Πώς λειτουργεί το μέγιστο εκτός τσέπης

Περιεχόμενο

• Πώς το μέγιστο εκτός τσέπης Συνήθως Εργα
• Οι κανόνες εκτός τσέπης διέφεραν σημαντικά πριν από το 2014
• Ο προσιτός νόμος περί φροντίδας και τα μέγιστα όρια
• Πώς προστατεύω τον εαυτό μου;

Το μέγιστο ποσό ασφάλισης υγείας είναι το μεγαλύτερο χρηματικό ποσό που θα πρέπει να πληρώνετε για το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης κάθε χρόνο, υποθέτοντας ότι λαμβάνετε φροντίδα που καλύπτεται από το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα και χρησιμοποιείτε νοσοκομεία και γιατρούς στο δίκτυο.

Αφού έχετε πληρώσει αρκετά σε εκπτώσεις, συν-πληρωμές και ασφάλιση για να φτάσετε στο μέγιστο όριο, η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας πληρώνει για το υπόλοιπο του δικτύου σας, ιατρικά απαραίτητη υγειονομική περίθαλψη για το υπόλοιπο αυτού του έτους (σημειώστε ότι το Original Medicare δεν έχει μέγιστο όριο, επομένως οι πληροφορίες σε αυτό το άρθρο δεν ισχύουν για το Original Medicare).

Παρόλο που το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης έχει σχεδιαστεί για να περιορίζει τον οικονομικό σας κίνδυνο όταν έχετε υψηλό κόστος υγειονομικής περίθαλψης, εκθέτει την εταιρεία ασφάλισης υγείας σε μεγαλύτερο οικονομικό κίνδυνο. Έτσι, οι εταιρείες ασφάλισης υγείας ανέπτυξαν δημιουργικές τεχνικές για τον μετριασμό αυτού του κινδύνου. Αυτές οι τεχνικές μερικές φορές προκαλούν σύγχυση σχετικά με το τι μετράει στο μέγιστο όριο της τσέπης σας, τι πληρώνει ο ασφαλιστής υγείας σας αφού το έχετε φτάσει και πόσο πραγματικά είναι το όριο εκτός τσέπης.

Πώς το μέγιστο εκτός τσέπης Συνήθως Εργα

Ας δούμε ένα παράδειγμα: Έχετε ένα ποσό έκπτωσης 1.000 $, ένα νόμισμα 20% και ένα όριο εκτός τσέπης 5.000 $ ετησίως.

Σπάζεις τον αστράγαλο σου. Πήγατε σε χειρουργική επέμβαση εκείνο το βράδυ. Ο χειρουργικός σας χώρος μολύνεται. Έχετε νοσηλευτεί για μια εβδομάδα, έχετε δύο χειρουργικές επεμβάσεις και παίρνετε IV αντιβιοτικά στο σπίτι μέσω υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι για άλλες τρεις εβδομάδες.

Δείτε πώς θα συσσωρεύονταν οι λογαριασμοί σας χωρίς ένα μέγιστο εκτός τσέπης έναντι με ένα μέγιστο ποσό εκτός των 5.000 $:

• Ο λογαριασμός έκτακτης ανάγκης του δωματίου σας είναι 4.000 $.
• Χωρίς όριο εκτός τσέπης, πληρώνετε τα $ 1.000 που εκπίπτουν και 600 $ σε νομίσματα.
• Με όριο εκτός τσέπης, πληρώνετε τα ίδια $ 1.000 που εκπίπτουν και 600 $ σε νομίσματα.
• Ο λογαριασμός σας στο νοσοκομείο είναι 40.000 $.
• Χωρίς όριο εκτός χρημάτων, πληρώνετε 8.000 $ νομίσματα (20%).
• Με όριο εκτός τσέπης, πληρώνετε μόνο 3.400 $. Έχετε φτάσει το μέγιστο όριο της τσέπης σας και σταματάτε να πληρώνετε (το συνολικό ποσό των 5.000 $ προέρχεται από την έκπτωση 1000 $, την κάλυψη 600 $ για την επίσκεψη στο ER και την ασφάλιση 3.400 $ για το λογαριασμό νοσοκομείου).
• Ο λογαριασμός υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι σας είναι 3.000 $.
• Χωρίς όριο εκτός τσέπης, πληρώνετε 600 $ νομίσματα.
• Με όριο εκτός τσέπης, δεν πληρώνετε τίποτα. Ο ασφαλιστής σας πληρώνει ολόκληρο το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι σας, επειδή έχετε ήδη φτάσει στο μέγιστο όριο.
• Το συνολικό κόστος του σπασμένου αστραγάλου σας είναι 47.000 $.
• Χωρίς όριο εκτός τσέπης, πληρώνετε 10.200 $. ο ασφαλιστής σας πληρώνει 36.800 $.
• Με το όριο εκτός τσέπης, πληρώνετε 5.000 $. ο ασφαλιστής σας πληρώνει 42.000 $.
• Χρειάζεστε περισσότερες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης αργότερα μέσα στο έτος.
• Χωρίς όριο εκτός τσέπης, θα πληρώνατε το ποσοστό ασφάλισης 20%.
• Με το όριο εκτός τσέπης, δεν πληρώνετε τίποτα, επειδή έχετε ήδη καλύψει το μέγιστο όριο εκτός τσέπης για το έτος.

