Περιεχόμενο
Η επιλογή και η χρήση της ασφάλισης υγείας μπορεί να προκαλεί σύγχυση. Είτε είστε ήδη ασφαλισμένοι είτε είστε στην αγορά για κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης, μπορεί να δυσκολεύεστε να κατανοήσετε τους όρους του σχεδίου σας ή αυτούς που σκέφτεστε.Ποιες προϋποθέσεις, διαδικασίες και ιατρικές εξετάσεις καλύπτονται; Ποια είναι τα οικονομικά στοιχεία; Ποιες είναι οι επιλογές σχετικά με την επιλογή των γιατρών;
Δεν είσαι μόνος. Οι λεπτομέρειες των προγραμμάτων ασφάλισης υγείας μπορεί να φαίνονται άσκοπα περίπλοκες, αλλά είναι σημαντικό να τα κατανοήσετε, ειδικά πριν επιλέξετε ένα. Με αυτόν τον τρόπο, σε περίπτωση ξαφνικής ασθένειας ή έκτακτης ανάγκης, δεν θα βρεθείτε να προσπαθείτε να μεταφράσετε τις λεπτομέρειες της κάλυψής σας σε μια στιγμή που είναι αρκετά δύσκολη ήδη.
Κατανόηση της μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψηςΠηγές πληροφοριών για την ασφάλιση υγείας
Σύμφωνα με την έκθεση του Γραφείου Απογραφής των Ηνωμένων Πολιτειών για το 2019, περισσότερο από το 91% των Αμερικανών έχουν ασφάλιση υγείας. Περίπου οι μισοί λαμβάνουν την ασφάλειά τους από έναν εργοδότη. Περίπου το ένα τρίτο του πληθυσμού των ΗΠΑ καλύπτεται από το Medicaid ή το Medicare.
Περίπου το 6% έχουν αγοράσει κάλυψη από μια αγορά ασφάλισης υγείας (ανταλλαγή) ή από ένα πρόγραμμα εκτός συναλλάγματος (σημαντική ιατρική κάλυψη αγοράζεται απευθείας από μια ασφαλιστική εταιρεία που συμμορφώνεται με τον Νόμο περί Προσιτής Φροντίδας).
Ανεξάρτητα από την προέλευση της κάλυψής σας, υπάρχουν πόροι που θα σας βοηθήσουν να επιλέξετε το καλύτερο πρόγραμμα για εσάς και την οικογένειά σας, να ολοκληρώσετε τη διαδικασία εγγραφής και να χρησιμοποιήσετε την ασφάλιση υγείας σας όταν τη χρειάζεστε.
Εάν έχετε ασφάλιση υγείας μέσω της εργασίας, επικοινωνήστε με το τμήμα ανθρώπινου δυναμικού της εταιρείας σας. Μην ντρέπεστε να υποβάλλετε όσες ερωτήσεις είναι απαραίτητες: Είναι καθήκον αυτού του τμήματος να σας βοηθήσει να κατανοήσετε τις επιλογές του προγράμματος υγείας που αποτελούν μέρος των οφελών σας.
Εάν εργάζεστε για μια μικρή εταιρεία που δεν διαθέτει ομάδα ανθρώπινων πόρων, έχετε πολλές πηγές πληροφοριών για να απευθυνθείτε:
- Ο φορέας ασφάλισης υγείας
- Ο μεσίτης που βοήθησε τον εργοδότη σας να επιλέξει την κάλυψη (ζητήστε από τον διευθυντή σας να σας καθοδηγήσει)
- Ανταλλαγή ασφάλισης υγείας για τις μικρές επιχειρήσεις της πολιτείας σας
- Η εταιρεία μισθοδοσίας / παροχών τρίτου μέρους του εργοδότη σας, εάν υπάρχει
Εάν ψωνίζετε μόνοι σας για ασφάλιση (επειδή είστε αυτοαπασχολούμενοι, για παράδειγμα), οι μεσίτες είναι διαθέσιμοι για να σας βοηθήσουν στο διαδίκτυο, μέσω τηλεφώνου ή αυτοπροσώπως χωρίς χρέωση. Μπορούν να σας βοηθήσουν να συγκρίνετε σχέδια τόσο σε ανταλλαγή όσο και εκτός ανταλλαγής.
