Περιεχόμενο
Μια άρνηση ασφάλισης υγείας συμβαίνει όταν η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας αρνείται να πληρώσει για κάτι.Επίσης γνωστό ως άρνηση αξίωσης, ο ασφαλιστής σας μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει για μια θεραπεία, ένα τεστ ή μια διαδικασία, αφού το έχετε κάνει ή ενώ ζητάτε προέγκριση πριν λάβετε την υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης.
Γιατί οι ασφαλιστές υγείας εκδίδουν αρνήσεις
Υπάρχουν κυριολεκτικά εκατοντάδες λόγοι για τους οποίους ένα σχέδιο υγείας μπορεί να αρνηθεί την πληρωμή για μια υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης. Ορισμένοι λόγοι είναι απλοί και σχετικά εύκολο να διορθωθούν, ενώ ορισμένοι είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν.
Οι συνήθεις λόγοι για τις αρνήσεις ασφάλισης υγείας περιλαμβάνουν:
Σφάλματα γραφειοκρατίας ή συνδυασμοί
Για παράδειγμα, το γραφείο του γιατρού σας υπέβαλε αξίωση για το John Q. Public, αλλά ο ασφαλιστής σας έχει καταχωριστεί ως John O. Public.
Ερωτήσεις σχετικά με την ιατρική ανάγκη
Ο ασφαλιστής πιστεύει ότι η ζητούμενη υπηρεσία δεν είναι ιατρικά απαραίτητη. Υπάρχουν δύο πιθανοί λόγοι για αυτό:
- Δεν χρειάζεστε πραγματικά την απαιτούμενη υπηρεσία.
- Χρειάζεστε την υπηρεσία, αλλά δεν έχετε πείσει τον ασφαλιστή σας για αυτό. Ίσως εσείς και ο γιατρός σας πρέπει να δώσετε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το γιατί χρειάζεστε την ζητούμενη υπηρεσία.
Ελεγχος κόστους
Ο ασφαλιστής θέλει να δοκιμάσετε πρώτα μια διαφορετική, συνήθως λιγότερο δαπανηρή, επιλογή. Σε αυτήν την περίπτωση, πολλές φορές η ζητούμενη υπηρεσία θα εγκριθεί εάν δοκιμάσετε πρώτα τη λιγότερο δαπανηρή επιλογή και δεν λειτουργεί (η βασική θεραπεία για συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι ένα συνηθισμένο παράδειγμα αυτού).
Η υπηρεσία απλά δεν καλύπτεται από το σχέδιό σας
Η ζητούμενη υπηρεσία δεν αποτελεί καλυμμένο όφελος. Αυτό είναι συνηθισμένο για πράγματα όπως η αισθητική χειρουργική επέμβαση ή θεραπείες που δεν έχουν εγκριθεί από το FDA. Είναι επίσης συνηθισμένο εάν έχετε αγοράσει ένα πρόγραμμα που δεν ρυθμίζεται από τους κανόνες του Affordable Care Act (όπως ένα βραχυπρόθεσμο πρόγραμμα υγείας ή ένα πρόγραμμα σταθερής αποζημίωσης) και ως εκ τούτου δεν χρειάζεται να καλύψετε υπηρεσίες που διαφορετικά θα περιμένατε υγεία σχεδιάζετε να καλύψετε πράγματα όπως συνταγογραφούμενα φάρμακα, φροντίδα ψυχικής υγείας, φροντίδα μητρότητας κ.λπ.
Ζητήματα δικτύου παρόχων
Ανάλογα με τον τρόπο δομής του συστήματος διαχειριζόμενης περίθαλψης του προγράμματος υγείας σας, ενδέχεται να έχετε κάλυψη μόνο για υπηρεσίες που παρέχονται από γιατρούς και εγκαταστάσεις που αποτελούν μέρος του δικτύου παροχέων του σχεδίου σας. Εάν ζητάτε προηγούμενη έγκριση για την παροχή μιας υπηρεσίας από έναν εκτός δικτύου, ο ασφαλιστής μπορεί να αρνηθεί την εξουσιοδότηση, αλλά να είναι πρόθυμος να το εξετάσει εάν επιλέξετε διαφορετικό πάροχο υγειονομικής περίθαλψης.
