Περιεχόμενο
- Τι είναι το HHT;
- Ποιος επηρεάζεται;
- Διάγνωση
- Τύποι
- Παρακολούθηση και πρόληψη
- Ερευνητικές Θεραπείες
- Διαλογή
Είναι επίσης πιθανό να έχετε HHT και να μην γνωρίζετε ότι το έχετε, και μερικοί άνθρωποι διαγιγνώσκονται πρώτα αφού εμφανίσουν σοβαρές επιπλοκές λόγω του HHT. Σχεδόν το 90% των ατόμων με HHT θα έχουν υποτροπιάζουσες ρινορραγίες, αλλά και πιο σοβαρές επιπλοκές είναι επίσης σχετικά συχνές. Οι σοβαρές επιπλοκές εξαρτώνται εν μέρει από το πού βρίσκονται τα ανώμαλα αιμοφόρα αγγεία και περιλαμβάνουν εσωτερική αιμορραγία και εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά το HHT μπορεί επίσης να είναι αθόρυβο για χρόνια.
Τι είναι το HHT;
Το HHT είναι μια κληρονομική πάθηση που επηρεάζει τα αιμοφόρα αγγεία σας με τρόπους που μπορούν να οδηγήσουν σε ανωμαλίες που μπορεί να κυμαίνονται από πολύ αθώα έως δυνητικά απειλητικά για τη ζωή όταν έχετε μια ολόκληρη εικόνα. Αν και τα σημεία και τα συμπτώματα μπορεί να υπάρχουν νωρίς, συχνά συμβαίνει ότι οι σοβαρότερες επιπλοκές μπορεί να αναπτυχθούν μόνο μετά την ηλικία των 30 ετών.
Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι διαταραχών των αιμοφόρων αγγείων που μπορούν να επηρεάσουν άτομα με HHT:
- Telangiectasias
- Αρτηριοφλεβικάδυσπλασίες ή AVM.
Τελαγγειεκτασία
Ο όρος telangiectasia αναφέρεται σε μια ομάδα μικρών αιμοφόρων αγγείων (τριχοειδή αγγεία και μικρά φλεβίδια) που έχουν γίνει ασυνήθιστα διασταλμένα. Παρόλο που μπορούν να σχηματιστούν σε όλα τα διαφορετικά μέρη του σώματος, οι τελαγγειεκτασίες φαίνονται πιο εύκολα και συνήθως θεωρείται ότι εμφανίζονται κοντά στην επιφάνεια του δέρματος, συχνά στο πρόσωπο ή στους μηρούς, μερικές φορές αναφέρονται ως «φλέβες αράχνης». ή «σπασμένες φλέβες».
Μπορούν επίσης να παρατηρηθούν σε υγρές βλεννογόνους ή επενδύσεις, όπως μέσα στο στόμα στα μάγουλα, τα ούλα και τα χείλη. Είναι κόκκινα ή μωβ απόχρωση και μοιάζουν με περιελίξεις, κλωστές ή δίκτυα spidery.
Αντίκτυπος και διαχείριση της Telangiectasia
Η τελαγγειεκτασία του δέρματος και των βλεννογόνων (η υγρή επένδυση του στόματος και των χειλιών) είναι συχνή μεταξύ των ασθενών με HHT. Οι τελαγγειεκτασίες τείνουν να εμφανίζονται ενώ το άτομο είναι νέο και προχωρά με την ηλικία. Η αιμορραγία μπορεί να προκύψει από αυτές τις τοποθεσίες, αλλά συνήθως είναι ήπια και εύκολα ελεγχόμενη. Η θεραπεία κατάλυσης με λέιζερ μερικές φορές χρησιμοποιείται αν χρειαστεί.
Οι τελαγγειεκτασίες της μύτης - στην επένδυση των ρινικών αεραγωγών - είναι ο λόγος που οι ρινορραγίες είναι τόσο συχνές σε άτομα με HHT. Περίπου το 90% των ατόμων με HHT έχουν υποτροπιάζουσες ρινορραγίες. Οι ρινορραγίες μπορεί να είναι ήπιες ή πιο σοβαρές και υποτροπιάζουσες, οδηγώντας σε αναιμία εάν δεν ελέγχονται. Οι περισσότεροι άνθρωποι που έχουν HHT αναπτύσσουν ρινορραγίες πριν από την ηλικία των 20 ετών, αλλά η ηλικία έναρξης μπορεί να ποικίλει αρκετά, όπως και η σοβαρότητα της πάθησης.