Εάν γνωρίζετε ότι θέλετε να εγγραφείτε στο χρηματιστήριο ασφάλισης υγείας, υπάρχουν διαθέσιμοι οδηγοί και πιστοποιημένοι σύμβουλοι για να σας βοηθήσουν.
Συμβουλή αναζήτησης στο Marketplace
Για να βρείτε την ανταλλαγή στην πολιτεία σας, μεταβείτε στο Healthcare.gov και επιλέξτε την πολιτεία σας. Εάν βρίσκεστε σε κατάσταση που έχει τη δική της ανταλλαγή, θα οδηγηθείτε σε αυτόν τον ιστότοπο.
Για το Medicaid ή το Πρόγραμμα Ασφάλισης Υγείας για Παιδιά (CHIP), η κρατική υπηρεσία σας μπορεί να σας βοηθήσει να καταλάβετε εάν εσείς ή η οικογένειά σας πληροίτε τα κριτήρια για οποιεσδήποτε παροχές και ποια είναι, και επίσης να σας βοηθήσει να εγγραφείτε. Σε πολλές περιπτώσεις, μπορείτε επίσης να εγγραφείτε στο Medicaid ή στο CHIP μέσω της υπηρεσίας ασφάλισης υγείας της πολιτείας σας.
Εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για Medicare, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το Πρόγραμμα Κρατικής Ασφάλισης Υγείας ως πόρο. Υπάρχουν επίσης μεσίτες σε εθνικό επίπεδο που βοηθούν τους δικαιούχους να εγγραφούν σε προγράμματα Medicare Advantage, προγράμματα συνταγών Μέρους Δ και συμπληρωματική κάλυψη Medigap για το Original Medicare.
Ζύγιση των επιλογών σας
Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι επιλογές ασφαλιστικών προγραμμάτων είναι περιορισμένες (εάν ένας εργοδότης προσφέρει μόνο μία επιλογή, για παράδειγμα). Αλλά οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν μερικές επιλογές.
Ο εργοδότης σας μπορεί να προσφέρει μια σειρά σχεδίων με διαφορετικά επίπεδα κάλυψης και μηνιαία ασφάλιστρα. Εάν αγοράσετε τη δική σας ασφάλιση υγείας, μπορείτε να επιλέξετε από οποιοδήποτε πρόγραμμα διατίθεται στην μεμονωμένη αγορά της περιοχής σας (εντός ή εκτός συναλλάγματος, αν και οι επιδοτήσεις ασφαλίστρου διατίθενται μόνο στο χρηματιστήριο).
Εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για εγγραφή στο Medicare, θα έχετε την επιλογή να επιλέξετε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage ή να παραμείνετε στο αρχικό Medicare και να το συμπληρώσετε με ιατρική κάλυψη Medigap και Μέρος Δ (υπάρχουν ορισμένοι νομοί όπου τα προγράμματα Medicare Advantage δεν είναι διαθέσιμα ).
Για όλους τους τύπους κάλυψης εκτός από το Medicaid / CHIP, ισχύουν ετήσιες ανοιχτές περίοδοι εγγραφής. Ωστόσο, διατίθενται ειδικές περίοδοι εγγραφής, εάν αντιμετωπίσετε συγκεκριμένα συμβάντα ζωής, όπως ακούσια απώλεια κάλυψης ή γάμο.
Δεν υπάρχει ένα μοναδικό μέγεθος για την ασφάλιση υγείας. Το σχέδιο που θα είναι καλύτερο για εσάς εξαρτάται από διάφορους παράγοντες:
Έχετε προϋπάρχουσα κατάσταση;
Χάρη στον Προσιτό Νόμο περί Φροντίδας, κανένας ασφαλιστικός πάροχος δεν μπορεί να απομακρύνει κάποιον επειδή έχει χρόνια ασθένεια ή άλλο ιατρικό πρόβλημα όταν υποβάλλει αίτηση για κάλυψη (μια πρακτική που ονομάζεται ιατρική ασφάλιση), παρόλο που τα σχέδια Medigap μπορεί να αναδοθούν ιατρικά υπό ορισμένες προϋποθέσεις.
Ωστόσο, εάν έχετε προϋπάρχουσα κατάσταση, θα θελήσετε να εξετάσετε τι χρειάζεστε από την ασφάλειά σας για να το διαχειριστείτε, καθώς τα οφέλη, τα έξοδα εκτός τσέπης, τα καλυμμένα συνταγογραφούμενα φάρμακα και το δίκτυο παρόχων διαφέρουν σημαντικά από ένα σχέδιο σε άλλο.
