Περιεχόμενο
Η ανατομική θέση του προστάτη, που βρίσκεται σε χιλιοστά της ουροδόχου κύστης και του ορθού, σημαίνει ότι οι ουρολόγοι απλώς δεν μπορούν να κόψουν ένα μεγάλο περιθώριο γύρω από τον αδένα. Ο τεμαχισμός της ουροδόχου κύστης ή του ορθού δεν είναι επιλογή. Δυστυχώς, εάν ο καρκίνος ενός ασθενούς μεγαλώσει μέσω της κάψουλας, αντί να κόψει τον καρκίνο, ο χειρουργός θα αναγκαστεί να το κόψειδιά μέσουτον καρκίνο κατά την προσπάθεια αφαίρεσης του αδένα. Όταν συμβαίνει αυτό ονομάζεται «θετικό περιθώριο».Το να αφήνουμε τον καρκίνο είναι σίγουρα μια θλιβερή αποτυχία. Σε τελική ανάλυση, εάν ο καρκίνος δεν μπορεί να αφαιρεθεί εντελώς, γιατί γίνεται η επέμβαση; Η αλήθεια είναι ότι πριν από την επέμβαση υπάρχει πάντα αβεβαιότητα σχετικά με την έκταση του καρκίνου. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, μικροσκοπική ασθένεια που βρίσκεται έξω από τον προστάτη είναι αόρατη με γυμνό μάτι. Θυμηθείτε, η τέχνη της αφαίρεσης του προστάτη αναπτύχθηκε σε μια προηγούμενη εποχή, όταν όλοι οι καρκίνοι θεωρούνταν απειλητικοί για τη ζωή και η χειρουργική επέμβαση ήταν η μόνη διαθέσιμη επιλογή. Τότε, η τεχνολογία ακτινοβολίας ήταν σαφώς κατώτερη. Τα ποσοστά θεραπείας ήταν πολύ χαμηλότερα με την ακτινοβολία και οι τοξικές παρενέργειες ήταν χειρότερες.
Η σύγχρονη απεικόνιση με 3T πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία που πραγματοποιήθηκε πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ενώ δεν είναι τέλεια, έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει σημαντικά τον χειρουργικό σχεδιασμό.Δυστυχώς, μόνο μια μειονότητα των 70.000 ανδρών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση κάθε χρόνο ωφελείται από τη σάρωση για χειρουργικό σχεδιασμό πριν από την επέμβαση. Ας ελπίσουμε ότι αυτή η πολιτική θα αλλάξει.
Λόγω των ανατομικών περιστάσεων που περιγράφονται παραπάνω, ο καρκίνος, κατά μέσο όρο, αφήνεται πίσω στο σώμα του ασθενούς οπουδήποτε από το 10 έως το 50% του χρόνου. Ένα θετικό περιθώριο έρχεται πρώτα στην προσοχή του ασθενούς λίγες μέρες μετά την επέμβαση. Μετά την αφαίρεση, ο προστάτης αναλύεται στο εργαστήριο από εξειδικευμένο ιατρό που ονομάζεται παθολόγος. Ο προστάτης προετοιμάζεται για μικροσκοπική αξιολόγηση πρώτα ρίχνοντάς τον σε ένα μπουκάλι μελάνι έτσι ώστε να καλύπτεται ολόκληρο το εξωτερικό στρώμα του αδένα. Στη συνέχεια, ο αδένας τεμαχίζεται οριζόντια σε λεπτές περιοχές με ιδιαίτερη προσοχή στην περιοχή του αδένα όπου βρίσκεται ο καρκίνος. Ο παθολόγος δίνει ιδιαίτερη προσοχή στην άκρη του αδένα, με το να το εξετάζει με μικροσκόπιο. Εάν παρατηρηθεί ο όγκος «χτύπημα» σε μια περιοχή με μελάνι, αυτό σημαίνει ότι το χειρουργικό νυστέρι έκοψε τον όγκο κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αφήνοντας τον όγκο πίσω στο σώμα του ασθενούς.
Η παρουσία ενός θετικού περιθωρίου μπορεί να είναι λίγο πολύ σοβαρή ανάλογα με τη βαθμολογία Gleason και την έκταση των θετικών περιθωρίων. Σε όλη την έκταση, ο μέσος κίνδυνος μελλοντικής υποτροπής καρκίνου σε άνδρες με θετικά περιθώρια είναι περίπου 50%. Ωστόσο, όταν το σκορ Gleason είναι υψηλότερο ή εάν τα θετικά περιθώρια είναι εκτεταμένα, ο κίνδυνος μελλοντικής υποτροπής μπορεί να πλησιάσει το 100%.
