Περιεχόμενο
- Τι είναι η κατάσταση παρατήρησης;
- Πώς μπορώ να ξέρω εάν μου έχει ανατεθεί η κατάσταση παρατήρησης ή η κατάσταση του εσωτερικού ασθενή;
- Πώς εκχωρείται η κατάσταση παρατήρησης ή νοσηλείας μου;
- Γιατί πρέπει να με ενδιαφέρει η κατάσταση παρατήρησης ή η κατάσταση νοσηλευόμενου;
- Κανόνας δύο μεσάνυχτων
- Πρέπει να αγωνιστώ για την κατάσταση του εσωτερικού ασθενή ή να διευθετήσω την κατάσταση παρατήρησης;
Όταν μπαίνετε στο νοσοκομείο, το να γνωρίζετε εάν έχει εισαχθεί ως νοσοκομειακός ασθενής ή έχει τεθεί σε κατάσταση παρατήρησης είναι σημαντικό για εσάς. Να γιατί είναι σημαντικό και τι πρέπει να κάνετε.
Τι είναι η κατάσταση παρατήρησης;
Όταν νοσηλεύεστε στο νοσοκομείο, σας έχει εκχωρηθεί είτε το καθεστώς νοσηλευόμενου είτε το καθεστώς παρατήρησης, το οποίο είναι μια ονομασία εξωτερικών ασθενών.Σας έχει εκχωρηθεί κατάσταση νοσηλείας εάν αντιμετωπίζετε σοβαρά προβλήματα που απαιτούν πολύ τεχνική, εξειδικευμένη φροντίδα.
Σας έχει εκχωρηθεί καθεστώς παρατήρησης εάν δεν είστε αρκετά άρρωστοι για να απαιτήσετε είσοδο σε εσωτερικούς ασθενείς, αλλά είστε πολύ άρρωστοι για να λάβετε τη φροντίδα σας στο γραφείο του γιατρού σας. Ή, μπορεί να σας δοθεί η κατάσταση παρατήρησης όταν οι γιατροί δεν είναι σίγουροι πόσο άρρωστοι είστε. Μπορούν να σας παρατηρήσουν στο νοσοκομείο και να σας κάνουν να νοσηλευτεί εάν αρρωστήσετε ή να σας αφήσουν να πάτε στο σπίτι εάν γίνετε καλύτεροι.
Πώς μπορώ να ξέρω εάν μου έχει ανατεθεί η κατάσταση παρατήρησης ή η κατάσταση του εσωτερικού ασθενή;
Δεδομένου ότι οι ασθενείς παρατήρησης είναι ένας τύπος εξωτερικών ασθενών, ορισμένα νοσοκομεία έχουν μια ειδική περιοχή παρατήρησης ή πτέρυγα του νοσοκομείου για τους ασθενείς παρατήρησής τους. Όμως, πολλά νοσοκομεία έβαλαν τους ασθενείς παρατήρησής τους στα ίδια δωμάτια με τους εσωτερικούς τους ασθενείς.
Αυτό καθιστά δύσκολο για εσάς να πείτε εάν είστε ασθενής σε νοσοκομείο ή ασθενής παρατήρησης. Δεν μπορείτε να το υποθέσετε αυτό, απλώς και μόνο επειδή βρίσκεστε σε ένα κανονικό δωμάτιο νοσοκομείου ή σε ένα νοσοκομειακό κρεβάτι και όχι σε ένα νοσοκομείο, είστε ένας εσωτερικός ασθενής.
Ούτε μπορείτε να υποθέσετε ότι είστε στο νοσοκομείο για λίγες ημέρες ότι είστε νοσοκομειακός. Αν και η παρατήρηση προορίζεται για σύντομα χρονικά διαστήματα, δεν λειτουργεί πάντα με αυτόν τον τρόπο.
