Πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη χειρουργική επέμβαση J-Pouch

Περιεχόμενο

• Ένα J-Pouch με οποιοδήποτε άλλο όνομα
• Γιατί εκτελείται η χειρουργική επέμβαση J-Pouch
• Επεξήγηση της ιλοστομίας
• Υποψήφιοι
• Κίνδυνοι
• Η διαδικασία
• Τι να περιμένετε μετά από χειρουργική επέμβαση
• Πιθανές επιπλοκές

Η διαδικασία αναστομίας θωρακικού-πρωκτού (IPAA), κοινώς γνωστή ως διαδικασία J-Pouch, είναι μια πολύπλοκη χειρουργική θεραπεία για σοβαρές ασθένειες ή τραυματισμούς που επηρεάζουν το παχύ έντερο (παχύ έντερο). Αυτή η διαδικασία έχει σχεδιαστεί για να αφαιρέσει τον κατεστραμμένο ιστό του παχέος εντέρου και να επιτρέψει στον ασθενή να συνεχίσει να κάνει «φυσιολογικές» κινήσεις του εντέρου, που σημαίνει ότι τα κόπρανα αφήνουν το σώμα μέσω του πρωκτού.

Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας J-Pouch - ή συχνότερα πολλαπλών διαδικασιών - το παχύ έντερο αφαιρείται χειρουργικά και το λεπτό έντερο ανακατασκευάζεται για να επιτρέψει στα κόπρανα να εξέλθουν από τον πρωκτό μέσω του πρωκτού με ελεγχόμενο τρόπο.

Ένα J-Pouch με οποιοδήποτε άλλο όνομα

Αυτή η διαδικασία, ή ομάδα διαδικασιών, έχει πολλά ονόματα ανάλογα με το στάδιο της χειρουργικής επέμβασης και τη χώρα στην οποία θα εκτελεστεί. Εκτός από την αναστόμωση του ειλεϊκού σάκου-πρωκτού, η διαδικασία είναι επίσης γνωστή ως σακκουλάκι J, ειλεο-πρωτικός θύλακας, δεξαμενή ειλεο-πρωκτού (IAR), εσωτερική θήκη, αποκαταστατική πρωκτοκολλεκτομή, έλξη ειλεού-πρωκτού, θήκη Kock ή κατάργηση της ειλεοστομίας.

Γιατί εκτελείται η χειρουργική επέμβαση J-Pouch

Αυτή η διαδικασία εκτελείται για δύο λόγους: Το παχύ έντερο είναι άρρωστο και / ή έχει υποστεί βλάβη και πρέπει να αφαιρεθεί και ο ασθενής δεν θέλει ειλεοστομία. Για πολλούς, το παχύ έντερο είναι τόσο άρρωστο που η ζωή τους καταστρέφεται από συχνή διάρροια. Δεν είναι ασυνήθιστο να ακούτε ασθενείς με σοβαρή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου που έχουν 25 ή περισσότερες κινήσεις του εντέρου την ημέρα. Αυτοί οι ασθενείς συχνά δεν μπορούν να φύγουν από το σπίτι επειδή φοβούνται ότι θα έχουν ατύχημα λόγω της ανεξέλεγκτης διάρροιας τους που συχνά συνοδεύεται από πόνο και μερικές φορές αίμα στα κόπρανα.

Επεξήγηση της ιλοστομίας

Η ειλεοστομία είναι μια χειρουργική παράκαμψη του παχέος εντέρου που πραγματοποιείται διαχωρίζοντας το άκρο του λεπτού εντέρου από την αρχή του παχέος εντέρου και επανατοποθετώντας το τέλος του λεπτού εντέρου προς τα έξω της κοιλιάς. Αυτό γίνεται κάνοντας μια μικρή τομή στην κοιλιά και δημιουργώντας μια έξοδο για τα κόπρανα. Αυτή η τομή στη συνέχεια καλύπτεται με μια συσκευή, μια ειδική τσάντα με κόλλες που της επιτρέπουν να κολλήσει στο δέρμα και συλλέγονται κόπρανα στην τσάντα.

