Περιεχόμενο
- Proton vs. Photon Radiation
- Κίνδυνος στυτικής δυσλειτουργίας
- Κίνδυνος ορθικών εγκαυμάτων
- Κίνδυνος ούρων που προκαλούνται από ακτινοβολία
- Ακτινοβολία για καρκίνο του προστάτη υψηλού κινδύνου
- Ακτινοβολία για καρκίνο του προστάτη ενδιάμεσου κινδύνου
- Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της θεραπείας Proton
Για μια πλήρη πορεία ακτινοβολίας πρωτονίων απαιτούνται πέντε θεραπείες την εβδομάδα για οκτώ ή εννέα συνεχόμενες εβδομάδες. Κατά τη διάρκεια κάθε επίσκεψης, οι ασθενείς τοποθετούνται μπροστά από μια αόρατη δέσμη πρωτονίων που στοχεύουν στον προστάτη.
Proton vs. Photon Radiation
Η ακτινοβολία πρωτονίων διαφέρει από άλλους τύπους ακτινοβολίας, οι οποίες βασίζονται στα φωτόνια. Η ακτινοβολία φωτονίων διατίθεται σε τρεις τύπους: θεραπεία ακτινοβολίας διαμορφωμένης έντασης (IMRT), ραδιενεργή ακτινοβολία σπόρων (βραχυθεραπεία) και θεραπεία ακτινοβολίας σώματος (SBRT). Μερικές φορές χρησιμοποιείται συνδυασμός βραχυθεραπείας σε συνδυασμό με έναν από τους άλλους τύπους ακτινοβολίας δέσμης.
Όλοι οι τύποι ακτινοβολίας είναι αποτελεσματικοί, με αποτέλεσμα τον θάνατο καρκινικών κυττάρων. Όλα ενδέχεται να προκαλέσουν παρενέργειες εάν η ακτινοβολία αγγίζει γειτονικά φυσιολογικά όργανα, όπως η ουροδόχος κύστη, το ορθό και η ουρήθρα.
Κίνδυνος στυτικής δυσλειτουργίας
Μέχρι στιγμής οι ειδικοί δεν μπορούν να συμφωνήσουν ότι ένας τύπος ακτινοβολίας ξεπερνά συνεχώς όλους τους άλλους. Ωστόσο, ανάλογα με τους διάφορους τύπους καταστάσεων που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς, μια μορφή θεραπείας μπορεί να έχει πλεονεκτήματα έναντι άλλων. Όλες οι επιλογές, όταν παρέχονται από έμπειρους γιατρούς, επιτυγχάνουν καλά ποσοστά θεραπείας και έχουν σχετικά λίγες μόνιμες παρενέργειες - εκτός από τον κίνδυνο στυτικής δυσλειτουργίας (ED).
Ο κίνδυνος μόνιμης ED που ορίζεται ως ED δεν ανταποκρίνεται στο Viagra ή παρόμοια φάρμακα - είναι περίπου 50% με όλους τους τύπους ακτινοβολίας. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε ηλικιωμένους άνδρες και σε άνδρες με προϋπάρχουσα σεξουαλική δυσλειτουργία. Ο κίνδυνος είναι χαμηλότερος στους νεότερους άνδρες και όταν η προϋπάρχουσα σεξουαλική λειτουργία είναι καλή. Η θεραπεία για ED που προκαλείται από ακτινοβολία είναι αποτελεσματική αλλά αφύσικη και απαιτεί είτε ένεση προσταγλανδινών στο πέος είτε χειρουργικά τοποθετημένο προσθετικό εμφύτευμα.
Η κατώτατη γραμμή, αν και η ED μετά την ακτινοβολία είναι κοινή, δεν θεωρείται καθοριστικός παράγοντας για την επιλογή ενός τύπου ακτινοβολίας έναντι ενός άλλου. Αυτό συμβαίνει επειδή ο κίνδυνος ED είναι ο ίδιος με όλους τους τύπους ακτινοβολίας. Η σύγκριση των επιλογών ακτινοβολίας, επομένως, εξαρτάται από άλλους παράγοντες όπως τα ποσοστά θεραπείας και την εμφάνιση προβλημάτων στην ουροδόχο κύστη ή στο ορθό.