Ένα σχέδιο ή δύο;
Εάν ένα μέλος της οικογένειάς σας έχει προϋπάρχουσα κατάσταση ή αναμένει σημαντικά ιατρικά έξοδα τον επόμενο χρόνο, σκεφτείτε να εγγραφείτε στην οικογένεια σε ξεχωριστά προγράμματα, με πιο ισχυρή κάλυψη για το άτομο που θα χρειαστεί περισσότερη υγειονομική περίθαλψη κατά τη διάρκεια του έτους.
Λαμβάνετε συνταγογραφούμενα φάρμακα;
Φροντίστε να ελέγξετε τους τύπους (λίστες φαρμάκων) των σχεδίων υγείας που σκέφτεστε. Τα σχέδια υγείας χωρίζουν τα καλυμμένα φάρμακα σε κατηγορίες, γενικά με την ονομασία Tier 1, Tier 2, Tier 3 και Tier 4 (μερικές φορές υπάρχει επίσης μια Tier 5). Μπορεί να διαπιστώσετε ότι ένα πρόγραμμα καλύπτει τα φάρμακά σας σε επίπεδο χαμηλότερου κόστους από ένα άλλο - ή ότι ορισμένα προγράμματα δεν καλύπτουν καθόλου τα φάρμακά σας.
Τα ναρκωτικά στην κατηγορία 1 είναι τα λιγότερο ακριβά, ενώ τα φάρμακα στην κατηγορία 4 ή 5 είναι ως επί το πλείστον ειδικά φάρμακα. Τα ναρκωτικά στις βαθμίδες 4 και 5 καλύπτονται γενικά με νομίσματα (πληρώνετε ένα ποσοστό του κόστους) σε αντίθεση με ένα κατ 'αποκοπή copay.
Δεδομένης της υψηλής τιμής για τα ειδικά φάρμακα, μερικοί άνθρωποι καταλήγουν να πληρούν το μέγιστο όριο του σχεδίου τους πολύ νωρίς το χρόνο, εάν χρειάζονται ακριβά φάρμακα Tier 4 ή 5. Ορισμένες πολιτείες, ωστόσο, έχουν εφαρμόσει όρια στο κόστος του ασθενούς για ειδικά φάρμακα.
Εάν εγγραφείτε στο Medicare, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το εργαλείο εύρεσης σχεδίων της Medicare όταν εγγραφείτε για πρώτη φορά και κάθε χρόνο κατά τη διάρκεια της ανοιχτής εγγραφής. Θα σας επιτρέψει να εισαγάγετε τις συνταγές σας και να σας βοηθήσει να προσδιορίσετε ποιο πρόγραμμα συνταγών θα λειτουργεί καλύτερα για εσάς.
Θέλετε φροντίδα από έναν συγκεκριμένο πάροχο;
Τα δίκτυα παρόχων διαφέρουν από τον ένα φορέα στον άλλο, οπότε συγκρίνετε τις λίστες παρόχων για τα διάφορα σχέδια που σκέφτεστε. Εάν ο πάροχός σας δεν είναι εντός δικτύου, ενδέχεται να μπορείτε να χρησιμοποιήσετε αυτόν τον πάροχο, αλλά με υψηλότερο κόστος εκτός τσέπης ή ενδέχεται να μην έχετε κάλυψη εκτός του δικτύου.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, θα πρέπει να αποφασίσετε εάν η διατήρηση του τρέχοντος παρόχου σας αξίζει την καταβολή υψηλότερων ασφαλίστρων υγείας. Εάν δεν έχετε μια πολύ καλά εδραιωμένη σχέση με έναν συγκεκριμένο γιατρό, μπορεί να διαπιστώσετε ότι η επιλογή ενός προγράμματος με ένα στενό δίκτυο θα μπορούσε να οδηγήσει σε χαμηλότερα ασφάλιστρα.
Αναμένετε σύντομα ακριβή ιατρική περίθαλψη;
Εάν γνωρίζετε ότι εσείς ή ένα καλυμμένο μέλος της οικογένειας πρόκειται να υποβληθείτε σε χειρουργική επέμβαση, για παράδειγμα, ή σκοπεύετε να αποκτήσετε μωρό, μπορεί να έχει νόημα να πληρώνετε υψηλότερα ασφάλιστρα στο εμπόριο για ένα πρόγραμμα με χαμηλότερο όριο .