Πολλοί άνθρωποι δεν ενδιαφέρονται για μακροχρόνια ειλεοστομία. Ενώ είναι απαραίτητο να παρακάμψετε το κόλον ή να αφαιρέσετε το κόλον σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς συχνά θέλουν μια εναλλακτική λύση από το να πρέπει να φορούν τη συσκευή. Οι ασθενείς συχνά παραπονιούνται ότι η συσκευή είναι αντιαισθητική, έχει μυρωδιά, παρεμβαίνει στη σεξουαλική οικειότητα, ερεθίζει το δέρμα ή είναι γενικά ενοχλητικό.

Υποψήφιοι

Ένας χειρουργός ορθού-παχέος εντέρου θα είναι ο τελικός υπεύθυνος λήψης αποφάσεων σχετικά με το εάν ένας ασθενής είναι υποψήφιος για τη διαδικασία J-Pouch. Η απόφαση αυτή θα βασίζεται σε πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των εξής:

• Η συνολική υγεία του ασθενούς
• Τύπος προβλήματος στο παχύ έντερο
• Η σοβαρότητα του προβλήματος
• Εάν το πρόβλημα μπορεί να επιλυθεί με την αφαίρεση του παχέος εντέρου ή όχι
• Το κατά πόσον οι κίνδυνοι της διαδικασίας υπερτερούν των πιθανών οφελών

Η κατάσταση του παχέος εντέρου δεν θα είναι ο μόνος παράγοντας για το εάν ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργική επέμβαση. Ένας ασθενής που έχει σοβαρή ελκώδη κολίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή, ο οποίος είναι ο πιο κοινός λόγος για τη διαδικασία, μπορεί να μην είναι υποψήφιος για χειρουργική επέμβαση επειδή έχει καρδιακή πάθηση που θα μπορούσε να κάνει την αναισθησία πολύ επικίνδυνη ή ο διαβήτης του είναι πολύ κακός ελεγχόμενη.

Γενικά, για να είναι υποψήφιος για τη διαδικασία J-Pouch, ο ασθενής πρέπει να έχει σοβαρή νόσο του παχέος εντέρου ή βλάβη. Το τραύμα θα ήταν ένας λόγος για βλάβη που αντιμετωπίζεται χειρουργικά, όπως ένα τραύμα από πυροβολισμό στην κοιλιά που προκαλεί σημαντικό τραυματισμό στο παχύ έντερο. Ιατρικά, η ελκώδης κολίτιδα είναι ο πιο κοινός λόγος για τη διαδικασία, ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι επίσης ένας κοινός λόγος για την απομάκρυνση του παχέος εντέρου.

Η οικογενειακή αδενωματώδης πολυπόσταση, μια κατάσταση που σχεδόν πάντα οδηγεί σε καρκίνο του παχέος εντέρου, είναι επίσης ένας κοινός λόγος για τη χειρουργική επέμβαση J-Pouch. Αυτή η κατάσταση συνήθως οδηγεί σε ασθενείς που έχουν πολύποδες του παχέος εντέρου τη στιγμή που φτάνουν στα μέσα της δεκαετίας του '30 και αναπτύσσουν καρκίνο του παχέος εντέρου στη δεκαετία ή δύο που ακολουθούν. Η διαδικασία J-Pouch εκτελείται ιδανικά πριν από τη διάγνωση του καρκίνου και όχι ως θεραπεία για τον καρκίνο.

Η θεραπεία της γνωστής νόσου του Crohn - η οποία διαφέρει από την κολίτιδα στο ότι οι ελκώδεις αλλοιώσεις μπορούν να εμφανιστούν σε περιοχές εκτός του παχέος εντέρου - με χειρουργική επέμβαση J-Pouch είναι αμφιλεγόμενη. Αυτό συμβαίνει επειδή είναι δυνατόν να αφαιρεθεί το παχύ έντερο και να δημιουργηθεί το J-Pouch μόνο για να διαπιστωθεί ότι το J-Pouch αναπτύσσει νέες ελκώδεις βλάβες, αφήνοντας δυνητικά τον ασθενή χειρότερο από ό, τι όταν άρχισε τη θεραπεία.

