Περιεχόμενο
- Πώς λειτουργεί η τυποποίηση;
- Δεν έχουν ήδη τυποποιηθεί τα σχέδια υγείας;
- Κράτη που έχουν τυποποιημένα σχέδια
- Πώς διαφέρουν τα τυποποιημένα σχέδια το ένα από το άλλο;
Πώς λειτουργεί η τυποποίηση;
Η τυποποίηση σχεδίου είναι ακριβώς όπως ακούγεται. Οι κατευθυντήριες γραμμές καθορίζονται σε όρους συγκεκριμένων λεπτομερειών κάλυψης και όλα τα τυποποιημένα σχέδια πρέπει να προσφέρουν την ίδια κάλυψη για αυτές τις πτυχές του προγράμματος.
Το Healthcare.gov παρουσίασε τυποποιημένα προγράμματα (που ονομάζονται προγράμματα Simple Choice) από το 2017. Η συμμετοχή στο πρόγραμμα Simple Choice ήταν προαιρετική για τους ασφαλιστές, παρόλο που ενθαρρύνθηκαν να υποβάλουν τυποποιημένα σχέδια προς πώληση στο χρηματιστήριο. Ωστόσο, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση εξέδωσε μόνο τυποποιημένες παραμέτρους προγράμματος για δύο χρόνια (2017 και 2018) και δεν αναλαμβάνει πλέον ρόλο στη δημιουργία τυποποιημένων σχεδίων. Ωστόσο, πολλές κρατικές ανταλλαγές, που συζητούνται παρακάτω, εξακολουθούν να έχουν τα δικά τους τυποποιημένα σχέδια σχεδίων.
Όταν το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών δημοσίευσε τις παραμέτρους παροχών και πληρωμών για το 2017, εξέθεσαν τις λεπτομέρειες για τα έξι τυποποιημένα σχέδια σχεδίων που θα μπορούσαν να προσφέρουν οι εταιρείες κινητής τηλεφωνίας μέσω του HealthCare.gov (οι λεπτομέρειες βρίσκονται στη σελίδα 309 του επιδόματος και της πληρωμής Παράμετροι). Όσο το δυνατόν περισσότερο, η HHS προσπάθησε να διατηρήσει τα τυποποιημένα σχέδια σχεδίων παρόμοια με τα σχέδια που είχαν ήδη προσφερθεί το 2015.
Για ασφαλιστές που χρησιμοποίησαν την ομοσπονδιακή διευκόλυνση ανταλλαγής (δηλαδή, Healthcare.gov), υπήρχε ένα τυποποιημένο σχέδιο σχεδίου για καθένα από τα επίπεδα χαλκού, αργύρου και χρυσού μετάλλου, καθώς και τρία επιπλέον τυποποιημένα σχέδια σχεδίων σε επίπεδο ασημιού για άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις για επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους.
Για τα τυποποιημένα προγράμματα Simple Choice, πολλές πτυχές της κάλυψης ήταν οι ίδιες ανεξάρτητα από το ποιος φορέας ασφάλισης υγείας προσέφερε το πρόγραμμα. Για παράδειγμα, όλα τα τυποποιημένα ασημένια πακέτα στο ομοσπονδιακό χρηματιστήριο το 2017 είχαν 3.500 $ αφαιρέσεις, 30 $ copays επίσκεψης στο γραφείο πρωτοβάθμιας φροντίδας και $ 15 / $ 50 / $ 100 copays για γενική / προτιμώμενη επωνυμία / μη προτιμώμενα εμπορικά σήματα (νομίσματα για ειδικότητα τα ναρκωτικά ορίστηκαν στο 40% για τυποποιημένα σχέδια αργύρου).
Όταν οι καταναλωτές συνδέθηκαν στο Healthcare.gov για αγορές για τα σχέδια 2017 και 2018, είδαν τα σχέδια Simple Choice να εμφανίζονται εμφανώς μεταξύ των διαθέσιμων επιλογών. η ομοσπονδιακή ανταλλαγή είχε δεσμευτεί να διευκολύνει τους ανθρώπους να καθορίσουν ποια σχέδια τυποποιήθηκαν και ποια όχι.
Όμως, στις παραμέτρους παροχών και πληρωμών για το 2019, η HHS σημείωσε ότι σε μια προσπάθεια να "μεγιστοποιήστε την καινοτομία από τους εκδότες στο σχεδιασμό και την προσφορά ενός ευρέος φάσματος σχεδίων στους καταναλωτές,"η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δεν θα καθορίζει πλέον συγκεκριμένες παραμέτρους για τυποποιημένα σχέδια (με άλλα λόγια, δεν θα υπάρχει πλέον τυποποιημένο σχέδιο σχεδίου σε ομοσπονδιακό επίπεδο) και δεν θα εμφανίζει πλέον διαφορετικά τυποποιημένα σχέδια όταν οι καταναλωτές αγόραζαν σχέδια για το HealthCare.gov .