Στη γαστρεντερική οδό, οι τελαγγειεκτασίες βρίσκονται σε περίπου 15 έως 30% των ατόμων με HHT. Μπορούν να αποτελέσουν πηγή εσωτερικής αιμορραγίας, ωστόσο, αυτό σπάνια συμβαίνει πριν από την ηλικία των 30 ετών. Η θεραπεία ποικίλλει ανάλογα με τη σοβαρότητα της αιμορραγίας και τον κάθε ασθενή. Συμπληρώματα σιδήρου και μεταγγίσεις, όπως απαιτείται μπορεί να είναι μέρος του σχεδίου? Η θεραπεία με οιστρογόνο-προγεστερόνη και η θεραπεία με λέιζερ μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση της σοβαρότητας της αιμορραγίας και της ανάγκης για μεταγγίσεις.
Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες (AVM)
Οι αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες ή AVMs αντιπροσωπεύουν ένα άλλο είδος δυσπλασίας των αιμοφόρων αγγείων, που συμβαίνει συχνά στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στους πνεύμονες ή στο ήπαρ. Μπορεί να είναι παρόντες κατά τη γέννηση ή / και να αναπτύσσονται με την πάροδο του χρόνου.
Τα AVM θεωρούνται δυσμορφίες επειδή παραβιάζουν την ομαλή ακολουθία που ακολουθούν συνήθως τα αιμοφόρα αγγεία για τη μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς και μεταφέρουν το διοξείδιο του άνθρακα στους πνεύμονες, για εκπνοή: το οξυγονωμένο αίμα πηγαίνει συνήθως από τους πνεύμονες και την καρδιά, έξω από την αορτή, στην μεγαλύτερες αρτηρίες, σε μικρότερες αρτηρίες έως αρτηριόλες και ακόμη μικρότερες αρτηρίες τελικά στα μικρότερα μικρότερα τριχοειδή. Στη συνέχεια, το απο-οξυγονωμένο αίμα ρέει σε μικροσκοπικά φλέβες σε μικρές φλέβες σε μεγαλύτερες φλέβες προς τελικά στις μεγάλες φλέβες, όπως η ανώτερη φλέβα, και πίσω στην καρδιά, κ.λπ.
Αντίθετα, όταν αναπτύσσεται ένα AVM, υπάρχει ένα ανώμαλο «σύγχυση» των αιμοφόρων αγγείων που συνδέουν τις αρτηρίες με τις φλέβες, σε ένα συγκεκριμένο μέρος του σώματος, και αυτό μπορεί να διαταράξει τη φυσιολογική ροή του αίματος και την κυκλοφορία του οξυγόνου. Είναι σχεδόν σαν ένας διακρατικός αυτοκινητόδρομος να εκκενώνεται ξαφνικά σε ένα χώρο στάθμευσης, οπότε τα αυτοκίνητα περιστρέφονται για λίγο πριν επιστρέψουν στο διακρατικό, ίσως να κατευθυνθούν προς τη λάθος κατεύθυνση.
Αντίκτυπος και διαχείριση των AVM
Σε άτομα με HHT, τα AVM μπορεί να εμφανιστούν στους πνεύμονες, στον εγκέφαλο και στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στην κυκλοφορία του ήπατος. Τα AVM μπορεί να σπάσουν για να προκαλέσουν ανώμαλη αιμορραγία, οδηγώντας σε εγκεφαλικό επεισόδιο, εσωτερική αιμορραγία ή / και σοβαρή αναιμία (όχι αρκετά υγιή ερυθρά αιμοσφαίρια, με αποτέλεσμα κόπωση, αδυναμία και άλλα συμπτώματα).
Όταν σχηματίζονται AVM στους πνεύμονες σε άτομα με HHT, η πάθηση μπορεί να μην πάρει ιατρική βοήθεια έως ότου το άτομο είναι 30 ετών ή μεγαλύτερο. Ένα άτομο μπορεί να έχει AVM στους πνεύμονές του και να μην το γνωρίζει επειδή δεν έχει συμπτώματα. Εναλλακτικά, τα άτομα με AVM πνευμόνων μπορεί ξαφνικά να αναπτύξουν μαζική αιμορραγία, βήχα αίματος. Οι πνευμονικοί AVM μπορεί επίσης να προκαλέσουν πιο αθόρυβη βλάβη, με την οποία η παροχή οξυγόνου στο σώμα είναι χαμηλότερη και το άτομο αισθάνεται ότι δεν μπορεί να πάρει αρκετό αέρα όταν ξαπλώνει στο κρεβάτι τη νύχτα (αυτό το σύμπτωμα οφείλεται συνήθως σε μη σχετιζόμενες με HHT παθήσεις, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, ωστόσο). Κάτι που ονομάζεται παράδοξο έμβολο ή θρόμβοι αίματος που προέρχονται από τους πνεύμονες αλλά ταξιδεύουν στον εγκέφαλο, μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό επεισόδιο σε κάποιο άτομο με HHT που έχει AVM στους πνεύμονες.
