνη σε οποιαδήποτε σύνθεση ήταν αποτελεσματική για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Πιο συγκεκριμένα, 10 από τις 15 μελέτες έδειξαν ότι η διαδερμική βουπρενορφίνη ήταν αποτελεσματική και δύο από τις τρεις μελέτες έδειξαν ότι η στοματική βουπρενορφίνη ήταν αποτελεσματική. Μόνο μία από τις έξι μελέτες έδειξε ότι είτε η υπογλώσσια είτε η ενδοφλέβια βουπρενορφίνη ήταν αποτελεσματική για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Είναι σημαντικό ότι δεν αναφέρθηκαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σε καμία από τις μελέτες, γεγονός που δείχνει ότι η βουπρενορφίνη είναι ασφαλής.
Το 2014, ο Cote και οι συν-συγγραφείς δημοσίευσαν μια συστηματική ανασκόπηση που εξετάζει την αποτελεσματικότητα της υπογλώσσιας βουπρενορφίνης για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Αν και η πλειονότητα των μελετών που ανέλυσαν ήταν παρατηρητικές και χαμηλής ποιότητας, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η υπογλώσσια βουπρενορφίνη ήταν αποτελεσματική στη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Συγκεκριμένα, ο Cote και οι συν-συγγραφείς συνέταξαν τον ακόλουθο κατάλογο πιθανών οφελών της βουπρενορφίνης:
- Αυξημένη αποτελεσματικότητα στον νευροπαθητικό πόνο λόγω του μοναδικού φαρμακολογικού προφίλ του.
- Ευκολία χρήσης σε ηλικιωμένους και σε νεφρική δυσλειτουργία λόγω της ελάχιστης επίδρασής του στον χρόνο ημιζωής και στους μεταβολίτες.
- Λιγότερη ανοσοκαταστολή σε σύγκριση με τη μορφίνη και τη φαιντανύλη με βάση πολύ περιορισμένα στοιχεία από προκλινικές και κλινικές εργασίες.
- Επίδραση στην οροφή για αναπνευστική καταστολή όταν χρησιμοποιείται χωρίς άλλα κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος, ίσως επειδή η εγγενής δραστηριότητα για την παραγωγή αναλγησίας μπορεί να είναι μικρότερη από εκείνη της αναπνευστικής κατάθλιψης.
- Λιγότερη επίδραση στον υπογοναδισμό, όπως αποδεικνύεται στη θεραπεία συντήρησης.
- Λιγότερη ανάπτυξη ανοχής, πιθανώς μέσω του ανταγωνισμού του υποδοχέα κάπα ή του αγωνισμού τύπου οπιούχου υποδοχέα (ORL-1).
- Αντιυπερλγητική δράση, ίσως λόγω του ανταγωνισμού των υποδοχέων κάπα ή του αγωνισμού ORL-1.
- Αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συμβατική θεραπεία.
Είναι ενδιαφέρον ότι υποτίθεται ότι λόγω των δεσμευτικών ιδιοτήτων της, η βουπρενορφίνη μπορεί να βοηθήσει τους ανθρώπους που εμφανίζουν υπεραλγησία που προκαλείται από οπιοειδή.
Σε ένα άρθρο του 2011 με τίτλο «Μια ολοκληρωμένη ανασκόπηση της υπεραλγησίας που προκαλείται από οπιοειδή», ο Lee και οι συν-συγγραφείς της υπεραλγησίας που προκαλείται από οπιοειδή ως εξής:
"Η υπεραλγησία που προκαλείται από οπιοειδή (ΟΙΗ) ορίζεται ως μια κατάσταση ευαισθητοποίησης του νοσοκοπτικού που προκαλείται από έκθεση σε οπιοειδή. Η κατάσταση χαρακτηρίζεται από μια παράδοξη ανταπόκριση κατά την οποία ένας ασθενής που λαμβάνει οπιοειδή για τη θεραπεία του πόνου θα μπορούσε στην πραγματικότητα να γίνει πιο ευαίσθητος σε ορισμένα οδυνηρά ερεθίσματα. Ο τύπος πόνου που βιώνεται μπορεί να είναι ο ίδιος με τον υποκείμενο πόνο ή μπορεί να διαφέρει από τον αρχικό υποκείμενο πόνο. Το OIH φαίνεται να είναι ένα διακριτό, προσδιορίσιμο και χαρακτηριστικό φαινόμενο που θα μπορούσε να εξηγήσει την απώλεια της αποτελεσματικότητας των οπιοειδών σε ορισμένους ασθενείς. "
Αξίζει να σημειωθεί ότι ο πόνος με τον πόνο είναι ο έντονος πόνος που προκύπτει από βλάβη σε ένα μέρος του σώματος. Υποτίθεται ότι η βουπρενορφίνη έχει αντιεπιληπτικές ιδιότητες.
