Περιεχόμενο
Η Επεξήγηση Παροχών (EOB) είναι μια φόρμα ή έγγραφο που μπορεί να σας αποσταλεί από την ασφαλιστική σας εταιρεία μετά την παροχή υγειονομικής περίθαλψης και την υποβολή αξίωσης στον ασφαλιστή σας. [Εάν έχετε εγγραφεί στο Original Medicare, θα λάβετε αντ 'αυτού μια ανακοίνωση περίληψης Medicare, η οποία είναι παρόμοια, αλλά δεν είναι ίδια με ένα EOB. Ωστόσο, εάν έχετε πρόγραμμα Medicare Part D ή Medicare Advantage κάλυψη, θα στείλουν EOB.]Ανάλογα με τις περιστάσεις, ο ασφαλιστής σας μπορεί να έχει πληρώσει μερικές ή όλες τις χρεώσεις (μετά την έκπτωση με διαπραγμάτευση μέσω δικτύου) και ενδέχεται να λαμβάνετε ή να μην λαμβάνετε λογαριασμό για ένα μέρος των χρεώσεων. Το EOB σας πρέπει να επικοινωνεί σαφώς όλα αυτά, αλλά μερικές φορές οι πληροφορίες μπορεί να αισθάνονται συντριπτικές και είναι δελεαστικό να γεμίζετε απλά EOB σε ένα συρτάρι χωρίς να τα κοιτάζετε, ειδικά εάν αντιμετωπίζετε μια περίπλοκη ιατρική κατάσταση στην οποία λαμβάνετε πολλά EOB .
Αλλά το EOB σας είναι ένα παράθυρο στο ιατρικό ιστορικό χρέωσής σας. Ελέγξτε το προσεκτικά για να βεβαιωθείτε ότι λάβατε πραγματικά τις υπηρεσίες για τις οποίες υποβλήθηκε αξίωση, το ποσό που έλαβε ο γιατρός σας και το μερίδιό σας στο λογαριασμό είναι σωστά και ότι η διάγνωση και η διαδικασία σας αναφέρονται σωστά και κωδικοποιούνται.
Τα γραφεία των ιατρών, τα νοσοκομεία και οι ιατρικές εταιρείες χρέωσης μερικές φορές κάνουν σφάλματα χρέωσης. Τέτοια λάθη μπορεί να έχουν ενοχλητικές και δυνητικά σοβαρές, μακροπρόθεσμες οικονομικές συνέπειες. Ένα EOB μπορεί επίσης να αποτελέσει ένδειξη για απάτη στην ιατρική χρέωση. Η ασφαλιστική σας εταιρεία ενδέχεται να πληρώνει για υπηρεσίες που χρεώνονται για λογαριασμό σας που δεν λάβατε.
Παραδείγματα
Διπλή χρέωση
Η Mary J. επισκέφθηκε τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) και είχε ακτινογραφία θώρακα λόγω χρόνιου βήχα. Το PCP της έστειλε την ακτινογραφία σε ακτινολόγο για ανάγνωση. Τον επόμενο μήνα η Μαίρη πήρε το EOB και ένα λογαριασμό από τον ακτινολόγο. Όταν κοίταξε το EOB της, παρατήρησε ότι τόσο το PCP όσο και ο ακτινολόγος της χρέωσαν την ασφαλιστική της εταιρεία για να διαβάσει την ακτινογραφία. Η ασφαλιστική εταιρεία απέρριψε αυτόν τον ισχυρισμό από το PCP - παρόλο που πλήρωσαν το PCP για την επίσκεψη στο γραφείο - και πλήρωσαν μόνο τον ακτινολόγο για την ανάγνωση της ακτινογραφίας.
Λανθασμένος υπολογισμός του ποσού συνασφάλισης
Ο Robert M. είχε χειρουργική επέμβαση εξωτερικών ασθενών στο χέρι του. Βρίσκεται σε ΔΤΦ και πληρώνει ένα κέρμα 20% για τις διαδικασίες εξωτερικών ασθενών (θα υποθέσουμε ότι έχει ήδη εκπληρώσει την έκπτωση του για το έτος). Μετά τη χειρουργική επέμβαση, του έστειλε ένα λογαριασμό από την εταιρεία χρέωσης του χειρουργού για 1000 $, το 20% του λογαριασμού των $ 5000 του χειρουργού. Ωστόσο, όταν ο Ρόμπερτ έλαβε το EOB του, σημείωσε ότι παρόλο που ο χειρουργός χρεώνει 5000 $, το σχέδιο υγείας του Robert είχε τιμή διαπραγμάτευσης 3.000 $ για αυτή τη χειρουργική επέμβαση και το EOB αντικατοπτρίζει ότι τα άλλα 2.000 $ έπρεπε να διαγραφούν ως μέρος της συμφωνίας δικτύου του χειρουργού. με τον ασφαλιστή του Robert.