Τα AVM στους πνεύμονες μπορούν να αντιμετωπιστούν με κάτι που ονομάζεται εμβολή, οπότε δημιουργείται απόφραξη στα ανώμαλα αιμοφόρα αγγεία ή χειρουργικά ή μπορεί να υπάρχει συνδυασμός και των δύο τεχνικών.
Οι ασθενείς με AVM του πνεύμονα θα πρέπει να λαμβάνουν τακτικά αξονικές τομογραφίες στο στήθος για να ανιχνεύουν ανάπτυξη ή ανασχηματισμό γνωστών περιοχών δυσπλασίας και να εντοπίζουν νέα AVM. Συνιστάται επίσης ο έλεγχος των πνευμονικών AVM πριν από την εγκυμοσύνη, επειδή αλλαγές στη φυσιολογία της μητέρας που αποτελούν φυσιολογικό μέρος της εγκυμοσύνης μπορούν να επηρεάσουν έναν AVM.
Το 70% των ατόμων με HHT αναπτύσσουν AVM στο ήπαρ. Συχνά αυτά τα AVM είναι σιωπηλά και θα παρατηρηθούν τυχαία μόνο όταν γίνεται σάρωση για κάποιο άλλο λόγο. Τα AVM στο ήπαρ έχουν επίσης τη δυνατότητα να είναι σοβαρά σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, και μπορεί να οδηγήσουν σε κυκλοφορικά προβλήματα και προβλήματα με την καρδιά, και πολύ σπάνια, ηπατική ανεπάρκεια που απαιτεί μεταμόσχευση.
Τα AVM σε άτομα με HHT προκαλούν προβλήματα στον εγκέφαλο και το νευρικό σύστημα μόνο σε περίπου 10-15% των περιπτώσεων και αυτά τα προβλήματα τείνουν να προκύπτουν μεταξύ ηλικιωμένων ατόμων. Και πάλι, ωστόσο, υπάρχει η πιθανότητα σοβαρότητας, σύμφωνα με την οποία τα AVM εγκεφάλου και σπονδυλικής στήλης μπορούν να προκαλέσουν καταστροφική αιμορραγία, εάν σπάσουν.
Ποιος επηρεάζεται;
Το HHT είναι μια γενετική διαταραχή που μεταφέρεται από τους γονείς στα παιδιά με κυρίαρχο τρόπο, οπότε οποιοσδήποτε μπορεί να κληρονομήσει τη διαταραχή, αλλά είναι σχετικά σπάνια. Η συχνότητα είναι παρόμοια τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες.
Συνολικά, εκτιμάται ότι συμβαίνει σε περίπου 1 στα 8000 άτομα, αλλά ανάλογα με την εθνικότητα και το γενετικό σας μακιγιάζ, τα ποσοστά σας θα μπορούσαν να είναι πολύ υψηλότερα ή πολύ χαμηλότερα. Για παράδειγμα, τα δημοσιευμένα ποσοστά επιπολασμού για άτομα καταγωγής Αφρο-Καραϊβικής στις Ολλανδικές Αντίλλες (νησιά Αρούμπα, Μποναίρ και Κουρακάο) έχουν μερικά από τα υψηλότερα ποσοστά, με εκτιμήσεις σε 1 στα 1.331 άτομα, ενώ στα βορειότερα άκρα της Αγγλίας το οι τιμές υπολογίζονται σε 1 στα 39.216.
