Περιεχόμενο
- Οι μεγάλοι εργοδότες υποχρεούνται να προσφέρουν κάλυψη
- Όλα τα σχέδια πρέπει να καλύψουν τα έξοδα εκτός τσεπών
- Κανένα όριο δολαρίου στα βασικά οφέλη για την υγεία
- Δεν υπάρχει ιατρική αναδοχή σε μικρά ομαδικά προγράμματα
- Οι προϋπάρχουσες συνθήκες καλύπτονται χωρίς περιόδους αναμονής
- Όλα τα σχέδια περιλαμβάνουν κάλυψη μητρότητας
- Οι περίοδοι αναμονής δεν μπορούν να υπερβαίνουν τις 90 ημέρες
- Τα παιδιά μπορούν να παραμείνουν στο πρόγραμμα των γονέων έως την ηλικία των 26 ετών
- Η προληπτική φροντίδα καλύπτεται δωρεάν
Η ατομική αγορά ασφάλισης υγείας είναι πολύ διαφορετική σήμερα από ό, τι πριν από την εφαρμογή του ACA (γνωστού και ως Obamacare). Και ενώ οι αλλαγές δεν ήταν τόσο έντονες στην αγορά ασφάλισης υγείας που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη (ιδιαίτερα στην αγορά μεγάλων ομίλων), υπάρχουν πολλές πτυχές του ACA που ισχύουν για τα προγράμματα υγείας που προσφέρουν οι εργοδότες στους υπαλλήλους τους.
Οι μεγάλοι εργοδότες υποχρεούνται να προσφέρουν κάλυψη
Πριν από το 2014, δεν υπήρχε απαίτηση οι εργοδότες να προσφέρουν ασφάλιση υγείας στους υπαλλήλους τους. Η συντριπτική πλειονότητα των μεγάλων εργοδοτών προσέφεραν κάλυψη, αλλά αυτή ήταν η επιλογή τους. Η διάταξη περί κοινής ευθύνης του εργοδότη της εταιρείας (εντολή εργοδότη) απαιτεί από τους εργοδότες με 50 ή περισσότερους ισοδύναμους υπαλλήλους πλήρους απασχόλησης να προσφέρουν προσιτή ασφάλιση υγείας στους υπαλλήλους τους που εργάζονται τουλάχιστον 30 ώρες την εβδομάδα. Εάν δεν το κάνουν, αντιμετωπίζουν ποινή .
Αν και η ατομική ποινή εντολής της ACA δεν ισχύει πλέον (από το 2018), οι μεγάλοι εργοδότες που δεν παρέχουν προσιτή κάλυψη ελάχιστης αξίας στους εργαζόμενους πλήρους απασχόλησης θα συνεχίσουν να αντιμετωπίζουν κυρώσεις. Αυτή η εντολή του εργοδότη σημαίνει ότι οι εργοδότες πρέπει να προσφέρουν κάλυψη που παρέχει ελάχιστη αξία και θεωρείται προσιτή για τον εργαζόμενο. Ωστόσο, η «οικογενειακή δυσλειτουργία» σημαίνει ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, η κάλυψη μπορεί να μην είναι προσιτή για τα εξαρτώμενα άτομα.
Όλα τα σχέδια πρέπει να καλύψουν τα έξοδα εκτός τσεπών
Το 2020, όλα τα μη παππού σχέδια υγείας πρέπει να καλύψουν το κόστος εκτός των τσεπών στα 8.150 $ για ένα άτομο και 16.300 $ για μια οικογένεια. Και τα οικογενειακά προγράμματα πρέπει να έχουν ενσωματώσει μεμονωμένα μέγιστα εκτός τσέπης που δεν υπερβαίνουν το επιτρεπόμενο ατομικό ποσό out-out-of-pocket, ανεξάρτητα από το εάν το πρόγραμμα έχει έκπτωση στην οικογένεια.
Το όριο εκτός τσέπης ισχύει μόνο για τη φροντίδα εντός δικτύου (εάν πάτε εκτός του δικτύου του προγράμματος, το κόστος εκτός τσέπης μπορεί να είναι πολύ υψηλότερο ή ακόμη και απεριόριστο).
Η πρόβλεψη για τον περιορισμό του κόστους εκτός τσέπης ισχύει τόσο για ομαδικά προγράμματα όσο και για μεμονωμένα σχέδια, αρκεί να μην είναι παππούδες (σχέδια που είχαν ήδη τεθεί σε ισχύ όταν το ACA είχε υπογραφεί στις 23 Μαρτίου 2010) ή γιαγιάδες (σχέδια που ίσχυαν πριν από το τέλος του 2013).