Κίνδυνοι

Εκτός από τους τυπικούς κινδύνους της χειρουργικής επέμβασης, συμπεριλαμβανομένης της αντίδρασης στην αναισθησία και γνωστών επιπλοκών όπως πνευμονία ή θρόμβοι αίματος, υπάρχουν επιπλέον κίνδυνοι που είναι ειδικοί για τις διαδικασίες ειλεοστομίας και J-Pouch. Αυτοί οι κίνδυνοι περιλαμβάνουν:

• Αιμορραγία ή διαρροή: Τόσο οι εσωτερικές όσο και οι εξωτερικές γραμμές τομής έχουν τη δυνατότητα διαρροής ή αιμορραγίας μετά τη χειρουργική επέμβαση.
• Ileus: Αυτό είναι μια επιπλοκή όπου οι μυϊκές κινήσεις του εντέρου (περισταλτική) σταματούν μετά την αναισθησία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό υποχωρεί τις ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση.
• Παρεμπόδιση: Αυτό είναι όπου η στένωση που προκαλείται από χειρουργική επέμβαση ή άλλο πρόβλημα αποτρέπει την κίνηση των τροφίμων και των κοπράνων μέσω του πεπτικού σωλήνα.

Η διαδικασία

Το J-Pouch είναι ένα μικρό σακουλάκι που σχηματίζεται από το άκρο του λεπτού εντέρου σε σχήμα J όπου το σκαμνί μπορεί να περιμένει μέχρι να έρθει η ώρα για μια κίνηση του εντέρου. Όπως και το ορθό, το οποίο αφαιρείται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, το μυϊκό J-Pouch μπορεί όχι μόνο να αποθηκεύσει κόπρανα έως ότου έρθει η ώρα για μια κίνηση του εντέρου, αλλά ο ασθενής έχει κάποιο ή ολικό έλεγχο του χρονισμού της κίνησης του εντέρου. Με πολλούς τρόπους, το J-Pouch είναι ένα ορθοχειρουργικά ορθό που εξαλείφει την ανάγκη για ειλεοστομία.

Η διαδικασία J-Pouch σχεδιάζεται συνήθως να εκτελεστεί σε δύο στάδια, πράγμα που σημαίνει ότι θα πραγματοποιηθούν δύο ξεχωριστές χειρουργικές επεμβάσεις, συχνά μεταξύ 2 και 3 μηνών. Συνήθως, το πρώτο βήμα συνίσταται στην απομάκρυνση του παχέος εντέρου, στον σχηματισμό της ειλεοστομίας και στη δημιουργία του J-Pouch. Σε αυτό το σημείο, το λεπτό έντερο διαχωρίζεται από το παχύ έντερο, έτσι το σκαμνί εξέρχεται από το σώμα μέσω της θέσης της ειλεοστομίας.

Για τους επόμενους μήνες το νεοσυσταθέν J-Pouch αφήνεται να επουλωθεί και να ενισχυθεί. Μόλις το J-Pouch επουλωθεί και ο ασθενής είναι έτοιμος για πρόσθετη χειρουργική επέμβαση, εκτελείται μια πρόσθετη διαδικασία και το κόπρανα αρχίζει να ταξιδεύει μέσω του λεπτού εντέρου, στο J-Pouch όπου είναι αποθηκευμένο, και στη συνέχεια βγαίνει από το σώμα μέσω του ορθού όπως αυτό πριν από αυτές τις διαδικασίες.

Αυτή η διαδικασία δύο χειρουργικών επεμβάσεων είναι ο πιο συνηθισμένος τρόπος εκτέλεσης της διαδικασίας J-Pouch. Η διαδικασία μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί ως χειρουργική επέμβαση ενός σταδίου, που σημαίνει ότι δεν εκτελείται η ειλεοστομία - το παχύ έντερο και το ορθό αφαιρούνται, το J-Pouch σχηματίζεται και συνδέεται με το ορθικό κολόβωμα (το μικρό υπόλοιπο τμήμα του ορθού ακριβώς μέσα στο anus) με την ίδια διαδικασία.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι χειρουργοί πραγματοποιούν χειρουργική επέμβαση σε τρεις φάσεις, αλλά αυτό είναι λιγότερο συχνό. Όλα τα στάδια της διαδικασίας εκτελούνται με γενική αναισθησία και συνήθως οδηγούν σε παραμονή στο νοσοκομείο 3 έως 7 ημερών, ανάλογα με τον αριθμό των σταδίων που πραγματοποιήθηκαν και τη συνολική υγεία του ασθενούς.