Ο Ρόμπερτ έκανε τα μαθηματικά και υπολόγισε ότι έπρεπε να πληρώνει 20% των $ 3000, όχι το 20% των 5000 $. Το πρόγραμμα υγείας του επιβεβαίωσε ότι ήταν σωστό και ο Robert μπόρεσε να πληρώσει 600 $ αντί για 1000 $.
Εφόσον οι ασθενείς χρησιμοποιούν μέσα στο δίκτυο και γιατρούς, το ποσό της νομίσματός τους υπολογίζεται πάντα με βάση το κόστος που επιτρέπεται βάσει της συμφωνίας του προγράμματος υγείας με τον πάροχο, ΟΧΙ το ποσό που αρχικά χρεώνει ο πάροχος.
Λανθασμένη διάγνωση ή διαδικασία
Η Betsy D. πήγε στο PCP της για πονόλαιμο. Όταν έλαβε το EOB, παρατήρησε ότι, αντί να χρεώνεται για κουλτούρα στο λαιμό, το γραφείο του γιατρού της είχε χρεώσει λάθος για εξέταση αίματος για διαβήτη. Το πρόγραμμα υπολογιστή που χρησιμοποιείται από την εταιρεία χρέωσης του γιατρού της θέτει αυτόματα μια διάγνωση διαβήτη, την οποία δεν έχει η Betsy.
Η Betsy κάλεσε πολύ σοφά το σχέδιο υγείας της και το γραφείο του γιατρού της για να διορθώσει το σφάλμα διάγνωσης για να διασφαλίσει ότι όλα τα μέρη του ιατρικού της ιστορικού καταγράφηκαν με ακρίβεια. Ο γιατρός της υπέβαλε εκ νέου την αξίωση με τον σωστό κωδικό και ο ασφαλιστής την επανεπεξεργάστηκε. Δεδομένου ότι μια κουλτούρα στο λαιμό και ένα τεστ διαβήτη μπορεί να είχαν πολύ διαφορετική τιμολόγηση, η Betsy περίμενε μέχρι να υποβληθεί σε επεξεργασία η δεύτερη αξίωση προτού στείλει χρήματα στο γραφείο του γιατρού της για τη νομισματική της ασφάλιση.
Ασφαλιστική απάτη και κλοπή ιατρικής ταυτότητας
Εκτός από το ότι έχει καλά ελεγχόμενη υψηλή αρτηριακή πίεση, ο Jerry R. είναι σε άριστη υγεία και απολαμβάνει να παίζει γκολφ στην κοινότητα συνταξιοδότησης της Φλόριντα. Είναι εγγεγραμμένος στο Original Medicare και επισκέπτεται το γιατρό του δύο έως τρεις φορές το χρόνο. Ο Τζέρι έλαβε μια Περίληψη Ανακοίνωσης Medicare που δείχνει ότι είχε λάβει αναπηρική καρέκλα, νοσοκομειακό κρεβάτι για οικιακή χρήση και φορητή μηχανή για να τον βοηθήσει να αναπνεύσει.
Ο Τζέρι κάλεσε το γραφείο του γιατρού του για να επιβεβαιώσει ότι ο γιατρός του δεν είχε χρεώσει λάθος για έναν άλλο ασθενή. Η νοσοκόμα στο γραφείο του γιατρού του είπε στον Τζέρι ότι ήταν πιθανότατα απάτη Medicare και του έδωσε έναν αριθμό ειδοποίησης απάτης για να καλέσει. Ο Τζέρι μοιράστηκε τη γραφική του εργασία με το τοπικό γραφείο Medicare.
Εναλλαγή σχεδίων υγείας
Η Μάρθα Σ. Άλλαξε πρόσφατα θέσεις εργασίας και έπρεπε να αλλάξει σχέδια υγείας. Μια εβδομάδα αφότου τέθηκε σε ισχύ το νέο σχέδιο υγείας της, επισκέφθηκε έναν γιατρό για να παρακολουθήσει την υψηλή χοληστερόλη της. Μαζί με την επίσκεψη στο γραφείο της, η Μάρθα είχε επίσης ορισμένες εξετάσεις αίματος. Εκπλήχθηκε όταν έλαβε ένα EOB που υποδεικνύει ότι απορρίφθηκαν οι ισχυρισμοί του γιατρού και του εργαστηρίου για τις υπηρεσίες της. Η Μάρθα παρατήρησε ότι το EOB δεν προήλθε από το νέο της σχέδιο υγείας.
Η Μάρθα κάλεσε το γραφείο του γιατρού της και διαπίστωσε ότι το γραφείο τιμολόγησης δεν είχε ενημερώσει τα στοιχεία της και είχε χρεώσει το προηγούμενο πρόγραμμα υγείας της. Μόλις ταξινόμησαν τις λεπτομέρειες, το ιατρικό γραφείο μπόρεσε να υποβάλει εκ νέου την αξίωση στον νέο ασφαλιστή της Μάρθα.