Κίνδυνος ορθικών εγκαυμάτων
Ιστορικά, χρησιμοποιώντας παλαιότερη τεχνολογία ακτινοβολίας, τα ορθικά εγκαύματα από την ακτινοβολία ήταν κοινά και δυνητικά καταστροφικά. Τώρα σε αυτήν τη σύγχρονη εποχή, λόγω καλύτερων μεθόδων στόχευσης, σοβαρά εγκαύματα στο ορθό έχουν γίνει πολύ ασυνήθιστα. Επί του παρόντος, και οι τέσσερις τύποι ακτινοβολίας (ακτινοβολία πρωτονίων, IMRT, βραχυθεραπεία και SBRT) έχουν σχετικά παρόμοιο (1 έως 2%) κίνδυνο μακροχρόνιων ορθικών προβλημάτων.
Υπάρχουν δύο εξαιρέσεις σε αυτόν τον ισχυρισμό. Πρώτον, μερικές αλλά όχι όλες οι μελέτες του SBRT υποδηλώνουν ότι μπορεί να έχει ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο εγκαυμάτων από το ορθό από ό, τι με τις άλλες τρεις επιλογές, έναν κίνδυνο στο εύρος 3% έως 4%.
Η δεύτερη εξαίρεση είναι η «ντεμοντέ» ακτινοβολία πρωτονίων. Ο παλαιότερος εξοπλισμός πρωτονίων παρέχει μια ευρύτερη ακτίνα ακτινοβολίας, η οποία είναι πιο πιθανό να οδηγήσει σε ακτινοβολία «υπερβολικό ψεκασμό» στο ορθό. Η σύγχρονη ακτινοβολία πρωτονίων, που ονομάζεται θεραπεία πρωτονίων με διαμόρφωση έντασης (IMPT) παρέχεται χρησιμοποιώντας μικρές ακτίνες μολυβιού, πολύ παρόμοια με τον τύπο της τεχνολογίας που χρησιμοποιείται για την παράδοση του IMRT. Τόσο το IMPT όσο και το IMRT μπορούν να δημιουργήσουν ένα «καμπύλο» πεδίο ακτινοβολίας που μπορεί να διαμορφωθεί ώστε να προσκολλάται πιο στενά στα σφαιρικά όρια του προστάτη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα πολύ μικρότερο ψεκασμό ακτινοβολίας και συνεπώς χαμηλότερο κίνδυνο βλάβης στο ορθό.
Ένα τζελ για την πρόληψη των ορθικών εγκαυμάτων
Ένα δια βίου ορθικό έγκαυμα είναι σπάνιο, αλλά μπορεί να είναι πολύ εξουθενωτικό, με αποτέλεσμα πόνο, αιμορραγία και απώλεια ορθικού ελέγχου. Μια επαναστατική τεχνολογία που ονομάζεται SpaceOAR μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρού εγκαύματος στο ορθό. Η υδρογέλη SpaceOAR εγχύεται μεταξύ του προστάτη και του ορθικού τοιχώματος και παραμένει στη θέση της καθ 'όλη την περίοδο της ακτινοβολίας. Η υδρογέλη απομακρύνει το ορθικό τοίχωμα μακριά από τον προστάτη και έξω από το πεδίο ακτινοβολίας. Έτσι, ο κίνδυνος εγκαύματος ακτινοβολίας στο ορθό σχεδόν εξαλείφεται.
Κίνδυνος ούρων που προκαλούνται από ακτινοβολία
Τα προβλήματα στα ούρα μετά την ακτινοβολία περιλαμβάνουν πόνο κατά την ούρηση, επείγουσα ανάγκη ούρων και συχνά το ξύπνημα τη νύχτα για ούρηση. Ο κίνδυνος συμπτωμάτων μετά από ακτινοβολία αυξάνεται σε άνδρες με προϋπάρχοντα ούρα και σε άνδρες που έχουν ιδιαίτερα μεγάλους προστάτες.