Αυτό το παράδειγμα καθιστά προφανές πόσο σημαντικό είναι το μέγιστο όριο. Χωρίς αυτό, θα συνεχίζατε να πληρώνετε για πάντα ένα ποσοστό των ιατρικών σας εξόδων. Όμως, δεδομένου ότι σχεδόν όλα τα προγράμματα υγείας έχουν ανώτατα όρια, τα άτομα με εκτεταμένες ιατρικές ανάγκες καταλήγουν να καλύπτουν 100% από τα προγράμματα υγείας τους κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια του έτους, και δεν χρειάζεται να ξαναρχίσουν ξανά εκτός κόστος τσέπης μέχρι τον επόμενο χρόνο.

Οι κανόνες εκτός τσέπης διέφεραν σημαντικά πριν από το 2014

Στο παραπάνω παράδειγμα, το όριο των 5.000 $ που έχετε εκτός τσέπης σας έσωσε πολλά χρήματα, αλλά κόστισε την εταιρεία ασφάλισης υγείας σας όσο και που σας έσωσε. Προτού ο νόμος περί προσιτής φροντίδας εφαρμόσει ομοσπονδιακά ανώτατα όρια για το κόστος εκτός τσέπης, ορισμένοι ασφαλιστές υγείας χρησιμοποίησαν διαφορετικές στρατηγικές για να διατηρήσουν το κόστος τους (και τα ασφάλιστρα) όσο το δυνατόν χαμηλότερα. Αυτές οι προσαρμογές μετατόπισαν περισσότερο από εσάς το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης: πληρώνετε περισσότερα και πληρώνουν λιγότερο. Οι ασφαλιστές χρησιμοποίησαν τρεις βασικές τεχνικές για να το κάνουν αυτό, κανένα από αυτά δεν επιτρέπεται πλέον, χάρη στο ACA:

1. Δεν περιλαμβάνεται το εκπεστέο στο μέγιστο out-of-pocket. Η πρώτη τεχνική έκανε πιο δύσκολο για εσάς να φτάσετε στο όριο, χωρίς να πιστώσετε όλα τα ιατρικά απαραίτητα έξοδά σας στο μέγιστο όριο. Ας υποθέσουμε ότι οι κανόνες του προγράμματος υγείας σας δεν αναγνώρισαν την έκπτωση στο μέγιστο όριο. Εάν είχατε έκπτωση 1.000 $ και μέγιστο ποσό 5.000 $, θα έπρεπε πραγματικά να πληρώσετε 6000 $ πριν ο ασφαλιστής σας αρχίσει να παίρνει το 100 τοις εκατό του κόστους. Μια μελέτη του 2013 από την HealthPocket έδειξε ότι το 38 τοις εκατό των ιδιωτικών προγραμμάτων υγείας που αγόρασαν δεν πίστευαν την έκπτωση στο μέγιστο όριο.
2. Συνεχίζοντας να απαιτείτε copays μετά την εκπλήρωση του μέγιστου out-of-pocket. Στη δεύτερη τεχνική, ο ασφαλιστής δεν πλήρωσε το 100 τοις εκατό των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης μετά την επίτευξη του ορίου των εξαντλημένων.