Εναλλακτικά, μπορείτε να προσπαθήσετε να πείσετε την ασφαλιστική εταιρεία ότι ο επιλεγμένος πάροχος είναι ο μόνος πάροχος που μπορεί να παρέχει αυτήν την υπηρεσία. Σε αυτήν την περίπτωση, μπορούν να κάνουν εξαίρεση και να παρέχουν κάλυψη (να γνωρίζετε ότι ο πάροχος μπορεί να σας χρεώσει για τη διαφορά μεταξύ του τι πληρώνει ο ασφαλιστής σας και του τι χρεώνει ο πάροχος, καθώς αυτός ο πάροχος δεν έχει υπογράψει σύμβαση δικτύου με τον ασφαλιστή σας) .
Λείπουν λεπτομέρειες
Ίσως δεν υπήρχαν επαρκείς πληροφορίες με την αξίωση ή το αίτημα προέγκρισης. Για παράδειγμα, ζητήσατε μαγνητική τομογραφία του ποδιού σας, αλλά το γραφείο του γιατρού σας δεν έστειλε πληροφορίες σχετικά με το πρόβλημα με το πόδι σας.
Δεν ακολουθήσατε τους κανόνες του προγράμματος υγείας σας
Ας υποθέσουμε ότι το πρόγραμμα υγείας σας απαιτεί να λάβετε προέγκριση για ένα συγκεκριμένο τεστ εκτός έκτακτης ανάγκης. Έχετε κάνει τον έλεγχο χωρίς να λάβετε προέγκριση από τον ασφαλιστή σας. Ο ασφαλιστής σας έχει το δικαίωμα να αρνηθεί την πληρωμή για αυτό το τεστ - ακόμα κι αν το χρειάζεστε πραγματικά - επειδή δεν ακολουθήσατε τους κανόνες του προγράμματος υγείας.
Σε οποιαδήποτε κατάσταση έκτακτης ανάγκης, το καλύτερο στοίχημά σας είναι να επικοινωνήσετε με τον ασφαλιστή σας πριν προγραμματίσετε μια ιατρική διαδικασία, για να βεβαιωθείτε ότι ακολουθείτε τυχόν κανόνες που έχουν σχετικά με τα δίκτυα παρόχων, την προηγούμενη εξουσιοδότηση, τη θεραπεία με βήματα κ.λπ.
Τι να κάνετε για μια άρνηση
Εάν το πρόγραμμα υγείας σας απορρίπτει μια αξίωση για μια υπηρεσία που έχετε ήδη λάβει ή απορρίπτει ένα αίτημα προέγκρισης, η απόρριψη είναι απογοητευτική. Αλλά μια άρνηση δεν σημαίνει ότι δεν είστε επιτρέπεται να έχει αυτή τη συγκεκριμένη υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης. Αντίθετα, αυτό σημαίνει ότι ο ασφαλιστής σας δεν θα πληρώσει για την υπηρεσία ή ότι πρέπει να υποβάλετε ένσταση για την απόφαση και ενδεχομένως να την καλύψετε εάν η ένστασή σας είναι επιτυχής.
Εάν είστε πρόθυμοι να πληρώσετε μόνοι σας για τη θεραπεία, θα έχετε πιθανώς τη δυνατότητα να έχετε την υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης χωρίς περαιτέρω καθυστέρηση.
Εάν δεν μπορείτε να πληρώσετε εκτός τσέπης, ή αν όχι, ίσως θελήσετε να εξετάσετε την αιτία της άρνησης για να δείτε εάν μπορείτε να την ανατρέψετε. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται προσφυγή σε άρνηση και μπορεί να γίνει σε συνδυασμό με μια προηγούμενη άρνηση εξουσιοδότησης ή την άρνηση μιας αξίωσης μετά την υπηρεσία.
Όλα τα προγράμματα υγείας έχουν εφαρμόσει μια διαδικασία για ένσταση άρνησης, η οποία κωδικοποιήθηκε από το νόμο περί προσιτής φροντίδας. Η διαδικασία προσφυγής θα περιγραφεί στις πληροφορίες που λαμβάνετε όταν ειδοποιηθείτε ότι το αίτημά σας ή το αίτημα προέγκρισης απορρίφθηκε . Ακολουθήστε προσεκτικά τη διαδικασία προσφυγής του σχεδίου υγείας σας. Κρατήστε καλά αρχεία για κάθε βήμα που κάνατε, πότε το κάνατε και με ποιον μιλήσατε εάν κάνετε πράγματα στο τηλέφωνο.
Εάν δεν μπορείτε να επιλύσετε το ζήτημα, εργαζόμενοι εσωτερικά στο πρόγραμμα υγείας σας, μπορείτε να ζητήσετε εξωτερικό έλεγχο της άρνησης. Αυτό σημαίνει ότι μια κυβερνητική υπηρεσία ή άλλο ουδέτερο τρίτο μέρος θα εξετάσει την απόρριψη αξίωσής σας.