Ο κίνδυνος ούρων προβλήματα αυξάνεται επίσης όταν χρησιμοποιούνται εμφυτεύματα σπόρων. Αυτό συμβαίνει επειδή η συνολική δόση ακτινοβολίας που χορηγείται από σπόρους είναι υψηλότερη. Η ουρήθρα, η ουρολογική οδός που μεταφέρει ούρα από την ουροδόχο κύστη προς τα έξω μέσω του πέους, διατρέχει κατευθείαν τη μέση του προστάτη. Επομένως, ο προσωρινός ερεθισμός κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας και αμέσως μετά την ακτινοβολία είναι κοινός μεταξύ όλων των επιλογών.
Τα μακροχρόνια συμπτώματα ούρων εμφανίζονται στο 10% περίπου των ανδρών που έχουν εμφυτεύματα σπόρων. Μακροχρόνια συμπτώματα ούρων μπορεί επίσης να εμφανιστούν με τις άλλες επιλογές, αλλά σε λιγότερο από το 5% των ασθενών, υποθέτοντας ότι δεν έχουν υπερβολικά μεγάλους αδένες ή αξιοσημείωτο βαθμό προϋπάρχοντων προβλημάτων ούρων. Τα φάρμακα για την εξουδετέρωση αυτών των μακροχρόνιων ουρολογικών συμπτωμάτων είναι εν μέρει αποτελεσματικά. Υπάρχει μια τάση για τα μακροπρόθεσμα συμπτώματα να βελτιώνονται αργά, αν και σημαντική βελτίωση μπορεί να μην συμβεί για αρκετά χρόνια.
Συνολικά, εκτός από τις μικρές εξαιρέσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω, ο κίνδυνος παρενεργειών στα ούρα και στο ορθό είναι αρκετά παρόμοιος με όλες τις επιλογές. Αυτό μας οδηγεί στην αντιμετώπιση των ποσοστών θεραπείας, τα οποία ποικίλλουν ανάλογα με το στάδιο του καρκίνου του ασθενούς. Σε άνδρες που είναι υποψήφιοι για ακτινοβολία, έχουν περιγραφεί δύο ευρεία στάδια καρκίνου του προστάτη, «υψηλού κινδύνου και« ενδιάμεσου κινδύνου ».
Ακτινοβολία για καρκίνο του προστάτη υψηλού κινδύνου
Δεδομένου ότι υπάρχουν καλύτερες μελέτες για υψηλού κινδύνου, η επιλογή θεραπείας είναι λιγότερο αμφιλεγόμενη από ότι για τον ενδιάμεσο κίνδυνο. Οι άνδρες με υψηλό κίνδυνο χαρακτηρίζονται από τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα:
- Βαθμός Gleason 8 ή υψηλότερος
- Επίπεδο αίματος PSA άνω των 20 ετών
- Ψηφιακή ορθική εξέταση που δείχνει μεγάλο όγκο ή καρκίνο έξω από τον προστάτη
Με τη νόσο υψηλού κινδύνου, οι ειδικοί προτείνουν μια θεραπευτική προσέγγιση «όλα έξω». Όπως σημειώθηκε παραπάνω, η ακτινοβολία των σπόρων παρέχει υψηλότερη δόση ακτινοβολίας σε σύγκριση με τις άλλες επιλογές. Μια υψηλότερη δόση βελτιώνει τα ποσοστά θεραπείας. Μια μεγάλη μελέτη που ονομάζεται ASCENDE-RT κλινική δοκιμή επικυρώνει αυτήν την υπόθεση. Η μελέτη συνέκρινε προοπτικά το IMRT μόνο με το IMRT συν ένα εμφύτευμα σπόρου. Ο συνδυασμός σπόρων και IMRT είχε ως αποτέλεσμα 20% υψηλότερο ποσοστό σκλήρυνσης σε σύγκριση με τη θεραπεία με IMRT μόνο. Ως εκ τούτου, η συναίνεση είναι ότι η ακτινοβολία των σπόρων σε συνδυασμό με το IMRT είναι ο καλύτερος τύπος ακτινοβολίας για άντρες με νόσο υψηλού κινδύνου.
