Περιεχόμενο
- Γιατί το φάρμακο σας δεν περιλαμβάνεται στο πρόγραμμα υγείας σας
- Οδηγίες που επιβάλλονται βάσει του νόμου περί προσιτής φροντίδας
- Τι θα συμβεί αν χρειάζεστε ένα φάρμακο που δεν περιλαμβάνεται στη διαμόρφωση του σχεδίου σας;
Εάν έχετε προσπαθήσει να συμπληρώσετε μια συνταγή μόνο για να σας πει το φαρμακείο ότι η ασφάλιση υγείας σας δεν θα πληρώσει για αυτό, πιθανότατα είστε απογοητευμένοι. Είναι δελεαστικό να σκέφτεσαι: «Ο γιατρός μου συνταγογράφησε αυτό το φάρμακο γιατί το χρειάζομαι. Γιατί πιστεύει ότι η εταιρεία ασφάλισης υγείας μου μπορεί να πει στον γιατρό μου ποια φάρμακα μπορώ και δεν μπορώ να έχω; "
Κατ 'αρχάς, κατανοήστε ότι το πρόγραμμα υγείας σας δεν λέει ότι δεν μπορείτε έχω το φάρμακο που συνταγογράφησε ο γιατρός σας. Αντ 'αυτού, ο αποκλεισμός ενός φαρμάκου από το τυπικό του μοιάζει περισσότερο με το να λέμε ότι δεν θα το κάνει πληρώνω για το συγκεκριμένο φάρμακο. Μπορεί να το έχετε ακόμα εάν εσείς ή κάποιος άλλος το πληρώνει. Είναι επίσης δυνατό να πείσετε το σχέδιο υγείας σας να πληρώσει για ένα φάρμακο που δεν είναι τυπικό, καθώς υπάρχει διαδικασία προσφυγής και εσείς και ο γιατρός σας μπορείτε να χρησιμοποιήσετε εάν ο γιατρός σας πιστεύει ότι καμία από τις επιλογές φαρμάκων που είναι στη διαμόρφωση του σχεδίου σας θα λειτουργήσει για εσάς.
Η κατανόηση του λόγου για τον οποίο το πρόγραμμα υγείας σας επέλεξε να κρατήσει το φάρμακο που σας έχει συνταγογραφηθεί εκτός του φαρμάκου του θα σας βοηθήσει να αποφασίσετε πώς να προχωρήσετε.
Γιατί το φάρμακο σας δεν περιλαμβάνεται στο πρόγραμμα υγείας σας
Η Επιτροπή Φαρμακευτικής και Θεραπευτικής του προγράμματος ασφάλισης υγείας σας μπορεί να αποκλείσει ένα φάρμακο από τη συνταγογράφηση φαρμάκων για μερικούς κοινούς λόγους:
- Το πρόγραμμα υγείας θέλει να χρησιμοποιήσετε ένα διαφορετικό φάρμακο στην ίδια θεραπευτική κατηγορία.
- Το φάρμακο διατίθεται χωρίς συνταγή.
- Το φάρμακο δεν έχει εγκριθεί από το FDA των Ηνωμένων Πολιτειών ή είναι πειραματικό.
- Το σχέδιο υγείας έχει ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια ή την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου.
- Το φάρμακο θεωρείται φάρμακο «τρόπου ζωής» και ως εκ τούτου δεν είναι ιατρικά απαραίτητο. Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για απώλεια βάρους, στυτική δυσλειτουργία ή καλλυντικούς σκοπούς μπορούν να ενταχθούν σε αυτήν την κατηγορία.
Μια θεραπευτική τάξη είναι μια ομάδα φαρμάκων που λειτουργούν με παρόμοιο τρόπο ή αντιμετωπίζουν μια συγκεκριμένη κατάσταση. Παραδείγματα θεραπευτικών τάξεων περιλαμβάνουν αντιβιοτικά και αντιισταμινικά. Ένα πρόγραμμα υγείας μπορεί να θέλει να χρησιμοποιήσετε ένα διαφορετικό φάρμακο στην ίδια θεραπευτική κατηγορία για διάφορους λόγους. Ένα φάρμακο μπορεί να έχει καλύτερο ιστορικό ασφάλειας, λιγότερες παρενέργειες ή να είναι πιο αποτελεσματικό από τον ανταγωνιστή του. Ωστόσο, το κόστος είναι ο πιο συνηθισμένος λόγος για τον οποίο το πρόγραμμα υγείας σας θέλει να χρησιμοποιήσετε ένα συγκεκριμένο φάρμακο και αφήνει τα ανταγωνιστικά φάρμακα από τη φαρμακευτική του μορφή.