Πώς εκχωρείται η κατάσταση παρατήρησης ή νοσηλείας μου;
Τα νοσοκομεία και οι γιατροί δεν σας εκχωρούν απλώς σε μια κατάσταση ή στην άλλη επειδή αισθάνονται έτσι, επειδή μια κατάσταση φαίνεται καλύτερη ή επειδή ζητάτε να εκχωρηθείτε σε μια συγκεκριμένη κατάσταση. Αντ 'αυτού, υπάρχουν εθνικές οδηγίες που δημοσιεύονται στο Εγχειρίδιο Πολιτικής Παροχών Medicare για να προσδιοριστεί ποιος έχει ανατεθεί σε κατάσταση νοσηλευόμενου και ποιος έχει ανατεθεί σε κατάσταση παρατήρησης.
Αυτές οι οδηγίες είναι ασαφείς αλλά πολύπλοκες και μπορούν να αλλάζουν κάθε χρόνο, έτσι τα περισσότερα νοσοκομεία και ασφαλιστικές εταιρείες χρησιμοποιούν μια υπηρεσία που δημοσιεύει κριτήρια για να τους βοηθήσουν να εφαρμόσουν τις οδηγίες σε κάθε ασθενή.
Αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές για τους εσωτερικούς ασθενείς και την παρατήρηση συνήθως αφορούν δύο διαφορετικούς τύπους κριτηρίων. Το πρώτο κριτήριο είναι η σοβαρότητα της ασθένειάς σας: είστε αρκετά άρρωστοι για να χρειαστείτε εισαγωγή σε εσωτερικούς ασθενείς;
Το δεύτερο κριτήριο είναι η ένταση των υπηρεσιών που χρειάζεστε: είναι η θεραπεία που χρειάζεστε αρκετά έντονη ή αρκετά δύσκολη ώστε ένα νοσοκομείο να είναι το μόνο μέρος που μπορείτε να λάβετε με ασφάλεια αυτή τη θεραπεία; Κάθε σημείο κριτηρίου έχει μια σειρά από πολύ συγκεκριμένα σημεία αξιολόγησης που μπορεί να περιλαμβάνουν πράγματα όπως τα αποτελέσματα των εξετάσεων αίματος, τα ευρήματα των ακτίνων Χ, τα ευρήματα των φυσικών εξετάσεων και τους τύπους θεραπείας που σας έχουν συνταγογραφηθεί.
Όταν εισαχθείτε στο νοσοκομείο, ο διαχειριστής περιπτώσεων του νοσοκομείου ή η νοσοκόμα αξιολόγησης αξιολόγησης θα αξιολογήσει την περίπτωσή σας, συγκρίνοντας τα ευρήματα του γιατρού σας, τη διάγνωσή σας, τα αποτελέσματα από τις εξετάσεις και τις μελέτες σας και τη συνταγογραφούμενη θεραπεία σας με τις οδηγίες. Στη συνέχεια, αυτός ή αυτή θα χρησιμοποιήσει αυτές τις οδηγίες για να βοηθήσει τον γιατρό σας να σας αναθέσει είτε σε κατάσταση παρατήρησης είτε σε κατάσταση νοσηλείας.
Γιατί πρέπει να με ενδιαφέρει η κατάσταση παρατήρησης ή η κατάσταση νοσηλευόμενου;
Εάν είστε νοσοκομειακός ασθενής, αλλά η Medicare ή η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας αποφασίσει ότι θα έπρεπε να σας έχει δοθεί καθεστώς παρατήρησης, μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει για ολόκληρη τη διαμονή στο νοσοκομείο. Πιθανότατα δεν θα το ανακαλύψετε έως ότου το νοσοκομείο υποβάλει την αξίωση και το είχε αρνηθεί από την ασφαλιστική εταιρεία εβδομάδες ή ακόμα και μήνες μετά τη νοσηλεία σας.