Δεν έχουν ήδη τυποποιηθεί τα σχέδια υγείας;
Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα έφερε ήδη έναν ορισμένο βαθμό τυποποίησης στην ατομική αγορά ασφάλισης υγείας, με την εισαγωγή ταξινομήσεων σε μεταλλικά επίπεδα για προγράμματα υγείας. Όλα τα μεμονωμένα προγράμματα ασφάλισης υγείας με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα - συμπεριλαμβανομένων των προγραμμάτων που πωλούνται εκτός των χρηματιστηρίων - πρέπει να ταιριάζουν είτε σε μια ταξινόμηση σε μεταλλικό επίπεδο είτε να είναι καταστροφικό πρόγραμμα.
Επειδή όλα τα νέα σχέδια υγείας είναι είτε χαλκός, ασήμι, χρυσός, πλατίνα είτε καταστροφικά, είναι ευκολότερο για τους καταναλωτές να συγκρίνουν τα μήλα με τα μήλα από ό, τι ήταν πριν από το 2014. Ωστόσο, οι ταξινομήσεις σε επίπεδο μετάλλου καθορίζονται με βάση την αναλογιστική αξία (AV) του σχεδίου. Και αυτό δεν είναι ένα μέτρο που τείνει να σημαίνει πολύ για τους μεμονωμένους καταναλωτές. Τα σχέδια μπρονζέ έχουν AV 60% (στην πραγματικότητα κυμαίνονται, από 56% έως 65%. Υπάρχει εύρος -4 / + 5 de minimus που ισχύει για χάλκινα σχέδια. Όλα τα άλλα επίπεδα μετάλλου έχουν εύρος ελάχιστων -4 / + 2 ), τα σχέδια με ασήμι έχουν AV 70%, τα σχέδια χρυσού έχουν AV 80%, και τα σχέδια πλατίνας έχουν AV 90%.
Έτσι, ένα σχέδιο ασημιού αναμένεται να πληρώσει περίπου το 70% του συνολικού κόστους της υγειονομικής περίθαλψης για έναν ολόκληρο τυπικό πληθυσμό. Αλλά αυτός είναι ένας μέσος όρος, συμπεριλαμβανομένων των ατόμων που έχουν πολύ λίγες δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη, μαζί με άτομα που μπορεί να χρειάζονται φροντίδα αξίας εκατομμυρίων δολαρίων κατά τη διάρκεια του έτους.
Το άτομο με πολύ λίγη δαπάνη για υγειονομική περίθαλψη μπορεί να πληρώσει για το μεγαλύτερο μέρος ή για όλη τη φροντίδα της κατά τη διάρκεια του έτους, ανάλογα με τη δομή του σχεδίου της (δηλαδή, εάν έχει έκπτωση 3.000 $ και χρησιμοποιεί μόνο 1.000 $ υγειονομική περίθαλψη στην οποία ισχύει η έκπτωση, " δ πληρώστε ολόκληρο το κόστος). Από την άλλη πλευρά, ένα άτομο του οποίου το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης φτάνει ένα εκατομμύριο δολάρια κατά τη διάρκεια του έτους θα πληρώσει μόνο ένα μικρό μέρος των δικών του δαπανών, καθώς το σχέδιο υγείας της θα πληρώσει το 100% των δαπανών της αφού χτυπήσει το μέγιστο όριο της τσέπης για το σχέδιό της.
Αν και τα σχέδια εντός του ίδιου μεταλλικού επιπέδου έχουν περίπου το ίδιο AV, οι λεπτομέρειες κάλυψης μπορεί να διαφέρουν σημαντικά από το ένα σχέδιο στο άλλο. Για παράδειγμα, είναι συνηθισμένο να βλέπετε ασημένια σχέδια με εκπτώσεις που κυμαίνονται από 2.000 έως 7.000 $. Ορισμένα έχουν copays για επισκέψεις γραφείου, ενώ άλλες όχι. Μερικά έχουν την υψηλότερη επιτρεπόμενη έκθεση εκτός τσέπης, ενώ άλλα έχουν χαμηλότερα καπάκια εκτός τσέπης. Εν ολίγοις, υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τρόποι με τους οποίους ένα σχέδιο μπορεί να επιτύχει ένα AV εντός ενός από τα εύρη που έχουν καθοριστεί για σχέδια σε επίπεδο μετάλλου.