Κανένα όριο δολαρίου στα βασικά οφέλη για την υγεία
Το ACA καθόρισε δέκα «βασικά οφέλη για την υγεία» που πρέπει να καλύπτονται από όλα τα νέα ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια (στις περισσότερες πολιτείες, η μικρή ομάδα ορίζεται ως έως 50 εργαζόμενοι).
Εάν εργάζεστε για έναν εργοδότη με όχι περισσότερους από 50 υπαλλήλους και ο εργοδότης σας έχει εγγραφεί στο πρόγραμμα από τον Ιανουάριο του 2014, το πρόγραμμα υγείας σας καλύπτει τα βασικά οφέλη για την υγεία χωρίς όρια σε δολάρια για το ποσό που θα πληρώσει το πρόγραμμα για αυτές τις παροχές σε ένα έτος ή περισσότερο όλη την ώρα έχετε την κάλυψη.
Εάν εργάζεστε για έναν μεγάλο εργοδότη (στις περισσότερες πολιτείες, περισσότεροι από 50 εργαζόμενοι · αλλά στην Καλιφόρνια, το Κολοράντο, τη Νέα Υόρκη ή το Βερμόντ, περισσότεροι από 100 εργαζόμενοι), το πρόγραμμα υγείας σας ενδέχεται να μην καλύπτει όλα τα βασικά οφέλη για την υγεία, καθώς δεν απαιτείται να το πράξει στο πλαίσιο του ACA. Αλλά για οτιδήποτε βασικό για την υγεία ωφελεί το σχέδιο κάνει κάλυψη, δεν μπορεί να επιβάλει ετήσιο όριο σε δολάρια ή όριο διάρκειας ζωής για το ποσό που θα πληρώσει το πρόγραμμα για αυτά τα οφέλη (τα περισσότερα μεγάλα ομαδικά προγράμματα καλύπτουν τα περισσότερα από τα βασικά οφέλη για την υγεία, ιδίως τώρα που τα μεγάλα ομαδικά προγράμματα απαιτείται να παρέχουν ελάχιστη αξία).
Η απαγόρευση των μέγιστων παροχών διάρκειας ζωής για τα βασικά οφέλη για την υγεία ισχύει ακόμη και για τα προγράμματα πατρότητας και η απαγόρευση των μέγιστων ετήσιων παροχών για τα βασικά οφέλη για την υγεία ισχύει για τα προγράμματα που υποστηρίζονται από τον εργοδότη.
Δεν υπάρχει ιατρική αναδοχή σε μικρά ομαδικά προγράμματα
Πριν από το 2014, οι ασφαλιστές μπορούσαν να βασίσουν το ασφάλιστρο ενός μικρού ομίλου στο συνολικό ιατρικό ιστορικό του ομίλου, αν και ορισμένα κράτη περιόρισαν ή απαγόρευαν αυτήν την πρακτική. Η ACA απαγόρευσε στους αερομεταφορείς να χρησιμοποιούν το ιατρικό ιστορικό μιας μικρής ομάδας για να καθορίσουν τα ασφάλιστρα. Και πάλι, στις περισσότερες πολιτείες, αυτό ισχύει για εργοδότες με 50 ή λιγότερους υπαλλήλους.
Οι προϋπάρχουσες συνθήκες καλύπτονται χωρίς περιόδους αναμονής
Πριν από το ACA, τα σχέδια που χρηματοδοτούνται από εργοδότες θα μπορούσαν να επιβάλουν περιόδους αναμονής για προϋπάρχουσες συνθήκες, εάν ο εγγραφέας δεν είχε διατηρήσει συνεχή κάλυψη πριν από την εγγραφή στο πρόγραμμα (σύμφωνα με τους όρους του HIPAA, εγγραφείς που είχαν διατηρήσει συνεχή αξιόπιστη κάλυψη πριν από την εγγραφή δεν υπόκεινται σε περιόδους αναμονής για τις προϋπάρχουσες συνθήκες τους).
Αυτό σήμαινε ότι η κάλυψη ενός νέου υπαλλήλου θα μπορούσε να ισχύει (με τον υπάλληλο να πληρώνει ασφάλιστρα), αλλά οι προϋπάρχουσες προϋποθέσεις δεν καλύπτονται ακόμη. Το ACA το αλλάζει. Τα προγράμματα υγείας που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη δεν μπορούν να επιβάλουν προϋπάρχουσες περιόδους αναμονής σε νέους εγγεγραμμένους, ανεξάρτητα από το εάν είχαν συνεχή κάλυψη πριν από την εγγραφή στο πρόγραμμα.