Στην πραγματικότητα, τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services συνάπτουν εταιρείες για να αναζητήσουν αρχεία νοσοκομειακής περίθαλψης ασθενών Medicare σε μια προσπάθεια να βρουν εισαγωγές εσωτερικών ασθενών που θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν σε κατάσταση παρατήρησης. Αυτό μπορεί να συμβεί μήνες μετά το γεγονός. Στη συνέχεια, η Medicare παίρνει πίσω όλα τα χρήματα που πλήρωσε το νοσοκομείο για αυτήν την εισαγωγή.
Τα νοσοκομεία προσπαθούν να ακολουθήσουν προσεκτικά τις οδηγίες, καθώς αυτός είναι ο ευκολότερος και πιο παγκοσμίως αποδεκτός τρόπος για να δικαιολογήσει γιατί σας ανέθεσαν τη συγκεκριμένη κατάσταση. Για παράδειγμα, εάν η εταιρεία ασφάλισης υγείας ή η Medicare αρνείται την αξίωσή σας, επειδή έκρινε ότι θα έπρεπε να βρίσκεστε σε κατάσταση παρατήρησης και όχι σε κατάσταση νοσηλευόμενου, το νοσοκομείο θα καταπολεμήσει αυτήν την άρνηση δείχνοντας ότι πληροίτε τις οδηγίες της InterQual ή της Milliman για την κατάσταση στην οποία σας ανατέθηκε . Εάν το νοσοκομείο δεν ακολουθεί στενά τις οδηγίες, κινδυνεύει να απορρίψει αξιώσεις.
Ωστόσο, εάν σας έχει ανατεθεί η κατάσταση παρατήρησης και όχι η κατάσταση νοσηλευόμενου, παρόλο που είναι λιγότερο πιθανό ο ασφαλιστής σας να απορρίψει ολόκληρη την αξίωσή σας, ενδέχεται να εξακολουθήσετε να έχετε ένα οικονομικό χτύπημα. Εάν έχετε ιδιωτική εμπορική ασφάλιση, το μερίδιό σας στο κόστος θα εξαρτηθεί από τις ιδιαιτερότητες του σχεδιασμού του σχεδίου σας. Αλλά εάν έχετε το Original Medicare, θα μπορούσατε να καταλήξετε να πληρώσετε ένα μεγαλύτερο μέρος του λογαριασμού εάν η παραμονή σας στο νοσοκομείο θεωρείται παρατήρηση παρά νοσοκομειακή.
Δεδομένου ότι οι ασθενείς παρατήρησης είναι ένας τύπος εξωτερικών ασθενών, οι λογαριασμοί τους καλύπτονται από το Medicare Part B ή τις υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας τους, και όχι από το Medicare Part A ή μέρος νοσηλείας του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας τους. Το Medicare Μέρος Α καλύπτει παραμονή εντός ασθενών έως 60 ημέρες με μία κατ 'αποκοπή χρέωση για τον ασθενή, ενώ το Medicare Μέρος Β έχει 20% ασφαλιστική κάλυψη χωρίς κανένα όριο εξόδων εκτός τσέπης. Με άλλα λόγια, οι εγγεγραμμένοι πληρώνουν το 20% των εγκεκριμένων από τη Medicare χρεώσεων, χωρίς ανώτατο όριο στο ύψος των λογαριασμών. Οι δικαιούχοι του Medicare μπορούν να αποφύγουν αυτήν την απεριόριστη έκθεση εκτός τσέπης εγγραφόμενοι σε ένα πρόγραμμα Medigap ή Medicare Advantage ή έχοντας επιπλέον κάλυψη βάσει ενός προγράμματος που υποστηρίζεται από εργοδότη.