Έτσι, παρόλο που οι καταναλωτές που περιορίζουν την αναζήτησή τους σε ένα ενιαίο επίπεδο μετάλλου θα συγκρίνουν σχέδια που όλα προσφέρουν παρόμοια συνολική αξία, μπορεί ακόμα να διαπιστώσουν ότι η διαδικασία σύγκρισης σχεδίων μπορεί να είναι συντριπτική, ιδίως σε κράτη που έχουν πολλούς φορείς ασφάλισης υγείας που συμμετέχουν στην ανταλλαγή.
Σε πολιτείες που τα χρησιμοποιούν, τα τυποποιημένα σχέδια σχεδίων είναι μια προσπάθεια να καταστεί η διαδικασία σύγκρισης σχεδίων πιο διαισθητική και να μειωθεί ο επιπολασμός των σχεδίων σχεδίων που εισάγουν διακρίσεις.
Κράτη που έχουν τυποποιημένα σχέδια
Πολλά κράτη απαιτούν ή ενθαρρύνουν τους ασφαλιστές να προσφέρουν τυποποιημένα προγράμματα στις ανταλλαγές τους. Το HealthCare.gov δεν προσφέρει πλέον μια επιλογή για διαφορετική εμφάνιση οποιουδήποτε είδους τυποποιημένου προγράμματος, αλλά εάν ένα κράτος εκτελεί τη δική του ανταλλαγή (δηλαδή, δεν χρησιμοποιεί το HealthCare.gov), η ανταλλαγή μπορεί να επισημάνει τυποποιημένα σχέδια όταν οι καταναλωτές ψωνίζουν για κάλυψη .
Τα σχέδια των σχεδίων ποικίλλουν από πολιτεία σε πολιτεία, αλλά η συνολική εστίαση είναι η διατήρηση εκπτώσεων, copays, courance και των συνολικών εξωφρενικών δαπανών πανομοιότυπων σε όλα τα τυποποιημένα σχέδια σε ένα δεδομένο επίπεδο κάλυψης. Έτσι, για παράδειγμα, όλα τα τυποποιημένα ασημένια σχέδια στο χρηματιστήριο του Όρεγκον έχουν 2.850 $ ατομικές εκπτώσεις το 2019 και 35 $ επίσκεψη στο γραφείο πρωτοβάθμιας φροντίδας. [Το Όρεγκον χρησιμοποιεί αυτήν τη στιγμή το HealthCare.gov, αν και το κράτος εξετάζει μια πιθανή μετάβαση στη δική του πλατφόρμα ανταλλαγής στο μέλλον.]
Πολλά από τα τυποποιημένα σχέδια σχεδίων καλύπτουν τη φροντίδα εξωτερικών ασθενών με copays, αντί να το εφαρμόζουν προς την έκπτωση. Τα περισσότερα κράτη με τυποποιημένα σχέδια σχεδίων επιτρέπουν επίσης στους αερομεταφορείς να προσφέρουν μη τυποποιημένα σχέδια:
- ΣεΚαλιφόρνια, η ανταλλαγήμόνο επιτρέπει στους αερομεταφορείς να προσφέρουν τυποποιημένα σχέδια. Η καλυμμένη Καλιφόρνια - η κρατική ανταλλαγή - δεν επιτρέπει την πώληση μη τυποποιημένων σχεδίων και υποστήριζε πάρα πολύ την εισαγωγή τυποποιημένων σχεδίων σε κράτη που χρησιμοποιούν το Healthcare.gov αντί να εκτελούν τις δικές τους ανταλλαγές.
- Νέα Υόρκη απαιτεί από τους ασφαλιστές υγείας να προσφέρουν τουλάχιστον ένα τυποποιημένο πρόγραμμα σε κάθε μεταλλικό επίπεδο, αν και επιτρέπεται επίσης στους ασφαλιστές να προσφέρουν έως και τρία μη τυποποιημένα προγράμματα. Πάνω από τα δύο τρίτα των ατόμων που εγγράφηκαν στη Νέα Υόρκη το 2019 επέλεξαν τυποποιημένα σχέδια.
- Μασαχουσέτη εισήγαγε τυποποιημένα μεμονωμένα προγράμματα ασφάλισης υγείας το 2010 και συνεχίζουν να είναι διαθέσιμα μέσω του κρατικού χρηματιστηρίου, Massachusetts Health Connector. Ωστόσο, οι μεταφορείς που πωλούν σχέδια στο χρηματιστήριο της Μασαχουσέτης έχουν επίσης τη δυνατότητα να προσφέρουν μη τυποποιημένα προγράμματα.