Αυτές οι διαδικασίες είναι πολύπλοκες και δύσκολα κατανοητές χωρίς οπτικά βοηθήματα. Για το λόγο αυτό, το Ίδρυμα Crohn και Colitis δημιούργησε ένα βίντεο για να εξηγήσει με σαφήνεια τη διαδικασία J-Pouch.

Τι να περιμένετε μετά από χειρουργική επέμβαση

Αφού ολοκληρωθεί η χειρουργική επέμβαση J-Pouch, μπορεί να περάσουν πολλοί μήνες πριν φτάσετε στο «νέο φυσιολογικό» σας για κινήσεις του εντέρου. Η φυσιολογική μετά τη χειρουργική επέμβαση J-Pouch δεν σημαίνει απαραίτητα φυσιολογική από τα τυπικά πρότυπα του μέσου ατόμου που είναι: η κίνηση του εντέρου ελέγχεται (όχι σε ατύχημα), τουλάχιστον μία κάθε τρεις ημέρες, σχηματίζεται αλλά όχι σκληρή και μη επώδυνη. Μια «φυσιολογική» κίνηση του εντέρου μετά τη χειρουργική επέμβαση J-Pouch είναι συνήθως η συνέπεια του κουάκερ ή των πουρέ πατάτας.

Αφού ολοκληρωθεί η ανάρρωση, ο μέσος ασθενής αντιμετωπίζει πέντε ή έξι ελεγχόμενες κινήσεις του εντέρου την ημέρα.

Για κάποιον που βίωσε αιματηρή διάρροια δεκάδες φορές την ημέρα, αυτό μπορεί να φαίνεται σαν μια θαυμάσια βελτίωση, αλλά για κάποιον που είχε τακτικές κινήσεις του εντέρου και είχε τη διαδικασία για την πρόληψη του καρκίνου, αυτό μπορεί να είναι ανησυχητικό και να κάνει μια δύσκολη προσαρμογή.

Γενικά, μετά την ολοκλήρωση της ανάρρωσης και ο ασθενής έχει μάθει ποια τρόφιμα και υγρά μπορούν ενδεχομένως να επιδεινώσουν το J-Pouch και να οδηγήσουν σε κακώς ελεγχόμενες κινήσεις του εντέρου, οι ασθενείς εκφράζουν ικανοποίηση με τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης. Μεταξύ 10 και 20 τοις εκατό είναι δυσαρεστημένοι με την έκβασή τους και επιλέγουν να κάνουν ειλεοστομία ή άλλη διαδικασία μετά από τη διαδικασία J-Pouch.

Για τους περισσότερους ασθενείς, η εύρεση των σωστών τροφών για φαγητό και αποφυγή καθώς και η εκμάθηση των φαρμάκων που είναι χρήσιμα για τη μείωση της διάρροιας και την αύξηση του ελέγχου της εντερικής κίνησης οδηγούν σε μια συνολική βελτίωση από την προηγούμενη κατάσταση της νόσου.

Πιθανές επιπλοκές

Υπάρχουν πολλά πιθανά προβλήματα μετά τη διαδικασία J-Pouch, ευτυχώς πολλά από αυτά αντιμετωπίζονται εύκολα ή αποτρέπονται. Το προσωπικό στο γραφείο του χειρουργού σας και η νοσοκόμα εντεροστομικής θεραπείας (νοσοκόμες που ειδικεύονται στη φροντίδα της οστομίας και άλλων τραυμάτων) μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά κατά την ανάρρωση. Μην διστάσετε να συζητήσετε τυχόν ζητήματα με αυτούς τους επαγγελματίες του ιατρικού τομέα, καθώς πιθανότατα έχουν δει το πρόβλημα στο παρελθόν.