Δεδομένου ότι υπάρχουν πολλές ομοιότητες μεταξύ της σύγχρονης θεραπείας πρωτονίων (IMPT) και του IMRT, είναι πιθανώς λογικό να αντικατασταθεί το IMPT (συν σπόροι) με το IMRT συν σπόρους σε άνδρες με νόσο υψηλού κινδύνου. Ωστόσο, μια τέτοια εναλλαξιμότητα δεν έχει ποτέ επικυρωθεί σε μια κλινική δοκιμή. Ίσως αυτό το μειονέκτημα αντισταθμίζεται εν μέρει από ορισμένα φυσικά πλεονεκτήματα που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με πρωτόνια σε σύγκριση με τα φωτόνια. Η αντικαρκινική ενέργεια που παρέχεται μέσω δέσμης πρωτονίων σταματά στον προστάτη, μειώνοντας την έκθεση σε ακτινοβολία σε φυσιολογικό ιστό στην άκρη του αδένα.
Αντίθετα, η ακτινοβολία φωτονίων περνά κατευθείαν από το σώμα, εκθέτοντας μεγαλύτερη ποσότητα σώματος σε ακτινοβολία. Το κύριο επιχείρημα για τη χρήση ακτινοβολίας πρωτονίων αντί για το IMRT βασίζεται σε αυτήν την υπόθεση, ότι υπάρχει μείωση της ποσότητας των φυσιολογικών ιστών του σώματος που εκτίθενται σε ακτινοβολία.
Ακτινοβολία για καρκίνο του προστάτη ενδιάμεσου κινδύνου
Υπάρχει πολύ μεγαλύτερη ευελιξία επιλογής με τη νόσο ενδιάμεσου κινδύνου. Τα καλά αποτελέσματα έχουν τεκμηριωθεί με όλες τις επιλογές. Ωστόσο, πολλοί ειδικοί αρχίζουν να διαιρούν τον ενδιάμεσο κίνδυνο σε ευνοϊκούς και δυσμενείς υπότυπους. Χρησιμοποιώντας αυτό το σύστημα, οι άνδρες με τον ευνοϊκό υποτύπο πρέπει να πληρούν όλα τα ακόλουθα κριτήρια:
- Gleason 3 + 4 (αντί για Gleason 4 + 3)
- Μόνο δύο ή τρία από τα πυρήνα της βιοψίας που περιέχουν καρκίνο
- Επίπεδο αίματος PSA μικρότερο από δέκα
- Εάν ο γιατρός αισθάνεται ένα οζίδιο, είναι μικρό και περιέχεται
Με ευνοϊκό ενδιάμεσο κίνδυνο, όλες οι επιλογές-σπόροι, SBRT, IMRT και ακτινοβολία πρωτονίων (IMPT)-θα ήταν λογικές. Άνδρες με πολύ μεγάλους προστάτες αδένες, άνω των 60 cc έως 80 cc για παράδειγμα, ή άντρες που έχουν υπερβολικό βαθμό προϋπάρχοντων ουροποιητικών συμπτωμάτων, αντιμετωπίζουν υψηλότερο κίνδυνο μακροχρόνιων ουρολογικών προβλημάτων με ακτινοβολία σπόρων και πιθανώς θα πρέπει να επιλέξουν SBRT, IMRT ή IMPT . Εάν η υδρογέλη SpaceOAR χρησιμοποιείται για την προστασία των κινδύνων από βλάβες στο ορθό, το SBRT είναι μια ελκυστική επιλογή έναντι της ακτινοβολίας IMRT και πρωτονίων, καθώς ο αριθμός των απαιτούμενων επισκέψεων θεραπείας είναι πολύ μικρότερος με το SBRT σε σύγκριση με τη θεραπεία με IMRT και πρωτονίων.