- ΣτοΠεριοχή της Κολούμπια, το exchange-DC Health Link εισήγαγε τυποποιημένα σχέδια το 2016, αλλά οι αερομεταφορείς έχουν αρκετή ευελιξία για να προσφέρουν μη τυποποιημένα σχέδια. Η ανταλλαγή απαιτεί μόνο από έναν μεταφορέα να προσφέρει το τυποποιημένο σχέδιο σε οποιοδήποτε μεταλλικό επίπεδο για το οποίο ο μεταφορέας προσφέρει σχέδια.
- ΚονέκτικατΗ ανταλλαγή-Access Health CT-απαιτεί από τους μεταφορείς να προσφέρουν τουλάχιστον ένα τυποποιημένο σχέδιο χρυσού, τουλάχιστον ένα τυποποιημένο σχέδιο αργύρου (το οποίο πρέπει να είναι το χαμηλότερο κόστος ασήμι σχέδιο που προσφέρει ο μεταφορέας), και τουλάχιστον δύο τυποποιημένα σχέδια χαλκού, ένα από τα που πρέπει να είναι συμβατό με HSA. Οι αερομεταφορείς δεν επιτρέπεται να εφαρμόζουν απαιτήσεις πύλης για τα τυποποιημένα σχέδιά τους. Πρέπει να επιτρέπεται στους εγγραφείς να επισκέπτονται ειδικούς χωρίς παραπομπή από ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Εφόσον οι αερομεταφορείς πληρούν τις τυποποιημένες απαιτήσεις προγράμματος, μπορούν επίσης να προσφέρουν έως και δύο μη τυποποιημένα σχέδια πλατίνας και έως και τρία μη τυποποιημένα σχέδια σε κάθε μία από τις κατηγορίες χαλκού και χρυσού.
- Όρεγκον αρχικά είχε μια πλήρως κρατική ανταλλαγή, αλλά τώρα χρησιμοποιεί το Healthcare.gov ως πλατφόρμα εγγραφής-αν και σκέφτονται να επιστρέψουν στη δική τους πλατφόρμα εγγραφής. Το κράτος δημιούργησε τυποποιημένα σχέδια στις κατηγορίες χαλκού, αργύρου και χρυσού, αλλά οι ασφαλιστές που προσφέρουν κάλυψη στο χρηματιστήριο μπορούν επίσης να προσφέρουν έως και δύο μη τυποποιημένα σχέδια και δύο «καινοτόμα» προγράμματα σε κάθε επίπεδο κάλυψης.
- ΒερμόντΗ κρατική ανταλλαγή, η Vermont Health Connect, έχει τυποποιήσει σχέδια χαλκού, αργύρου, χρυσού και πλατίνας, καθώς και πρόσθετα τυποποιημένα σχέδια σε επίπεδο χαλκού και αργύρου που είναι συμβατά με την HSA. Οι δύο αερομεταφορείς στο χρηματιστήριο της πολιτείας προσφέρουν επίσης μη τυποποιημένες επιλογές προγράμματος.
Αν και ορισμένοι επικριτές υποστηρίζουν ότι τα τυποποιημένα προγράμματα καταπνίγουν την καινοτομία στην αγορά ασφάλισης υγείας, αξίζει να σημειωθεί ότι σχεδόν όλες οι κρατικές ανταλλαγές που έχουν ήδη υποχρεωτικά τυποποιημένα προγράμματα επιτρέπουν επίσης στους μεταφορείς να πωλούν μη τυποποιημένα προγράμματα.
Πώς διαφέρουν τα τυποποιημένα σχέδια το ένα από το άλλο;
Αν και τα τυποποιημένα σχέδια διευκολύνουν τις συγκρίσεις μήλων-μήλων, πρέπει να προσέξετε τις λεπτομέρειες του σχεδίου. Τα σχέδια μπορεί να διαφέρουν το ένα από το άλλο σε τομείς που δεν αντιμετωπίζονται ειδικά από τις οδηγίες τυποποίησης σχεδίων. Τα δίκτυα και οι τυποποιημένοι πάροχοι (καλυπτόμενοι κατάλογοι φαρμάκων) θα διαφέρουν επίσης σημαντικά από το ένα πρόγραμμα στο άλλο.
Έτσι, για παράδειγμα, εάν βρίσκεστε σε κατάσταση με τυποποιημένα σχέδια και συγκρίνετε τρία τυποποιημένα σχέδια ασημιού που όλα έχουν το ίδιο εξωφρενικό κόστος για συνταγογραφούμενα φάρμακα, θα πρέπει να δείτε τις συνταγές για κάθε εταιρεία για να προσδιορίσετε εάν καλύπτουν ένα συγκεκριμένο φάρμακο που χρειάζεστε και εάν ναι, ποιο επίπεδο συνταγογράφησης ισχύει.