Τα σχέδια υγείας προσπαθούν να εξοικονομήσουν χρήματα οδηγώντας σας σε λιγότερο ακριβές επιλογές συνταγογραφούμενων φαρμάκων στην ίδια θεραπευτική κατηγορία. Μπορεί να το κάνουν αυτό απαιτώντας υψηλότερη πληρωμή για το πιο ακριβό φάρμακο. ή, μπορεί να αφήσουν εντελώς το ακριβότερο φάρμακο από το φάρμακο.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα σχέδιο υγείας μπορεί να διακόψει μια συμφωνία με τον κατασκευαστή ενός ακριβού φαρμάκου για να πάρει το φάρμακο με μειωμένη τιμή, αποκλείοντας ένα ανταγωνιστικό φάρμακο από το φάρμακο του. Το σχέδιο υγείας εξοικονομεί χρήματα με το να πάρει το ακριβό φάρμακο με έκπτωση. Ο φαρμακοποιός είναι ευχαριστημένος επειδή θα πάρει μεγαλύτερο μερίδιο στην αγορά του ναρκωτικού του, εάν ο ανταγωνιστής του εκτοξευθεί από τη σύνθεση φαρμάκων ενός μεγάλου σχεδίου υγείας. Τα μόνα μέρη που είναι δυσαρεστημένα με αυτόν τον τύπο συμφωνίας είναι ο κατασκευαστής του φαρμάκου που αποκλείστηκε και εσείς εάν το αποκλεισμένο φάρμακο τυχαίνει να είναι αυτό που θέλετε.
Οδηγίες που επιβάλλονται βάσει του νόμου περί προσιτής φροντίδας
Οι φαρμακοτεχνικές μορφές φαρμάκων εξακολουθούν να αποτελούν σημαντικό τρόπο για τους ασφαλιστές να διαχειρίζονται το κόστος και να διασφαλίζουν ότι τα μέλη τους χρησιμοποιούν αποτελεσματική θεραπεία. Ωστόσο, δεδομένου ότι τα συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία του προσιτή φροντίδα νόμου, υπάρχουν ορισμένοι κανονισμοί που έχουν τεθεί σε ισχύ για να βεβαιωθείτε ότι οι ασφαλιστές παρέχουν επαρκή κάλυψη για συνταγή.
Οι βασικές απαιτήσεις για οφέλη για την υγεία ισχύουν μόνο για ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα (που δεν είναι παππού ή γιαγιά). Για αυτά τα σχέδια, οι ασφαλιστές πρέπει να βεβαιωθούν ότι οι φαρμακοτεχνικές μορφές τους:
- συμπεριλάβετε τουλάχιστον ένα φάρμακο σε κάθε κατηγορία και τάξη Φαρμακοποιίας των Ηνωμένων Πολιτειών (USP), OR
- συμπεριλάβετε τουλάχιστον τον ίδιο αριθμό ναρκωτικών σε κάθε κατηγορία και κατηγορία USP με το σχέδιο που έχει επιλέξει η πολιτεία ως σχέδιο αναφοράς (το σχέδιο αναφοράς βασικά λειτουργεί ως οδηγός για άλλα ατομικά και μικρά προγράμματα υγείας στην πολιτεία)
Και η ανάπτυξη και η συντήρηση ενός τυποποιημένου σχεδίου υγείας πρέπει να καθοδηγείται από τις συστάσεις μιας επιτροπής φαρμακείου και θεραπευτικής που συμμορφώνεται με τις απαιτήσεις της επιτροπής.
Παρόλο που τα μεγάλα ομαδικά προγράμματα υγείας δεν απαιτείται να καλύπτουν βασικά οφέλη για την υγεία και συνεπώς δεν υπόκεινται στις ίδιες απαιτήσεις, τα περισσότερα μεγάλα ομαδικά προγράμματα τείνουν να έχουν αρκετά ισχυρή κάλυψη και συνταγογραφούμενα φάρμακα.
Τι θα συμβεί αν χρειάζεστε ένα φάρμακο που δεν περιλαμβάνεται στη διαμόρφωση του σχεδίου σας;
Εάν εσείς και ο γιατρός σας πιστεύετε ότι χρειάζεστε ένα φάρμακο που δεν περιλαμβάνεται στη συνταγογράφηση του σχεδίου υγείας σας, μπορείτε να υποβάλετε ένα τυπικό αίτημα εξαίρεσης, ζητώντας από τον ασφαλιστή σας να καλύψει το φάρμακο και να τεκμηριώσετε τους λόγους για τους οποίους άλλες καλυπτόμενες επιλογές δεν θα λειτουργήσουν.
Εάν το πρόγραμμα υγείας σας δεν είναι παππού, υπόκειται στις απαιτήσεις εσωτερικών και εξωτερικών προσφυγών της ACA (αυτό ισχύει και για μεγάλα ομαδικά προγράμματα, αρκεί να μην είναι παππού), το οποίο εγγυάται την πρόσβασή σας σε δίκαιη προσφυγή εάν ο ασφαλιστής σας απορρίψει το προηγούμενο αίτημά σας για έγκριση ή απορρίπτετε μια αξίωση για το φάρμακό σας. Αυτό δεν σημαίνει πάντα ότι η ένστασή σας θα είναι επιτυχής, αλλά η διαδικασία θα είναι δίκαιη και περιλαμβάνει την επιλογή εξωτερικού ελέγχου τρίτου μέρους.
Ακολουθούν περισσότερα από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση σχετικά με τις ελκυστικές αποφάσεις για σχέδια υγείας και μια επισκόπηση της διαδικασίας προσφυγής για μια τυπική απόφαση για φάρμακα εάν έχετε το Medicare Part D (συμπεριλαμβανομένου ενός προγράμματος Medicare Advantage με ολοκληρωμένη κάλυψη του μέρους D).