Μπορείτε να λάβετε μια καλύτερη αξία από ένα πρόγραμμα με χαμηλότερο συνολικό όριο εκτός τσέπης, ανεξάρτητα από το ποσό που το πρόγραμμα απαιτεί να πληρώσετε για μεμονωμένες υπηρεσίες πριν από την επίτευξη αυτού του ορίου.
Για παράδειγμα, εάν γνωρίζετε ότι θα χρειαστείτε αντικατάσταση γόνατος, ένα σχέδιο με συνολικό όριο εκτός τσεπών $ 3.000 μπορεί να είναι καλύτερη τιμή από ένα σχέδιο με όριο 5.000 $ εκτός τσέπης. Ακόμα κι αν το τελευταίο πρόγραμμα προσφέρει copays για επισκέψεις σε γιατρό, το πρώτο σχέδιο μετρά τις επισκέψεις του γιατρού σας προς το εκπίπτοντάς του.
Θα ήταν τελικά μια καλύτερη συμφωνία να πληρώσετε το πλήρες κόστος των επισκέψεων του γιατρού σας εάν γνωρίζετε ότι όλες οι δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψή σας σε καλυμμένες υπηρεσίες θα σταματήσουν μόλις φτάσετε τα 3.000 $ για το έτος.
Το να πληρώσετε ένα copay - αντί για το πλήρες κόστος - για μια επίσκεψη γιατρού είναι επωφελές βραχυπρόθεσμα. Αλλά για άτομα που θα χρειαστούν εκτεταμένη ιατρική περίθαλψη, το συνολικό όριο για τις δαπάνες εκτός τσέπης μπορεί να είναι ένας πιο σημαντικός παράγοντας.
Ταξιδεύεις πολύ?
Ίσως θελήσετε να εξετάσετε έναν προτιμώμενο οργανισμό παροχής υπηρεσιών (PPO) με ευρύ δίκτυο και σταθερή κάλυψη εκτός δικτύου. Αυτό θα είναι πιο ακριβό από έναν οργανισμό συντήρησης υγείας στενού δικτύου (HMO), αλλά η ευελιξία που προσφέρει από την άποψη ότι σας επιτρέπει να χρησιμοποιείτε παρόχους σε πολλές περιοχές μπορεί να αξίζει τον κόπο.
Τα ΔΤΦ τείνουν να είναι ευρέως διαθέσιμα για άτομα που λαμβάνουν την κάλυψή τους από έναν εργοδότη, αλλά είναι πολύ λιγότερο συνηθισμένα στην ατομική αγορά (όπου οι άνθρωποι αγοράζουν την κάλυψή τους εάν δεν έχουν πρόσβαση στο πρόγραμμα του εργοδότη).
Πολλές περιοχές της χώρας δεν έχουν διαθέσιμα σχέδια PPO ή POS, πράγμα που σημαίνει ότι οι εγγεγραμμένοι δεν θα έχουν την επιλογή να επιλέξουν ένα σχέδιο με κάλυψη εκτός δικτύου.
Εάν εγγράφεστε στο Medicare και ταξιδεύετε πολύ, το Original Medicare (καθώς και η συμπληρωματική κάλυψη) είναι πιθανώς μια καλύτερη επιλογή από το Medicare Advantage, καθώς το τελευταίο έχει περιορισμένα δίκτυα παρόχων που τείνουν να εντοπίζονται.
Πόσο άνετο είστε με κίνδυνο;
Προτιμάτε να δαπανάτε περισσότερα ασφάλιστρα κάθε μήνα σε αντάλλαγμα για χαμηλότερα έξοδα εκτός τσέπης; Έχετε ένα copay στο γραφείο του γιατρού - σε αντίθεση με το να πληρώνετε για όλη τη φροντίδα έως ότου πληρώσετε τα υψηλότερα ασφάλιστρα που εκπίπτουν; Έχετε χρήματα σε αποταμιεύσεις που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για την πληρωμή των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης εάν επιλέξετε ένα πρόγραμμα με υψηλότερο ποσό έκπτωσης;
Αυτές είναι ερωτήσεις που δεν έχουν σωστή ή λανθασμένη απάντηση, αλλά η κατανόηση του πώς αισθάνεστε γι 'αυτά αποτελεί βασικό μέρος της επιλογής του προγράμματος υγείας που θα σας προσφέρει την καλύτερη αξία. Τα μηνιαία ασφάλιστρα θα πρέπει να καταβάλλονται ανεξάρτητα από το αν χρησιμοποιείτε υγειονομική περίθαλψη αξίας εκατομμυρίων δολαρίων ή καθόλου.