• Για παράδειγμα, ένα πρόγραμμα υγείας μπορεί να απαιτούσε να συνεχίζετε να πληρώνετε ένα copay κάθε φορά που επισκέπτεστε το γιατρό, παρόλο που έχετε ήδη φτάσει στο μέγιστο όριο. Σε αυτήν την περίπτωση, το να φτάσετε στο μέγιστο θα σας προστατεύει από την πληρωμή της νομίσματος για το υπόλοιπο του έτους, αλλά όχι από την πληρωμή των copays. Μάθετε τη διαφορά μεταξύ των copays και της νομίσματος.
• Ορισμένα προγράμματα υγείας αποκλείουν τη συνταγογράφηση συνταγογραφούμενων φαρμάκων από το μέγιστο όριο. Σε αυτήν την περίπτωση, θα πρέπει να συνεχίσετε να πληρώνετε το μερίδιό σας των δαπανών συνταγής ακόμη και αφού έχετε συμπληρώσει το όριο εκτός τσέπης. Εάν είχατε ασφάλεια νομίσματος 30% για ναρκωτικά και βρισκόσασταν σε βιολογικό φάρμακο υψηλού κόστους που κοστίζει 30.000 $ ετησίως, θα πληρώνατε 9.000 $ για αυτό το φάρμακο, παρόλο που είχατε το μέγιστο ποσό των 5.000 $. [Σημειώστε ότι το Medicare Part D δεν έχει μέγιστο όριο, και αυτό ισχύει ανεξάρτητα από το αν το πρόγραμμα αγοράζεται από μόνο του ή ενσωματώνεται σε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage. Επομένως, παρόλο που τα προγράμματα Medicare Advantage απαιτούνται για την κάλυψη του κόστους εκτός τσέπης όχι περισσότερο από 6.700 $, αυτό δεν περιλαμβάνει το κόστος των φαρμάκων. το ACA δεν το άλλαξε αυτό.]

1. Πολλαπλά μέγιστα εκτός τσέπης εντός της ίδιας πολιτικής. Η τρίτη τεχνική δημιούργησε ξεχωριστά ανώτατα όρια εκτός τσεπών για διαφορετικά μέρη της ασφαλιστικής σας κάλυψης. Το πιο συνηθισμένο παράδειγμα είχε το μέγιστο ποσό για τα συνταγογραφούμενα φάρμακα και ένα ξεχωριστό μέγιστο ποσό για όλα τα υπόλοιπα.

• Αφού φτάσατε το όριο εκτός τσέπης για φάρμακα, ο ασφαλιστής κάλυψε το 100% του κόστους των συνταγών σας, αλλά συνέχισες να πληρώνεις το μερίδιό σου στα μη ναρκωτικά. Αφού φτάσατε στο μέγιστο όριο για κάθε άλλη κάλυψη, ο ασφαλιστής κάλυψε το 100% των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης χωρίς ναρκωτικά, αλλά συνεχίσατε να πληρώνετε το μερίδιό σας στο κόστος των ναρκωτικών, εκτός κι αν πληροίτε επίσης το μέγιστο όριο για τα ναρκωτικά.
• Η εταιρεία ασφάλισης υγείας δεν κάλυψε το 100% της υγειονομικής σας περίθαλψης μέχρι να φτάσετε και τα δυο όρια εκτός τσέπης. Εάν κάθε όριο ήταν 5.000 $, πληρώσατε 10.000 $ πριν αρχίσει να πληρώνει το πρόγραμμα υγείας 100 τοις εκατό.

Όπως προαναφέρθηκε, εξακολουθεί να μην υπάρχει ανώτατο όριο κόστους εκτός τσέπης στο Medicare Part D. Τα περισσότερα προγράμματα Medicare Advantage έχουν ενσωματωμένη κάλυψη Part D, αλλά το κόστος των ναρκωτικών των εγγραφών δεν υπολογίζεται στο όριο εκτός σχεδίου. Αυτό είναι διαφορετικό από το πώς λειτουργούν τα όρια εκτός τσέπης για προγράμματα εκτός Medicare: Δεδομένου ότι τα συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι ένα ουσιαστικό όφελος για την υγεία, το κόστος εκτός τσέπης για αυτά υπολογίζεται στο μέγιστο ποσό εκτός τσέπης του προγράμματος σε μη- Πολιτικές Medicare.

Ο προσιτός νόμος περί φροντίδας και τα μέγιστα όρια

Όχι μόνο αυτές οι τεχνικές μετριασμού των κινδύνων μπερδεύουν τους καταναλωτές, αλλά άφησαν επίσης τους ανθρώπους να αισθάνονται ότι είχαν υποστεί αθέμιτη μεταχείριση. Σε τελική ανάλυση, εάν είχατε ένα μέγιστο ποσό 5.000 $ εκτός της τσέπης, τότε γιατί θα έπρεπε να χρειαστεί να πληρώσετε 9.000 $ για ένα συνταγογραφούμενο φάρμακο που καλύπτεται από το πρόγραμμα υγείας σας; Οι νομοθέτες απάντησαν σε αυτήν την απογοήτευση των καταναλωτών ρυθμίζοντας τα όρια της ασφάλισης υγείας εκτός των τσεπών.