Περαιτέρω θεραπεία όταν τα περιθώρια είναι θετικά
Η απόφαση για περαιτέρω θεραπεία μετά τη χειρουργική επέμβαση όταν τα περιθώρια είναι θετικά μπορεί να είναι δύσκολη. Μια επιλογή είναι να παρακολουθείτε απλά την κατάσταση ενώ παρακολουθείτε στενά τα επίπεδα PSA. Αυτή η προσέγγιση είναι πιο ελκυστική όταν το σκορ Gleason είναι χαμηλότερο και υπάρχουν λιγότερο εκτεταμένα θετικά περιθώρια. Οι άνδρες που παραμένουν σε ύφεση μπορούν να αποφύγουν εντελώς τις παρενέργειες που σχετίζονται με τη θεραπεία από την ακτινοβολία. Επίσης, σε αυτήν την εποχή της ταχύτατα εξελισσόμενης τεχνολογίας, οι άνδρες που υποβάλλονται σε καθυστερημένη θεραπεία για ένα αυξανόμενο PSA χρόνια κάτω από το δρόμο μπορεί να προχωρήσουν σε μια εποχή βελτιωμένης θεραπείας που είναι λιγότερο τοξική και πιο αποτελεσματική.
Για τους άνδρες που αποφασίζουν να συνεχίσουν την παρατήρηση, η παρακολούθηση PSA πρέπει να πραγματοποιείται με τεχνολογία υπερευαισθησίας. Στη συνέχεια, εάν το PSA αυξηθεί, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει σε πολύ πρώιμο στάδιο, όταν το PSA εξακολουθεί να είναι μικρότερο από 0,1. Τα ποσοστά θεραπείας είναι σίγουρα τα καλύτερα όταν ξεκινά η θεραπεία σε χαμηλότερο επίπεδο PSA.
Όταν τα χειρουργικά περιθώρια είναι θετικά, αρκετές μελέτες δείχνουν ότι η άμεση ακτινοβολία στον προστάτη φώσα θα μειώσει τα ποσοστά υποτροπής και μπορεί ελαφρώς να βελτιώσει τα ποσοστά επιβίωσης δέκα ετών. Ωστόσο, δεδομένου ότι μόνο το 50% των ανδρών θα υποτροπιάσουν, η αναμονή για ενδείξεις αύξησης του PSA πριν από την έναρξη της ακτινοβολίας μπορεί να είναι μια λογική εναλλακτική λύση. Γενικά, η διαδικασία παρακολούθησης συνίσταται στον έλεγχο PSA κάθε 3 μήνες. Η ακτινοβολία ξεκινά εάν το PSA ανεβαίνει πάνω από 0,1 ή 0,2.
Η ακτινοβολία είναι η πιο κοινή θεραπεία για τη διαχείριση μιας τοπικής υποτροπής μετά από χειρουργική επέμβαση. Ενώ η ακτινοβολία είναι συχνά αποτελεσματική, πρέπει να εξεταστεί η πιθανότητα μικροσκοπικών μεταστάσεων έξω από τον προστάτη φώσα σε άλλη περιοχή του σώματος. Η ακτινοβολία μόνο στο fossa δεν θα είναι θεραπευτική εάν η ασθένεια έχει εξαπλωθεί. Δυστυχώς, ο οριστικός προσδιορισμός της παρουσίας ή της απουσίας μικροσκοπικής μετάστασης δεν μπορεί ποτέ να είναι σίγουρος. Καμία τεχνολογία δεν ανιχνεύει με συνέπεια τη μικροσκοπική ασθένεια με 100% ακρίβεια.
Έμπειροι επαγγελματίες έχουν μάθει μέσω εμπειρίας ότι οι μικροσκοπικές μεταστάσεις είναι πιο πιθανό να υπάρχουν όταν το σκορ Gleason είναι υψηλό και όταν τα θετικά χειρουργικά περιθώρια είναι πιο εκτεταμένα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το πεδίο ακτινοβολίας θα πρέπει πιθανώς να επεκταθεί για να καλύψει τους λεμφαδένες. Συνήθως συνιστάται επίσης ορμονική θεραπεία με Lupron.