Εάν βρίσκεστε στο Medicare, η κατάσταση παρατήρησης θα σας κοστίσει επίσης περισσότερο εάν χρειαστεί να πάτε σε γηροκομείο για αποκατάσταση μετά την παραμονή σας στο νοσοκομείο. Το Medicare πληρώνει συνήθως υπηρεσίες όπως η φυσιοθεραπεία σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο για μικρό χρονικό διάστημα. Όμως, πληροίτε τις προϋποθέσεις για αυτό το επίδομα μόνο εάν έχετε νοσηλευτεί για τρεις ημέρες πριν μετακομίσετε στην εξειδικευμένη νοσηλευτική μονάδα. Εάν βρίσκεστε σε κατάσταση παρατήρησης για τρεις ημέρες, δεν θα πληροίτε τις προϋποθέσεις για κάλυψη Medicare, που σημαίνει ότι θα πρέπει να πληρώσετε ολόκληρο το λογαριασμό για την εξειδικευμένη νοσηλευτική εγκατάσταση και τις υπηρεσίες αποκατάστασης (μόνο αν έχετε δευτερεύουσα κάλυψη που θα πληρώσει για το).
Ωστόσο, η CMS έχει δείξει ότι ενδέχεται να είναι ανοιχτή στην αλλαγή αυτού του κανόνα. Το 2019, η γραμματέας CMS, Seema Verma, έγραψε στο Twitter: "Δικαιούχος ιατρικής περίθαλψης που απαιτεί εξειδικευμένη φροντίδα σε ένα γηροκομείο; Καλύτερα να γίνεις δεκτός για τουλάχιστον τρεις ημέρες στο νοσοκομείο πρώτα αν θέλεις να πληρώσει το γηροκομείο. έχει νόημα. Ακούμε σχόλια. "
Υπάρχουν ήδη απαλλαγές από τον τριήμερο κανόνα που διατίθεται για υπεύθυνους οργανισμούς περίθαλψης που συμμετέχουν στο Πρόγραμμα Shared Savings του Medicare και τα προγράμματα Medicare Advantage είχαν από καιρό την επιλογή να παραιτηθούν από τον τριήμερο κανόνα εσωτερικών ασθενών για κάλυψη εξειδικευμένων νοσηλευτικών εγκαταστάσεων. Είναι πιθανό ο κανόνας να μπορεί να αλλάξει ή να εξαλειφθεί εντελώς στο μέλλον, ανάλογα με την προσέγγιση που ακολουθεί το CMS.
Και τον Απρίλιο του 2020, ένας δικαστής έκρινε ότι οι δικαιούχοι του Medicare έχουν το δικαίωμα να ασκήσουν έφεση όταν η παραμονή τους στο νοσοκομείο χαρακτηρίζεται ως παρατήρηση και πιστεύουν ότι θα έπρεπε να έχει χαρακτηριστεί ως νοσηλεία. Πριν από το 2020, αυτό δεν ήταν κάτι που θα μπορούσε να προσβληθεί.
Κανόνας δύο μεσάνυχτων
Το 2013, τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services (CMS) εξέδωσαν οδηγίες που ονομάζονται «κανόνας των δύο μεσάνυχτων» που βοηθά στην περαιτέρω αναγνώριση των ασθενών που πρέπει να γίνουν δεκτοί ως εσωτερικοί ασθενείς και να καλύπτονται από το Medicare Μέρος Α (νοσηλεία) αντί για το Μέρος Β (εξωτερικοί ασθενείς ). Ο κανόνας δηλώνει ότι εάν ο θεράπων ιατρός αναμένει ότι ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται στο νοσοκομείο για χρονικό διάστημα που εκτείνεται τουλάχιστον δύο μεσάνυχτα, η περίθαλψη θα χρεώνεται στο Medicare Μέρος Α.
Το 2015, η CMS ενημέρωσε τον κανόνα των δύο μεσάνυχτων για να παρέχει περισσότερη ευελιξία για προσδιορισμούς κατά περίπτωση. Οι νέες οδηγίες εξακολουθούν να απαιτούν γενικά μια παραμονή στο νοσοκομείο που εκτείνεται τουλάχιστον δύο μεσάνυχτα πριν από την εφαρμογή του Medicare Part A, αλλά επίσης φεύγουν κάποιο δωμάτιο κουνάει για διακριτική ευχέρεια γιατρού. Εάν ο γιατρός πιστεύει ότι η θεραπεία του ασθενούς δικαιολογεί την είσοδο στο νοσοκομείο ακόμη και όταν η παραμονή στο νοσοκομείο αναμένεται να έχει διάρκεια μικρότερη από δύο μεσάνυχτα, ο γιατρός μπορεί να επιλέξει να δεχτεί τον ασθενή ως ενδονοσοκομειακό υπό ορισμένες συνθήκες.