Λάβετε υπόψη ότι αυτά τα ζητήματα συνήθως βελτιώνονται μετά τη χειρουργική επέμβαση, καθώς ο ασθενής μαθαίνει τον τρόπο λειτουργίας του σώματός του μετά τη χειρουργική επέμβαση και αναρρώνει πλήρως:

• Μειωμένη Διατροφή: Η συχνή διάρροια μπορεί να οδηγήσει σε λιγότερες βιταμίνες, μέταλλα και θερμίδες που απορροφώνται από τον οργανισμό. Με την πάροδο του χρόνου, οι ασθενείς που υποσιτίζονταν πριν από τη χειρουργική επέμβαση συχνά γίνονται καλύτερα θρεπτικοί όταν υποχωρήσει η διάρροια.
• Μομφή: Περιοχές χειρουργικών τομών, συμπεριλαμβανομένου του λεπτού εντέρου, του J-Pouch και του πρωκτού μπορεί να παρουσιάσουν στένωση λόγω ουλών. Αυτή η στένωση μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη του λεπτού εντέρου, δυσκολία στην κίνηση του φαγητού ή των κοπράνων μέσω του πεπτικού σωλήνα και δυσκολία στις κινήσεις του εντέρου.
• Διάβρωση του δέρματος: Μία λειτουργία του παχέος εντέρου είναι η απορρόφηση περίσσειας οξέος από την εντερική οδό. Χωρίς το παχύ έντερο να εκτελέσει αυτήν τη λειτουργία, ορισμένοι ασθενείς αντιμετωπίζουν κάψιμο στο σημείο του στομίου τους ή γύρω από τον πρωκτό που συνήθως αναφέρεται ως «έγκαυμα πισινό». Αυτό μπορεί να αποφευχθεί με αλοιφή φραγμού στο δέρμα.
• Πουχίτης: Μια φλεγμονή του σάκου, αυτή η κατάσταση μπορεί να είναι επώδυνη και συνήθως αντιμετωπίζεται με δύο φάρμακα: Flagyl και Cipro.
• Ακράτεια: Ενώ ο σκοπός του J-Pouch είναι να βοηθήσει τον ασθενή να έχει τον έλεγχο του πότε μετακινεί τα έντερα, ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν ακράτεια κατά την ανάρρωσή τους. Λίγη εμπειρία ακράτειας που καθυστερεί πέρα ​​από τη φάση ανάκαμψης.
• Διάρροια: Από τεχνικής απόψεως, η διάρροια είναι έξι ή περισσότερα χαλαρά κόπρανα την ημέρα, και για ορισμένους, αυτό το επίπεδο χαλαρών κοπράνων είναι καλύτερο από το προηγούμενο επίπεδο ελέγχου τους. Για άλλους, αυτό είναι χειρότερο από το προηγούμενο, αλλά κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων ανάρρωσης, η διάρροια είναι συχνή και αναμενόμενη. Συνήθως βελτιώνεται με φάρμακα όπως το Lomotil ή το Immodium μαζί με τις διατροφικές αλλαγές. Πυκνά και αμυλώδη τρόφιμα, όπως πατάτες και ζυμαρικά, μπορούν να βοηθήσουν στη σκλήρυνση των κοπράνων. Αναφέρετε συνεχιζόμενη διάρροια στον χειρουργό σας.
• Αφυδάτωση: Οι συχνές κινήσεις του εντέρου μπορεί να οδηγήσουν σε αφυδάτωση, οπότε η διάρροια πρέπει να αντιμετωπιστεί και η πρόσληψη υγρών να αυξηθεί εάν υπάρχει αφυδάτωση. Η αφυδάτωση μπορεί να κριθεί καλύτερα στο σπίτι από το χρώμα των ούρων. Τα σκούρα ούρα δείχνουν αυξημένη ανάγκη για υγρά, ενώ τα διαυγή και σχεδόν άχρωμα ούρα υποδεικνύουν επαρκή ενυδάτωση. Αναφέρετε αφυδάτωση στον χειρουργό σας.
