Πώς λειτουργούν τα συστήματα πληρωμών περιορισμού της υγειονομικής περίθαλψης

Posted on
Συγγραφέας: Tamara Smith
Ημερομηνία Δημιουργίας: 23 Ιανουάριος 2021
Ημερομηνία Ενημέρωσης: 20 Νοέμβριος 2024
Anonim
Disruption - Day 2 - Part 1 (ENG)
Βίντεο: Disruption - Day 2 - Part 1 (ENG)

Περιεχόμενο

Το Capitation είναι ένας τύπος συστήματος πληρωμών υγειονομικής περίθαλψης στο οποίο ο γιατρός ή το νοσοκομείο πληρώνεται ένα σταθερό ποσό ανά ασθενή για μια καθορισμένη χρονική περίοδο από έναν ασφαλιστή ή μια ένωση ιατρών.

Πληρώνει ο γιατρός, γνωστός ως γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP), ένα καθορισμένο ποσό για κάθε εγγεγραμμένο ασθενή, είτε ένας ασθενής αναζητά φροντίδα είτε όχι. Το PCP συνήθως συνάπτεται με έναν τύπο οργανισμού συντήρησης υγείας (HMO) γνωστός ως ανεξάρτητος οργανισμός πρακτικής (IPA) του οποίου ο ρόλος είναι η πρόσληψη ασθενών.

Το ποσό της αμοιβής βασίζεται στη μέση αναμενόμενη χρήση της υγειονομικής περίθαλψης κάθε ασθενούς στην ομάδα, με υψηλότερο κόστος χρήσης σε ομάδες με μεγαλύτερες αναμενόμενες ιατρικές ανάγκες.

Ο όρος κεφαλαιοποίηση προέρχεται από τη λατινική λέξη για caput, που σημαίνει κεφαλή και χρησιμοποιείται για την περιγραφή του αριθμού κεφαλαίων σε ένα HMO ή παρόμοια ομάδα.

Παραδείγματα περιορισμού της υγειονομικής περίθαλψης

Ένα παράδειγμα μοντέλου συνθηκών θα ήταν ένα IPA που διαπραγματεύεται μια αμοιβή 500 $ ανά έτος ανά ασθενή με εγκεκριμένο PCP. Για μια ομάδα HMO που αποτελείται από 1.000 ασθενείς, το PCP θα πληρώνεται 500.000 $ ετησίως και, σε αντάλλαγμα, αναμένεται να παρέχει όλες τις εξουσιοδοτημένες ιατρικές υπηρεσίες στους 1.000 ασθενείς για εκείνο το έτος.


Εάν ένας μεμονωμένος ασθενής χρησιμοποιεί υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης αξίας 2.000 $, η πρακτική θα κατέληγε να χάσει 1.500 $ σε αυτόν τον ασθενή. Από την άλλη πλευρά, εάν ένα άτομο χρησιμοποιεί μόνο υπηρεσίες υγείας αξίας 10 $, ο γιατρός θα έχει κέρδος 490 $.

Η προβλεπόμενη κερδοφορία για αυτό το μοντέλο βασίζεται τελικά στο πόση υγειονομική περίθαλψη είναι πιθανό να χρειαστεί η ομάδα. Δεδομένου ότι οι ασθενείς με προϋπάρχουσες καταστάσεις θα αναμιγνύονται συχνά με νεότερους, υγιέστερους, τα αναμενόμενα κέρδη μερικές φορές μπορούν να συγκλίνουν από το πραγματικό κέρδος.

Υπάρχουν πρωταρχικές και δευτερεύουσες σχέσεις συνθηκών. Πρωτοβάθμια περιορισμός είναι μια σχέση στην οποία το PCP πληρώνεται απευθείας από το IPA για κάθε ασθενή που αποφασίζει να χρησιμοποιήσει αυτήν την πρακτική. Η δευτεροβάθμια περιορισμός είναι εκείνη κατά την οποία ένας δευτερεύων πάροχος εγκεκριμένος από το IPA (όπως ένα εργαστήριο, μονάδα ακτινολογίας ή ιατρός ειδικός) πληρώνεται από την εγγεγραμμένη συνδρομή του PCP όταν χρησιμοποιείται.

Υπάρχουν ακόμη και PCP που συνάπτονται βάσει ενός προληπτικού μοντέλου υγείας που λαμβάνει μεγαλύτερες οικονομικές ανταμοιβές για την πρόληψη και όχι τη θεραπεία ασθενειών. Σε αυτό το μοντέλο, το PCP θα ωφεληθεί περισσότερο αποφεύγοντας ακριβές ιατρικές διαδικασίες.