Πολλαπλά θετικά περιθώρια
Η παρακολούθηση του καρκίνου του προστάτη χωρίς άμεση θεραπεία δεν είναι κατάλληλη για άνδρες που έχουν πολλαπλά θετικά περιθώρια. Τα πολλαπλά περιθώρια σημαίνουν συνήθως ότι ο αρχικός καρκίνος ήταν μεγάλος και υψηλού βαθμού. Ένα πρόγραμμα παρακολούθησης σε αυτήν την κατάσταση είναι ακατάλληλο, επειδή οι επιθετικοί καρκίνοι θα επαναληφθούν σχεδόν πάντα σε κάποιο σημείο. Η καθυστέρηση της θεραπείας επιτρέπει απλώς περισσότερο χρόνο για να αναπτυχθεί και να εξαπλωθεί ο καρκίνος.
Οι άνδρες με πολλαπλά θετικά περιθώρια μετά τη χειρουργική επέμβαση πρέπει να αντιμετωπίζονται με μια προσέγγιση θεραπείας πολλαπλών τρόπων που περιλαμβάνει ακτινοβολία, ορμονική θεραπεία και πιθανώς ακόμη και χημειοθεραπεία. Βασικά, είναι καιρός να κάνετε μια επιθετική, τελική προσπάθεια για τη θεραπεία της νόσου. Υπάρχει σημαντική διακύμανση μεταξύ των εμπειρογνωμόνων ως προς το ακριβές πρωτόκολλο που συνιστάται. Ωστόσο, σε γενικές γραμμές, τα προγράμματα θεραπείας τείνουν να μιμούνται τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζεται η ασθένεια υψηλού κινδύνου, που μόλις διαγνώστηκε (βλ. Παρακάτω). Τα ερευνητικά προγράμματα εξετάζουν επίσης την προσθήκη ισχυρότερων ορμονικών παραγόντων όπως το Xtandi ή το Zytiga ή την προσθήκη 4 έως 6 κύκλων χημειοθεραπείας με το Taxotere για να δούμε αν τα ποσοστά θεραπείας μπορούν να βελτιωθούν περαιτέρω.
Είναι καλή ιδέα να περιμένετε λίγους μήνες μετά την επέμβαση πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία. Αυτό παρέχει λίγο χρόνο επούλωσης και ελπίζουμε ότι θα επιτρέψει την αποκατάσταση του ελέγχου των ούρων πριν από την έναρξη της θεραπείας. Περαιτέρω καθυστέρηση, με την ελπίδα ότι θα επαναληφθεί η στυτική λειτουργία, μια διαδικασία που μπορεί να απαιτεί έως και δύο χρόνια, συνήθως δεν είναι συνετή. Υποθέτοντας ότι δεν υπήρξαν αναμενόμενες επιπλοκές, η ορμονική θεραπεία με Lupron και Casodex ξεκινά και συνεχίζεται για 12-18 μήνες. Πραγματοποιείται επίσης διαβούλευση με έναν έμπειρο θεραπευτή ακτινοβολίας, ο οποίος έχει εμπειρία στη θεραπεία των λεμφαδένων της πυέλου.
Η συνήθης συμβουλή για άντρες με πολλαπλά θετικά περιθώρια είναι να ξεκινήσουν ακτινοθεραπεία που κατευθύνεται στον προστάτη και το λεμφαδένα της πυέλου. Οι πυελικοί κόμβοι είναι το πρώτο σημείο εκκίνησης για τον καρκίνο εάν πρόκειται να εξαπλωθεί. Η ακτινοβολία ξεκινά περίπου 60 ημέρες μετά την έναρξη του Lupron και του Casodex. (Η ορμονική θεραπεία σχετίζεται με ορισμένες πιθανές παρενέργειες, μερικές από τις οποίες μπορούν να μειωθούν με φάρμακα, διατροφή και άσκηση.)
Μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας και της ορμονικής θεραπείας, απαιτείται συνεχής παρακολούθηση. Τα επίπεδα τεστοστερόνης και PSA παρακολουθούνται κάθε τρεις μήνες για δύο χρόνια, και στη συνέχεια κάθε έξι μήνες για τα επόμενα τρία χρόνια. Η παρακολούθηση της τεστοστερόνης μπορεί να σταματήσει μόλις ανακάμψουν τα φυσιολογικά επίπεδα. Όλοι οι άνδρες που είχαν ακτινοβολία, ακόμη και αυτοί που έχουν θεραπευτεί, θα χρειαστούν ετήσια παρακολούθηση, λόγω του κινδύνου δευτερογενών όγκων που προκαλούνται από την ακτινοβολία της ουροδόχου κύστης ή του ορθού. Ενώ αυτοί οι τύποι όγκων είναι σπάνιοι, η έγκαιρη ανίχνευση οδηγεί σε λιγότερο τοξική, πιο αποτελεσματική θεραπεία.