• Χαμηλό νάτριο: Το νάτριο μπορεί να χαθεί μέσω διάρροιας και πρέπει να αντικατασταθεί με υγρά που περιέχουν ηλεκτρολύτες όπως το Gatorade ή το Pedialyte. Η χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο διαγιγνώσκεται συνήθως με εργαστηριακές εξετάσεις, οπότε βεβαιωθείτε ότι ο χειρουργός σας γνωρίζει εάν διαπιστώνεται ότι έχετε χαμηλό νάτριο.
• Πυελικό απόστημα: Πρόκειται για μια τσέπη λοίμωξης που αναπτύσσεται εντός ή κοντά στην τοποθεσία J-Pouch και απαιτεί ιατρική και ενδεχομένως χειρουργική θεραπεία.
• Σεξουαλική δυσλειτουργία: Η στυτική δυσλειτουργία είναι ένας γνωστός κίνδυνος της διαδικασίας για τους άνδρες. Για τις γυναίκες, η υπογονιμότητα λόγω ουλών γύρω από τις ωοθήκες είναι μια γνωστή πιθανή επιπλοκή, όπως και η επώδυνη επαφή.
• Crohn's After J-Pouch:Η διαφορά μεταξύ του Crohn και της κολίτιδας είναι ότι η νόσος του Crohn μπορεί να συμβεί οπουδήποτε στην πεπτική οδό, ενώ η κολίτιδα περιορίζεται στο παχύ έντερο. Εάν οι βλάβες του Crohn εμφανίζονται μόνο στο παχύ έντερο πριν από τη χειρουργική επέμβαση, θα μπορούσε λογικά να διαγνωστεί ως κολίτιδα, μόνο για να διαπιστωθεί ότι οι βλάβες βρίσκονται αργότερα σε άλλες τοποθεσίες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε ένα J-Pouch που έχει ελκώδεις αλλοιώσεις.
• Μικρά γεύματα: Μερικά άτομα με J-Pouches θεωρούν ότι μπορούν να ανεχθούν πολλά μικρά γεύματα παρά τρία μεγάλα γεύματα την ημέρα.
• "Κανονικά προβλήματα": Τα τυπικά προβλήματα που αντιμετωπίζουν τα περισσότερα άτομα, όπως ο μετεωρισμός, τείνουν να είναι χειρότερα με ένα J-Pouch. Τα τρόφιμα που συνήθως προκαλούν αέριο μπορεί να προκαλέσουν περισσότερο αέριο ή αέριο που είναι πιο δυσάρεστο από ότι θα ήταν πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Αυτό είναι ένα τυπικό αποτέλεσμα της διαδικασίας και ενδέχεται να μην επιλυθεί μετά την ολοκλήρωση της ανάκτησης.
• Ανάγκη για Οστομία: Σε σοβαρές περιπτώσεις όπου η ακράτεια γίνεται ένα συνεχές ζήτημα, το J-Pouch δεν είναι υγιές ή δεν λειτουργεί ή ο ασθενής δεν είναι ικανοποιημένος, η ειλεοστομία είναι η θεραπεία επιλογής.
• Εγκυμοσύνη: Η πίεση του εμβρύου στη λεκάνη, όπου βρίσκεται το J-Pouch, μπορεί να προκαλέσει δυσκολία με τις κινήσεις του εντέρου και την ακράτεια. Τόσο ο παχέος εντέρου χειρουργός όσο και ο μαιευτήρας θα παίξουν ρόλο βοηθώντας την έγκυο μητέρα να έχει τον καλύτερο δυνατό έλεγχο κατά το πρώτο τρίμηνο, όταν αυτό το πρόβλημα είναι το πιο σημαντικό και καθορίζει τον καλύτερο τύπο τοκετού.

Μια λέξη από το Verywell

Αυτή η διαδικασία είναι πολύπλοκη και δύσκολη, η οποία γίνεται μόνο για ασθενείς που είτε είναι εξαιρετικά άρρωστοι είτε ελπίζουν να αποφύγουν ένα ισχυρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου. Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση J-Pouch δεν πρέπει να ληφθεί ελαφρά και πρέπει να ληφθεί μόνο μετά από εντοπισμό ενός χειρουργού που εκτελεί αυτές τις διαδικασίες σε τακτική βάση και μετά από μια εις βάθος συζήτηση σχετικά με τους κινδύνους και τις πιθανές ανταμοιβές της χειρουργικής επέμβασης.