Υπέρ
  • Απλοποιεί τη λογιστική

  • Αποθαρρύνει την υπερβολική χρέωση ή πιο δαπανηρές διαδικασίες

  • Οι ασθενείς αποφεύγουν περιττές δοκιμές και διαδικασίες

Μαθαίνω απέξω
  • Οι πάροχοι ενδέχεται να ξοδεύουν λιγότερο χρόνο ανά ασθενή

  • Κίνητρα για παροχή λιγότερων υπηρεσιών

Οφέλη από ένα σύστημα χωρητικότητας

Οι ομάδες που πιθανότατα θα επωφεληθούν από ένα σύστημα περιορισμού της υγειονομικής περίθαλψης είναι οι HMO και τα IPA.

Το κύριο όφελος για έναν γιατρό είναι το μειωμένο κόστος της τήρησης βιβλίων. Ένας γιατρός που έχει συμβληθεί από ένα IPA δεν χρειάζεται να διατηρήσει μεγαλύτερο προσωπικό χρέωσης, ούτε η πρακτική πρέπει να περιμένει για την αποζημίωση για τις υπηρεσίες του. Η μείωση αυτών των δαπανών και ταλαιπωρίας μπορεί να επιτρέψει σε μια πρακτική να θεραπεύσει περισσότερους ασθενείς με χαμηλότερο συνολικό λειτουργικό κόστος.

Το όφελος για το IPA είναι ότι αποθαρρύνει τους PCP να παρέχουν περισσότερη φροντίδα από ό, τι είναι απαραίτητο ή χρησιμοποιώντας δαπανηρές διαδικασίες που μπορεί να μην είναι πιο αποτελεσματικές από τις φθηνές. Ανακουφίζει τον κίνδυνο υπερβολικής χρέωσης για διαδικασίες που μπορεί ή δεν είναι απαραίτητες.


Το κύριο όφελος για τον ασθενή είναι η αποφυγή περιττών και συχνά χρονοβόρων διαδικασιών που μπορεί να προκαλέσουν υψηλότερα έξοδα εκτός τσέπης.

Μειονεκτήματα ενός συστήματος χωρητικότητας

Μία από τις κύριες ανησυχίες σχετικά με τον περιορισμό της υγειονομικής περίθαλψης (και μια καταγγελία που επαναλαμβάνεται από πολλούς εγγεγραμμένους σε HMOs) είναι ότι η πρακτική παρακινεί τους γιατρούς να εγγράψουν όσο το δυνατόν περισσότερους ασθενείς, αφήνοντας όλο και λιγότερο χρόνο για να δουν πραγματικά έναν ασθενή.

Δεν είναι ασυνήθιστο, για παράδειγμα, να ακούτε έναν ασθενή με HMO να παραπονιέται για ραντεβού που διαρκούν όχι περισσότερο από λίγα λεπτά ή γιατρούς που προσφέρουν διαγνώσεις χωρίς ποτέ να αγγίξουν ή να εξετάσουν τον ασθενή.

Ενώ ο ευρύτερος στόχος του περιορισμού μπορεί να είναι η αποθάρρυνση του υπερβολικού κόστους και των δαπανών (και τα δύο μπορούν να επηρεάσουν το κόστος των ασφαλίστρων), μπορεί να το κάνει σε βάρος του κάθε ασθενούς που χρειάζεται ενισχυμένη φροντίδα.

Για να αυξηθεί η κερδοφορία, μια ιατρική πρακτική μπορεί να αλλάξει τον τρόπο με τον οποίο θα αντιμετώπιζε διαφορετικά έναν ασθενή ή να υποκινήσει πολιτικές που αποκλείουν ενεργά διαδικασίες για τις οποίες μπορεί να δικαιούται ο ασθενής. Γίνεται μια μορφή κατανομής της υγειονομικής περίθαλψης με την οποία το συνολικό επίπεδο φροντίδας μπορεί να μειωθεί για να επιτευχθεί μεγαλύτερο οικονομικό όφελος.

Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι ο περιορισμός είναι ένα πιο οικονομικά αποδοτικό και υπεύθυνο μοντέλο υγειονομικής περίθαλψης και υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτόν τον ισχυρισμό. Μια ανασκόπηση μελετών του 2009 ανέφερε ότι ο περιορισμός ήταν πιο οικονομικά αποδοτικός σε ομάδες με μέτριες ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης, με πρακτικές που αναφέρουν λιγότερες ασθένειες και περισσότερες εγγραφές από τις πρακτικές αμοιβής.

Αντίθετα, μια μελέτη από το Κέντρο Μελέτης της Αλλαγής του Συστήματος Υγείας στην Ουάσινγκτον, DC ανέφερε ότι το 7% των γιατρών μείωσαν ενεργά τις υπηρεσίες τους ως αποτέλεσμα οικονομικών κινήτρων και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι "τα ομαδικά έσοδα με τη μορφή συνθηκών συσχετίστηκαν με κίνητρα για τη μείωση των υπηρεσιών. "