Αλλά πέρα από τα ασφάλιστρα, το ποσό που θα πληρώσετε καθ 'όλη τη διάρκεια του έτους εξαρτάται από τον τύπο κάλυψης που έχετε και πόση ιατρική περίθαλψη χρειάζεστε. Όλα τα μη παππού σχέδια καλύπτουν ορισμένους τύπους προληπτικής φροντίδας χωρίς κατανομή κόστους - που σημαίνει ότι δεν υπάρχει copay και δεν χρειάζεται να πληρώσετε την έκπτωση σας για αυτές τις υπηρεσίες.
Αλλά πέρα από αυτό, η κάλυψη για άλλους τύπους φροντίδας μπορεί να διαφέρει ουσιαστικά από το ένα πρόγραμμα στο άλλο. Εάν επιλέξετε το πρόγραμμα με τα χαμηλότερα ασφάλιστρα, να γνωρίζετε ότι το κόστος σας είναι πιθανό να είναι υψηλότερο εάν και όταν χρειάζεστε ιατρική περίθαλψη.
Η διαφορά μεταξύ Copay και CoinsuranceΘέλετε έναν λογαριασμό ταμιευτηρίου υγείας (HSA);
Εάν ναι, θα πρέπει να βεβαιωθείτε ότι έχετε εγγραφεί σε ένα Υψηλό Εκπαιδευτό Πρόγραμμα Υγείας (HDHP) που είναι κατάλληλο για HSA. Τα HDHP ρυθμίζονται από το IRS και είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι ο όρος δεν αναφέρεται μόνο σε οποιοδήποτε σχέδιο με υψηλό ποσό έκπτωσης.
Αυτά τα σχέδια καλύπτουν προληπτική φροντίδα πριν από την έκπτωση, αλλά τίποτα άλλο. Τα προγράμματα που είναι κατάλληλα για HSA έχουν ελάχιστες εκπεστέες απαιτήσεις μαζί με όρια στο μέγιστο κόστος εκτός τσέπης.
Εσείς ή ο εργοδότης σας μπορείτε να χρηματοδοτήσετε το HSA σας και δεν υπάρχει πρόβλεψη «να το χρησιμοποιήσετε ή να το χάσετε». Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τα χρήματα για να πληρώσετε για ιατρικά έξοδα με προ φόρων δολάρια, αλλά μπορείτε επίσης να αφήσετε τα χρήματα στην HSA και να τα αφήσετε να αυξηθούν.
Θα κυλήσει από το ένα έτος στο άλλο και μπορεί πάντα να χρησιμοποιηθεί αφορολόγητα για να πληρώσει για εξειδικευμένα ιατρικά έξοδα, ακόμα και αν δεν διαθέτετε πλέον πρόγραμμα υγείας με πιστοποίηση HSA (πρέπει να έχετε τρέχουσα κάλυψη HDHP για να συνεισφέρουν σε HSA, αλλά όχι να κάνουμε αναλήψεις).
Πώς λειτουργεί ένας λογαριασμός ταμιευτηρίου υγείας;Μια λέξη από το Verywell
Η ασφάλιση υγείας είναι απαραίτητη, αλλά μπορεί επίσης να είναι απογοητευτική και περίπλοκη. Ανεξάρτητα από το αν έχετε κυβερνητικό πρόγραμμα, κάλυψη που προσφέρει ο εργοδότης σας ή συμβόλαιο που αγοράσατε για εσάς, μια σταθερή κατανόηση του πώς λειτουργεί η ασφάλιση υγείας θα σας εξυπηρετήσει καλά.
Όσο περισσότερο γνωρίζετε, τόσο πιο εύκολο θα είναι να συγκρίνετε τις επιλογές προγράμματος και να γνωρίζετε ότι λαμβάνετε την καλύτερη αξία από την ασφαλιστική σας κάλυψη. Και να είστε σίγουροι ότι η βοήθεια είναι πάντα διαθέσιμη αν έχετε απορίες.