Ο μη ευνοϊκός καρκίνος του προστάτη ενδιάμεσου κινδύνου διατηρεί τα χαρακτηριστικά του ενδιάμεσου κινδύνου (Gleason 7, PSA από 10 έως 20 ή μέτριο οζώδες προστάτη) αλλά δεν πληροί τα αυστηρά κριτήρια που περιγράφονται παραπάνω για ευνοϊκό ενδιάμεσο κίνδυνο. Παραδείγματα είναι το Gleason 4 + 3, οι άνδρες με περισσότερους από έναν παράγοντες ενδιάμεσου κινδύνου και οι άνδρες με πολλαπλούς πυρήνες βιοψίας που περιέχουν καρκίνο. Αυτοί οι παράγοντες υποδηλώνουν έναν τύπο ασθένειας που είναι δυνητικά επιθετικός. Επομένως, η θεραπεία πρέπει να είναι ένας συνδυασμός IMRT (ή IMPT) συν εμφύτευμα σπόρου. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να φαίνεται πανομοιότυπη με αυτή που προτείνεται παραπάνω για νόσο υψηλού κινδύνου. Υπάρχει, ωστόσο, μια σημαντική διαφορά - ο τρόπος με τον οποίο χρησιμοποιείται ορμονική θεραπεία.
Απαιτείται ορμονική θεραπεία για όλους τους άνδρες που λαμβάνουν ακτινοβολία εκτός από τους άνδρες με ευνοϊκό ενδιάμεσο κίνδυνο. Συνήθως, ένα φάρμακο Lupron ή παρόμοιο με Lupron ξεκινά δύο μήνες πριν από την ακτινοβολία και συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας. Άνδρες με δυσμενή ενδιάμεσο κίνδυνο συνεχίζουν την ορμονική θεραπεία για συνολικά 6 μήνες. Άνδρες με υψηλό κίνδυνο συνεχίζουν περισσότερο, σταματώντας μετά από 18 μήνες. Μια συναρπαστική μελέτη που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine δείχνει επίσης ότι ένας ισχυρότερος τύπος ορμονικής θεραπείας που ονομάζεται Zytiga θα πρέπει να χορηγείται σε συνδυασμό με το Lupron για άνδρες με υψηλό κίνδυνο.
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της θεραπείας Proton
Η ακτινοβολία πρωτονίων μπορεί να αντιπροσωπεύει μια σταδιακή βελτίωση έναντι του IMRT λόγω της μειωμένης έκθεσης των γύρω φυσιολογικών ιστών του σώματος σε ακτινοβολία. Ως εκ τούτου, στις καταστάσεις που περιγράφονται παραπάνω όπου το IMRT κανονικά θα εξεταζόταν, οι άνδρες μπορεί να προτιμούν να επιλέξουν την ακτινοβολία πρωτονίων έναντι του IMRT. Τα υποτιθέμενα πλεονεκτήματα της ακτινοβολίας πρωτονίων έναντι του IMRT παραμένουν θεωρητικά και κλινικά μη αποδεδειγμένα. Δεν υπάρχουν μελέτες από κεφάλι σε κεφάλι που να συγκρίνουν το IMRT και την ακτινοβολία πρωτονίων.
Τα μειονεκτήματα που σχετίζονται με την ακτινοβολία πρωτονίων σχετίζονται με το υψηλό κόστος και το γεγονός ότι δεν καλύπτουν όλα τα ασφαλιστικά προγράμματα την ακτινοβολία πρωτονίων. Επιπλέον, υπάρχουν σχετικά λίγα κέντρα που κάνουν ακτινοβολία πρωτονίων, επομένως η γεωγραφική ταλαιπωρία μπορεί να είναι ένας σημαντικός παράγοντας, δεδομένου ότι απαιτούνται πολλές επισκέψεις για μια περίοδο 5 έως 9 εβδομάδων.
Οι άνδρες που εξετάζουν τη θεραπεία για καρκίνο του προστάτη πρέπει να κάνουν την εργασία τους. Οι παρενέργειες από την ακτινοβολία μπορεί να είναι μη αναστρέψιμες. Η επιλογή της βέλτιστης ακτινοβολίας ποικίλλει ανάλογα με τις συνθήκες του ασθενούς. Πολλοί παράγοντες πρέπει να ληφθούν υπόψη όταν εξετάζεται η ακτινοβολία.