Όλα τα σχέδια περιλαμβάνουν κάλυψη μητρότητας
Από το 1978, τα προγράμματα υγείας που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη στις ΗΠΑ ήταν υποχρεωμένα να περιλαμβάνουν κάλυψη μητρότητας εάν ο εργοδότης είχε 15 ή περισσότερους υπαλλήλους και επέλεξε να προσφέρει ασφάλιση υγείας. Και σε 18 πολιτείες, υπήρχαν κανονισμοί πριν από το ACA που απαιτούσε κάλυψη μητρότητας σε μικρά ομαδικά προγράμματα ακόμη και όταν ο εργοδότης είχε λιγότερους από 15 υπαλλήλους.
Όμως, η φροντίδα της μητρότητας είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία της ACA, πράγμα που σημαίνει ότι έχει συμπεριληφθεί σε όλα τα νέα ατομικά και μικρά προγράμματα που πωλήθηκαν από το 2014. Αυτό συμπλήρωσε τα κενά στις πολιτείες όπου πολύ μικρά ομαδικά προγράμματα (λιγότεροι από 15 εργαζόμενοι) δεν Πρέπει να καλύψουμε τη φροντίδα της μητρότητας πριν από το 2014. Δεν υπάρχει εντολή εργοδότη για εργοδότες με λιγότερους από 50 υπαλλήλους. Αν όμως μικρές ομάδες επιλέξουν να προσφέρουν κάλυψη στους υπαλλήλους τους, το σχέδιο θα περιλαμβάνει τώρα τη φροντίδα της μητρότητας σε κάθε πολιτεία.
Οι περίοδοι αναμονής δεν μπορούν να υπερβαίνουν τις 90 ημέρες
Μόλις ένας εργαζόμενος προσδιοριστεί ως επιλέξιμος για κάλυψη βάσει προγράμματος που υποστηρίζεται από εργοδότη, η περίοδος αναμονής για την έναρξη της κάλυψης δεν μπορεί να υπερβαίνει τις 90 ημέρες (ισχύουν άλλοι κανόνες σε περιπτώσεις όπου οι εργαζόμενοι υποχρεούνται να εργάζονται για συγκεκριμένο αριθμό ωρών ή να λαμβάνουν μια συγκεκριμένη εργασία ταξινόμηση προκειμένου να καθοριστεί επιλέξιμη για κάλυψη).
[Σημειώστε ότι αυτό διαφέρει από τις προϋπάρχουσες περιόδους αναμονής συνθηκών που περιγράφονται παραπάνω. Ένας εργοδότης μπορεί ακόμα να κάνει έναν κατάλληλο υπάλληλο να περιμένει έως και 90 ημέρες για να ξεκινήσει η κάλυψη. Αλλά μόλις ξεκινήσει, δεν μπορεί να υπάρξει πρόσθετη περίοδος αναμονής προτού τεθεί σε ισχύ οι προϋπάρχουσες συνθήκες.]
Τα παιδιά μπορούν να παραμείνουν στο πρόγραμμα των γονέων έως την ηλικία των 26 ετών
Από το 2010, όλα τα προγράμματα υγείας έχουν υποχρεωθεί να επιτρέψουν στα παιδιά να παραμείνουν στο σχέδιο ενός γονέα έως ότου γίνουν 26 ετών. Αυτό ισχύει για τα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη, καθώς και για τα μεμονωμένα προγράμματα, και ισχύει επίσης για τα παππού σχέδια. Δεν υπάρχει απαίτηση οι νεαροί ενήλικες να είναι μαθητές ή να εξαρτώνται οικονομικά από τους γονείς τους για να παραμείνουν στο πρόγραμμα ασφάλισης υγείας τους.
Η προληπτική φροντίδα καλύπτεται δωρεάν
Η προληπτική φροντίδα είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία που καλύπτεται σε όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα στο πλαίσιο του ACA. Αλλά απαιτείται επίσης να καλύπτεται από μεγάλα ομαδικά προγράμματα και αυτοασφάλιστα προγράμματα που χρησιμοποιούν τρίτο διαχειριστή (τα παππού σχέδια εξαιρούνται από την εντολή πρόληψης-φροντίδας). Μπορείτε να βρείτε μια εκτενή λίστα προληπτικών υπηρεσιών υγείας που είναι καλύπτεται χωρίς κόστος για τον ασθενή σύμφωνα με την εντολή προληπτικής φροντίδας της ACA στον ιστότοπο των ΗΠΑ για τα Κέντρα Medicare & Medicaid Services: HealthCare.gov.