Κοιτάξτε πάνω από κάθε EOB και ιατρικό λογαριασμό
Πρώτα, βεβαιωθείτε ότι λαμβάνετε EOB μετά από κάθε επίσκεψη στο γιατρό σας ή σε άλλο πάροχο υγειονομικής περίθαλψης. Κάθε φορά που ένας πάροχος υποβάλλει αξίωση εκ μέρους σας, η ασφαλιστική εταιρεία σας πρέπει να σας στέλνει ένα EOB. Καλέστε το πρόγραμμα υγείας σας εάν δεν λάβετε EOB εντός έξι έως οκτώ εβδομάδων από μια υπηρεσία που σχετίζεται με την υγεία. [Η αρχική Medicare αποστέλλει συνοπτικές ειδοποιήσεις Medicare κάθε τρεις μήνες, για εγγραφείς που είχαν αξιώσεις κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου τριών μηνών. Σε αντίθεση με τα EOB από ιδιωτικούς ασφαλιστές, τα MSN δεν αποστέλλονται μετά από κάθε αξίωση.]
Όταν λαμβάνετε το EOB σας
Ελέγξτε για να βεβαιωθείτε ότι οι ημερομηνίες και οι υπηρεσίες που λάβατε είναι σωστές. Εάν εντοπίσετε κάποιο λάθος ή δεν είστε σίγουροι για έναν κωδικό, καλέστε το γραφείο του γιατρού σας και ζητήστε από τον υπάλληλο χρέωσης να εξηγήσει πράγματα που δεν καταλαβαίνετε.
Προσέξτε για πιθανή απάτη χρέωσης ή κλοπή ιατρικής ταυτότητας. Εάν δεν λάβατε τις υπηρεσίες ή τον εξοπλισμό που αναφέρονται στο EOB, επικοινωνήστε με το πρόγραμμα υγείας σας (η απάτη - σε αντίθεση με τα λάθη - είναι σπάνια, αλλά συμβαίνει μερικές φορές).
Διαβάστε τις παρατηρήσεις ή τις περιγραφές κώδικα στο κάτω μέρος ή στο πίσω μέρος του EOB. Αυτές οι παρατηρήσεις θα εξηγήσουν γιατί το πρόγραμμα υγείας σας δεν πληρώνει για μια συγκεκριμένη υπηρεσία ή διαδικασία ή πληρώνει λιγότερο. Μερικές κοινές παρατηρήσεις είναι:
- πάροχος εκτός δικτύου - έχετε χρησιμοποιήσει έναν πάροχο που δεν ανήκει στο δίκτυο του προγράμματος υγείας σας και η υπηρεσία ενδέχεται να μην καλύπτεται ή να υπόκειται σε υψηλότερη έκπτωση και / ή συνασφάλιση
- η υπηρεσία δεν είναι καλυμμένο όφελος - η ασφάλειά σας δεν καλύπτει αυτήν την υπηρεσία, όπως μια αισθητική διαδικασία
- η υπηρεσία δεν είναι ιατρικά απαραίτητη - ο γιατρός σας δεν έχει τεκμηριώσει ότι μια υπηρεσία ή διαδικασία ήταν απαραίτητη για την υγεία ή την ευημερία σας
- μη έγκυρος κωδικός-υποδηλώνει ότι ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης έκανε λάθος κωδικοποίησης, είτε στη διάγνωση είτε στη διαδικασία
Εάν απορρίπτεται η αξίωσή σας για οποιονδήποτε από αυτούς τους λόγους, κατανοήστε ότι μπορείτε να υποβάλετε ένσταση εάν δεν πιστεύετε ότι η άρνηση είναι δικαιολογημένη. Εφόσον το πρόγραμμα υγείας σας δεν είναι πατέρα, ο Νόμος Προσιτής Φροντίδας εγγυάται το δικαίωμά σας για εσωτερική ένσταση και, εάν αυτό δεν είναι επιτυχές, μια εξωτερική ένσταση. Αυτό δεν σημαίνει ότι θα κερδίσετε την ένστασή σας, αλλά αυτό σημαίνει ότι ο ασφαλιστής πρέπει να εξετάσει την ένστασή σας και επίσης να επιτρέψει τον εξωτερικό έλεγχο.
Μια λέξη από το Verywell
Υπάρχουν πολλά βήματα στη διαδικασία συμπλήρωσης και υποβολής ιατρικής αξίωσης. Στην πορεία, οι άνθρωποι και οι υπολογιστές που εμπλέκονται στη διαδικασία μπορούν να κάνουν λάθη. Εάν η αξίωσή σας απορριφθεί, μην διστάσετε να καλέσετε τόσο το γραφείο του γιατρού σας όσο και το πρόγραμμα υγείας σας.