Διάγνωση
Τα διαγνωστικά κριτήρια του Curaçao, που πήραν το όνομά τους από το νησί της Καραϊβικής, αναφέρονται σε ένα σχηματικό που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να προσδιοριστεί η πιθανότητα εμφάνισης HHT. Σύμφωνα με τα κριτήρια, η διάγνωση του HHT είναι σαφής εάν υπάρχουν 3 από τα ακόλουθα κριτήρια, πιθανή ή ύποπτη εάν υπάρχουν 2, και απίθανος εάν υπάρχουν λιγότερα από 2:
- Αυθόρμητη, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία της μύτης
- Telangiectasias: πολλαπλά, μπαλώματα φλεβών σε χαρακτηριστικά σημεία - τα χείλη, μέσα στο στόμα, στα δάχτυλα και στη μύτη
- Εσωτερικές τελαγγειεκτασίες και δυσπλασίες: γαστρεντερικές τελαγγειεκτασίες (με ή χωρίς αιμορραγία) και αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες (πνεύμονες, ήπαρ, εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός)
- Οικογενειακό ιστορικό: συγγενής πρώτου βαθμού με κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία
Τύποι
Σύμφωνα με την ανασκόπηση του 2018 σχετικά με αυτό το θέμα από τον Kroon και τους συναδέλφους του, είναι γνωστοί 5 γενετικοί τύποι HHT και ένα σύνδρομο συνδυασμένης νεανικής πολυπότωσης και HHT.
Παραδοσιακά, έχουν περιγραφεί 2 κύριοι τύποι: Ο τύπος Ι σχετίζεται με μεταλλάξεις σε ένα γονίδιο που ονομάζεται ενδογλινγονίδιο. Αυτός ο τύπος HHT τείνει επίσης να έχει υψηλά ποσοστά AVM στους πνεύμονες ή πνευμονικά AVM. Ο τύπος 2 σχετίζεται με μεταλλάξεις σε ένα γονίδιο που ονομάζεται γονίδιο κινάσης ‐ 1 όπως ο υποδοχέας ακτιβίνης (ACVRL1). Αυτός ο τύπος έχει χαμηλότερα ποσοστά πνευμονικών και εγκεφαλικών AVM από το HHT1, αλλά υψηλότερο ποσοστό AVM στο ήπαρ.
Μεταλλάξεις στο γονίδιο ενδογλίνης στο χρωμόσωμα 9 (τύπος HHT 1) και στο γονίδιο ACVRL1 στο χρωμόσωμα 12 (τύπος HHT 2) συνδέονται και οι δύο με το HHT. Αυτά τα γονίδια πιστεύεται ότι είναι σημαντικά στο πώς το σώμα αναπτύσσεται και επισκευάζει τα αιμοφόρα αγγεία του. Ωστόσο, δεν είναι τόσο απλό όσο 2 γονίδια, καθώς δεν προκύπτουν όλες οι περιπτώσεις HHT από τις ίδιες μεταλλάξεις. Οι περισσότερες οικογένειες με HHT έχουν μια μοναδική μετάλλαξη. Σύμφωνα με τη μελέτη του Prigoda και των συναδέλφων του, που πιθανώς χρονολογείται τώρα, έχουν αναφερθεί 168 διαφορετικές μεταλλάξεις στο γονίδιο ενδογλίνης και 138 διαφορετικές μεταλλάξεις ACVRL1.
Εκτός από το ενδογλίνη και το ACVRL1, πολλά άλλα γονίδια έχουν συσχετιστεί με το HHT. Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο SMAD4 / MADH4 έχουν συσχετιστεί με ένα συνδυασμένο σύνδρομο κάτι που ονομάζεται νεανική πολυπόσταση και HHT. Το σύνδρομο νεανικής πολυπότωσης, ή το JPS, είναι μια κληρονομική κατάσταση που προσδιορίζεται από την παρουσία μη καρκινικών αναπτύξεων ή πολύποδων, στο γαστρεντερικό σωλήνα, συνήθως στο παχύ έντερο. Οι αυξήσεις μπορούν επίσης να εμφανιστούν στο στομάχι, το λεπτό έντερο και το ορθό. Έτσι, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι άνθρωποι έχουν τόσο το HHT όσο και το σύνδρομο πολυπότωσης, και αυτό φαίνεται να σχετίζεται με τις μεταλλάξεις γονιδίων SMAD4 / MADH4.