Σε ένα άρθρο του 2014 που δημοσιεύθηκε στο Αναισθησιολογία, Ο Chen και οι συν-συγγραφείς γράφουν τα εξής:
«Η βουπρενορφίνη έχει αποδειχθεί ότι αναστρέφει την υπεραλγησία που προκαλείται από οπιοειδή μέσω της« αντινοσοληψίας που προκαλείται από τη βουπρενορφίνη. » μετά από έκθεση σε οπιοειδή και συμβάλλει στην OIH, αυτή η ανταγωνιστική επίδραση της βουπρενορφίνης στη θέση δέσμευσης του κ-υποδοχέα μπορεί να μειώσει την επίδραση της σπονδυλικής δυναμορφίνης με αποτέλεσμα τη μείωση του OIH. "
Συνταγογραφώντας βουπρενορφίνη
Σε περιορισμένο βαθμό, στις Ηνωμένες Πολιτείες, η βουπρενορφίνη χρησιμοποιείται ήδη για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Το Suboxone συνταγογραφείται εκτός ετικέτας για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Επιπλέον, το διαδερμικό έμπλαστρο βουπρενορφίνης είναι διαθέσιμο για τη θεραπεία του σοβαρού χρόνιου πόνου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ωστόσο, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την αποτελεσματικότητα της χρήσης βουπρενορφίνης για το σκοπό αυτό.
Επί του παρόντος, οι λίγες μελέτες που εξετάζουν την επίδραση της βουπρενορφίνης στον χρόνιο πόνο είναι πολύ διαφορετικές στις προσεγγίσεις τους και επομένως είναι πολύ δύσκολο να συγκριθούν μεταξύ τους.
Προτού γίνει η συνταγή της βουπρενορφίνης για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου μια τεκμηριωμένη πρακτική, θα πρέπει να επιλυθούν διάφορα ζητήματα. Για παράδειγμα, οι τρέχουσες μελέτες χρησιμοποιούν μια ποικιλία κλιμάκων βαθμολογίας πόνου κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας παρέχοντας έτσι μια ασυνεπή ανάλυση. Οι κλίμακες εκτίμησης πόνου σε μελέτες που εξετάζουν τη βουπρενορφίνη θα πρέπει να τυποποιηθούν. Επιπλέον, οι στρατηγικές δοσολογίας και ο τρόπος χορήγησης θα πρέπει να εξεταστούν για διαφορετικές παρουσιάσεις χρόνιου πόνου.
Εάν η συνταγή της βουπρενορφίνης για χρόνιο πόνο επρόκειτο να βασιστεί σε στοιχεία, οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης φαινόταν φαινομενικά να προετοιμαστούν για αυτήν την πρακτική. Το 2000, ο νόμος περί θεραπείας εθισμού στα ναρκωτικά των ΗΠΑ κατέστησε νόμιμο για τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης να παρέχουν θεραπεία υποκατάστασης οπιοειδών χρησιμοποιώντας φάρμακα των προγραμμάτων III, IV και V. Το 2002, η FDA ενέκρινε τη θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς με βουπρενορφίνη, χαρακτηρίζοντάς την ως φάρμακο του Προγράμματος III.
Το μόνο που χρειάζεται ένας γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης για να είναι σε θέση να συνταγογραφήσει βουπρενορφίνη σε περιβάλλον εξωτερικών ασθενών είναι να ολοκληρώσει οκτώ ώρες προπόνησης. Ωστόσο, λίγοι πάροχοι πρωτοβάθμιας περίθαλψης έχουν καταστεί επιλέξιμοι για τη συνταγογράφηση βουπρενορφίνης.
Παρόλο που πολλοί γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης πιθανότατα θα μπορούσαν να ασχοληθούν με την πρόταση, δεν θα ήταν τόσο μεγάλη η σκέψη ότι οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης θα μπορούσαν κάποια μέρα να θεραπεύσουν χρόνιο πόνο στο περιβάλλον εξωτερικών ασθενών χρησιμοποιώντας βουπρενορφίνη. Εκτός από τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης που έχουν τη δυνατότητα να συνταγογραφούν βουπρενορφίνη, το CDC έχει επίσης οδηγίες για τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης να αντιμετωπίζουν χρόνιο πόνο με οπιοειδή.
Ουσιαστικά, οι οδηγίες του CDC συνιστούν στους γιατρούς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης να συνταγογραφούν οπιοειδή για χρόνιο πόνο μόνο όταν οι θεραπείες που δεν είναι οπιοειδείς δεν επαρκούν και να συνταγογραφούν οπιοειδή με τη χαμηλότερη δυνατή δόση. Σε αυτό το πλαίσιο, η βουπρενορφίνη θα μπορούσε ουσιαστικά να θεωρηθεί ως εναλλακτική λύση οπιοειδών.