Περιεχόμενο
Με την αυξημένη αποτελεσματικότητα της σύγχρονης αντιρετροϊκής θεραπείας (ART), η έμφαση δεν πρέπει πλέον να δοθεί στη χρήση μετρήσεων CD4 ως μέτρου της επιτυχίας του ART. Σύμφωνα με τις οδηγίες που εκδόθηκαν από το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ (DHHS) την 1η Μαΐου 2014, τα ιογενή φορτία θα πρέπει από μόνα τους να χρησιμοποιηθούν για τον προσδιορισμό αυτού.Αν και αυτό μπορεί να φαίνεται μια λεπτή αλλαγή σε μερικούς, αναγνωρίζει δύο σημαντικά γεγονότα:
- Ότι η ανοσολογική απόκριση ενός ασθενούς στην ART (όπως μετράται από τον αριθμό CD4) μπορεί να είναι πολύ μεταβλητή ακόμη και σε περίπτωση παρατεταμένης καταστολής του ιού.
- Αυτή η παρακολούθηση του CD4 δεν συμβάλλει σημαντικά στον τρόπο διαχείρισης της ART σε ασθενείς που βρίσκονται σε θεραπεία.
Πριν από την αιγίδα των αντιρετροϊκών νεότερης γενιάς, δεν ήταν ασυνήθιστο για ορισμένους γιατρούς να αλλάξουν ART με βάση την αδυναμία του ασθενούς να επιτύχει ανοσολογική ανασύσταση. Αυτό συχνά είχε ως αποτέλεσμα την πρόωρη διακοπή της θεραπείας, συχνά παρά τον παρατεταμένο ιολογικό έλεγχο (όπως μετράται από το ιικό φορτίο) και συχνά χρόνια πριν απαιτηθούν τέτοιες αλλαγές.
Κατά την έκδοση των επικαιροποιημένων οδηγιών, το DHHS κατέληξε στο συμπέρασμα ότι «η κακή ανταπόκριση CD4 σε έναν ασθενή με ιική καταστολή σπάνια αποτελεί ένδειξη τροποποίησης ενός (αντιρετροϊκού) καθεστώτος». Αναγνώρισε επίσης ότι η ικανότητα αποκατάστασης της ανοσολογικής απόκρισης ενός ασθενούς συχνά αμβλύνεται από παράγοντες που εκτείνονται πολύ πέρα από την εμβέλεια των φαρμάκων - συμπεριλαμβανομένου ενός χαμηλού αριθμού CD4 κατά την έναρξη της θεραπείας, της μεγαλύτερης ηλικίας ή ενός ιστορικού ασθενειών που σχετίζονται με τον HIV.
Σε ασθενείς με αυτούς τους τύπους προβλημάτων, η αλλαγή του ART βάσει του αριθμού CD4 μπορεί πιθανώς να κάνει περισσότερο κακό παρά καλό, αυξάνοντας τον κίνδυνο αντοχής στα φάρμακα αλλάζοντας θεραπευτικά σχήματα είτε πολύ νωρίς είτε πολύ συχνά.
Συχνότητα παρακολούθησης αριθμού CD4
Σύμφωνα με το DHHS, ο αριθμός CD4 ενός ασθενούς πρέπει να χρησιμοποιείται για έναν από τους τρεις πρωταρχικούς στόχους:
- Για να προσδιορίσετε πότε να ξεκινήσετε ART σε ένα άτομο που έχει μολυνθεί από τον ιό HIV
- Να κατευθύνετε πότε να ξεκινήσετε ή να σταματήσετε την προφυλακτική θεραπεία για να αποτρέψετε καλύτερα την ανάπτυξη ευκαιριακών λοιμώξεων (OIs)
- Για να εκτιμηθεί εάν η ανοσολογική απόκριση του ασθενούς στο ART είναι επαρκής (ορίζεται ως αύξηση του αριθμού CD4 κατά 50-150 κύτταρα κατά το πρώτο έτος θεραπείας, με παρόμοιες αυξήσεις κάθε χρόνο έως ότου επιτευχθεί σταθερή κατάσταση)
Για νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς που δεν έχουν ακόμη υποβληθεί σε ART, οι δοκιμές CD4 θα πρέπει να πραγματοποιούνται κατά τη στιγμή της εισαγωγής στη φροντίδα και στη συνέχεια κάθε 3-6 μήνες μετά.
Για ασθενείς στους οποίους ενδείκνυται ART, η δοκιμή CD4 πρέπει να επαναλαμβάνεται τρεις μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια κάθε 3-6 μήνες μετά.
Τέλος, για ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ART για τουλάχιστον δύο χρόνια και έχουν υποστεί μη ανιχνεύσιμα ιικά φορτία, συνιστάται
- Η παρακολούθηση του CD4 πραγματοποιείται κάθε 12 μήνες για όσους έχουν μετρήσεις CD4 μεταξύ 300 και 500 κυττάρων / mL, και
- Η παρακολούθηση CD4 θεωρείται προαιρετική για όσους έχουν αριθμό CD4 πάνω από 500 κύτταρα / mL.
Αντίθετα, η παρακολούθηση του CD4 θα πρέπει να επαναληφθεί σε ασθενείς με ιολογική ανάκαμψη. μια ασθένεια που σχετίζεται με τον HIV · ή οποιαδήποτε άλλη κατάσταση ή θεραπεία που θα μπορούσε ενδεχομένως να μειώσει τον αριθμό CD4 του ατόμου. Η παρακολούθηση άλλων υποομάδων λεμφοκυττάρων (π.χ. CD8, CD19) δεν συνιστάται πλέον, καθώς οι δοκιμές είναι και οι δύο δαπανηρές και δεν προσφέρουν πραγματική κλινική αξία.
Συχνότητα παρακολούθησης ιικού φορτίου
Για ασθενείς που έχουν πρόσφατα διαγνωστεί με HIV, πρέπει να πραγματοποιούνται δοκιμές ιογενούς φορτίου κατά την είσοδο στη φροντίδα. Εάν θεωρείται ότι μπορεί να αναβληθεί το ART, η επαναλαμβανόμενη δοκιμή μπορεί να θεωρηθεί προαιρετική σε ορισμένες περιπτώσεις.
Για ασθενείς στους οποίους ενδείκνυται ART, πρέπει να πραγματοποιείται δοκιμή ιικού φορτίου πριν από την έναρξη της θεραπείας (για να δοθεί μια βασική γραμμή για την μέτρηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία). Στη συνέχεια θα πρέπει να επαναλαμβάνεται 2 έως 4 εβδομάδες μετά την έναρξη του ART και κάθε 4 έως 8 εβδομάδες στη συνέχεια έως ότου το ιικό φορτίο κατασταλεί εντελώς.
Για ασθενείς στους οποίους επιτυγχάνεται μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο, οι δοκιμές πρέπει να επαναλαμβάνονται κάθε 3 έως 4 μήνες. Εάν η ιική καταστολή διατηρείται για τουλάχιστον δύο χρόνια, η δοκιμή μπορεί να επεκταθεί σε κάθε έξι μήνες.