Πρέπει να αγωνιστώ για την κατάσταση του εσωτερικού ασθενή ή να διευθετήσω την κατάσταση παρατήρησης;
Παρόλο που είναι απογοητευτικό, δεν είναι τόσο ζήτημα διευθέτησης της κατάστασης παρατήρησης ή μάχης για κατάσταση νοσηλευόμενου, αλλά είναι θέμα να βεβαιωθείτε ότι βρίσκεστε στη σωστή κατάσταση και να κατανοήσετε τι σημαίνει αυτό για τον προϋπολογισμό σας.
Η απαίτηση να αναθεωρήσετε τον εαυτό σας σε κατάσταση νοσοκομειακής περίθαλψης όταν πληροίτε πραγματικά τα κριτήρια για την κατάσταση παρατήρησης μπορεί να φαίνεται ότι θα μπορούσε να σας εξοικονομήσει χρήματα εάν το κόστος ασφάλισης των κερμάτων σας είναι υψηλότερο για τη φροντίδα εξωτερικών ασθενών (κατάσταση παρατήρησης) και είναι σίγουρα πλεονεκτικό να ανατεθείτε σε φροντίδα εσωτερικών ασθενών εάν βρίσκεστε στο Medicare και θα χρειαστείτε αργότερα φροντίδα σε ένα εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο. Όμως, θυμηθείτε, η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει το λογαριασμό του νοσοκομείου, εάν αποφασίσει ότι έχετε ανατεθεί εσφαλμένα σε κατάσταση νοσηλευόμενου. Ούτε εσείς ούτε το νοσοκομείο θα καταφέρετε να καταπολεμήσετε αυτήν την απαίτηση απόρριψης, καθώς δεν πληροίτε τις οδηγίες για την κατάσταση νοσηλευόμενου.
Τούτου λεχθέντος, είναι συνετό να ρωτήσετε ποιες συγκεκριμένες οδηγίες χρησιμοποιήθηκαν για να αποφασίσετε ότι θα πρέπει να είστε σε κατάσταση παρατήρησης και όχι σε κατάσταση νοσηλευόμενου. Μπορείτε επίσης να ρωτήσετε ποιοι τύποι θεραπειών, αποτελέσματα δοκιμών ή συμπτώματα θα σας πληρούν τις προϋποθέσεις για κατάσταση νοσηλείας σε ασθενείς με την ίδια διάγνωση. Επιπλέον, εξετάστε το ενδεχόμενο να ζητήσετε να μιλήσετε με κάποιον από το γραφείο χρέωσης, ο οποίος μπορεί να εκτιμήσει το κόστος που δεν έχετε στη διάθεσή σας, είτε βρίσκεστε σε κατάσταση παρατήρησης είτε σε νοσοκομείο.
Εάν είστε πολύ άρρωστοι για να το κάνετε μόνοι σας, μπορείτε να δώσετε την άδεια να ζητήσετε από ένα αξιόπιστο μέλος της οικογένειας, φίλο ή συνήγορο ασθενούς να σας υποβάλει αυτές τις ερωτήσεις και να δώσει συνέχεια στις απαντήσεις. Και όπως προαναφέρθηκε, οι δικαιούχοι του Medicare έχουν πλέον το δικαίωμα να ασκήσουν έφεση εάν νοσηλεύονταν με καθεστώς παρατήρησης και πιστεύουν ότι θα έπρεπε να ήταν νοσηλευτικό.