Παρακολούθηση και πρόληψη
Εκτός από τη θεραπεία των telangiectasias και AVMs όπως απαιτείται, είναι σημαντικό για τα άτομα με HHT να παρακολουθούνται, λίγο πιο στενά από άλλα. Ο γιατρός Grand'Maison ολοκλήρωσε μια διεξοδική ανασκόπηση του HHT το 2009 και πρότεινε ένα γενικό πλαίσιο για την παρακολούθηση:
Ετησίως, πρέπει να γίνονται έλεγχοι για νέες τελαγγειεκτασίες, ρινορραγίες, γαστρεντερική αιμορραγία, συμπτώματα στο στήθος όπως δύσπνοια ή βήχα στο αίμα και νευρολογικά συμπτώματα. Ο έλεγχος για αίμα στα κόπρανα θα πρέπει επίσης να γίνεται ετησίως, όπως και ο πλήρης αριθμός αίματος για την ανίχνευση της αναιμίας.
Συνιστάται να γίνεται κάθε δύο χρόνια κατά την παιδική ηλικία μια παλμική οξυμετρία για τον έλεγχο των πνευμονικών AVM, ακολουθούμενη από απεικόνιση εάν τα επίπεδα οξυγόνου στο αίμα είναι χαμηλά. Στην ηλικία των 10 ετών, συνιστάται η επεξεργασία του καρδιαγγειακού συστήματος για τον έλεγχο σοβαρών AVM που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την ικανότητα της καρδιάς και των πνευμόνων να κάνουν τη δουλειά τους.
Για όσους έχουν εγκατεστημένα AVM στους πνεύμονες, η συνιστώμενη παρακολούθηση γίνεται ακόμη πιο συχνά. Ο έλεγχος ήπατος για AVM δεν έχει προτεραιότητα τόσο πολύ, αλλά μπορεί να γίνει, ενώ μια εγκεφαλική μαγνητική τομογραφία για τον αποκλεισμό σοβαρών AVM συνιστάται τουλάχιστον μία φορά μετά τη διάγνωση του HHT.
Ερευνητικές Θεραπείες
Το Bevacizumab έχει χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία καρκίνου, επειδή είναι θεραπεία όγκου, ή αντι-αγγειογόνο, αποτρέπει την ανάπτυξη νέων αιμοφόρων αγγείων και αυτό περιλαμβάνει φυσιολογικά αιμοφόρα αγγεία και αιμοφόρα αγγεία που τροφοδοτούν όγκους.
Σε μια πρόσφατη μελέτη του Steineger και των συναδέλφων του, 33 ασθενείς με HHT συμπεριλήφθηκαν για να διερευνήσουν τις επιδράσεις του bevacizumab σε άτομα με τελαγγειεκτασία μύτης. Κατά μέσο όρο, κάθε ασθενής είχε περίπου 6 ενδορινικές ενέσεις bevacizumab (εύρος, 1-16) και παρακολουθούνταν κατά μέσο όρο περίπου 3 χρόνια σε αυτή τη μελέτη. Τέσσερις ασθενείς δεν παρουσίασαν βελτίωση μετά τη θεραπεία. Έντεκα ασθενείς εμφάνισαν αρχική βελτίωση (χαμηλότερες βαθμολογίες συμπτωμάτων και λιγότερη ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος), αλλά η θεραπεία διακόπηκε πριν από το τέλος της μελέτης, διότι το αποτέλεσμα έγινε σταδιακά βραχύτερο-διάρκεια παρά τις επαναλαμβανόμενες ενέσεις. Δώδεκα ασθενείς συνέχισαν να έχουν θετική ανταπόκριση στη θεραπεία στο τέλος της μελέτης.
Δεν παρατηρήθηκαν τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες, αλλά ένας ασθενής ανέπτυξε οστεονέκρωση (μια ασθένεια των οστών που μπορεί να περιορίσει τη σωματική δραστηριότητα) και στα δύο γόνατα κατά τη διάρκεια της περιόδου θεραπείας. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ενδορινική ένεση bevacizumab είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για τους περισσότερους από τους μέτριους και σοβαρούς βαθμούς των ρινορραγιών που σχετίζονται με HHT. Ωστόσο, η διάρκεια της επίδρασης της θεραπείας κυμαινόταν από ασθενή σε ασθενή και η ανάπτυξη αντοχής στη θεραπεία φαινόταν να είναι πολύ συχνή.
Διαλογή
Ο έλεγχος για την ασθένεια είναι μια εξελισσόμενη περιοχή. Πρόσφατα, ο Kroon και οι συνεργάτες του πρότειναν τη συστηματική εξέταση σε ασθενείς με υποψία HHT. Συνιστούν τόσο τον κλινικό όσο και τον γενετικό έλεγχο των ασθενών που υποπτεύονται με HHT για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση και να αποτρέψουν επιπλοκές που σχετίζονται με HHT.