Ο προσιτός νόμος περί φροντίδας καθιστά τα μέγιστα εκτός τσέπης λιγότερο περίπλοκα. Θέτει ένα όριο για το πόσο μπορεί να είναι το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης κάθε χρόνο (το όριο αναγράφεται κάθε χρόνο στην ετήσια ανακοίνωση παροχών και παραμέτρων πληρωμής, που δημοσιεύεται από την HHS). Απαιτείται η πίστωση όλων των εκπτώσεων, των copays και της ασφάλισης νομίσματος προς το όριο του out-of-pocket. Αυτή η απαίτηση εξαλείφει την νούμερο ένα τεχνική μετριασμού του κινδύνου των ασφαλιστών υγείας.

Το ACA απαιτεί τα σχέδια υγείας να πληρώνουν το 100% των δαπανών για καλυμμένα βασικά οφέλη για την υγεία από παρόχους εντός δικτύου για το υπόλοιπο του έτους, όταν έχει επιτευχθεί το όριο εκτός τσέπης. Αυτή η απαίτηση εξαλείφει την τεχνική νούμερο δύο.

Και το ACA απαιτεί επίσης σχέδια να έχουν ένα μέγιστο όριο εκτός τσέπης που να ισχύει για όλα τα βασικά οφέλη για την υγεία, επομένως δεν επιτρέπονται ξεχωριστά μέγιστα όρια για τα συνταγογραφούμενα φάρμακα - εξάλειψη της τεχνικής νούμερο τρία (όπως σημειώθηκε παραπάνω, αυτό δεν ισχύουν για συνταγογραφούμενα φάρμακα βάσει των προγραμμάτων Medicare Advantage).

Το 2020, τα προγράμματα υγείας για μη παππούδες δεν μπορούν να έχουν μέγιστο όριο εκτός τσέπης άνω των 8,150 $ για ένα άτομο, ή 16,300 $ για μια οικογένεια (και τα ατομικά όρια εκτός τσέπης πρέπει να ενσωματωθούν σε οικογενειακά προγράμματα υγείας, έτσι ένα μόνο μέλος της οικογένειας δεν μπορεί να υποχρεωθεί να πληρώσει περισσότερα από 8,150 $). Όπως συμβαίνει πάντα, τα σχέδια υγείας μπορεί να έχουν όρια εκτός του φακέλου πολύ κάτω από αυτά τα ποσά (και πολλά άλλα), αλλά όχι πάνω από αυτά.

Το 2021, ο τύπος ευρετηρίασης απαιτεί τα όρια εκτός τσέπης να αυξηθούν σε 8.550 $ για ένα άτομο και 17.100 $ για μια οικογένεια, αν και αυτοί οι αριθμοί θα μπορούσαν να αλλάξουν ελαφρώς πριν οριστικοποιηθούν.

Η ACA δημιούργησε επίσης μια επιδότηση ασφάλισης υγείας που μειώνει το μέγιστο όριο για τα επιλέξιμα άτομα με μέτρια μέσα. Αυτό το όφελος, που ονομάζεται μείωση επιμερισμού του κόστους, δεν χρηματοδοτείται πλέον από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση, αλλά εξακολουθεί να είναι διαθέσιμο σε όλους τους επιλέξιμους εγγεγραμμένους που αγοράζουν ασημένια προγράμματα υγείας στο χρηματιστήριο.

Η επιδότηση και το μεγαλύτερο μέρος της προστασίας των καταναλωτών της ACA ξεκίνησε την 1η Ιανουαρίου 2014. Ωστόσο, ορισμένα μεγάλα ομαδικά προγράμματα υγείας δεν έπρεπε να συμμορφωθούν πλήρως με τους κανόνες εκτός τσέπης έως ότου τα έτη προγραμματισμού ξεκινούν την ή μετά την 1η Ιανουαρίου 2015 ( εάν έκαναν χωριστή ιατρική κάλυψη και ιατρική συνταγή, τους επετράπη να έχουν ξεχωριστά όρια εκτός τσέπης το 2014). Και τα παππού σχέδια δεν χρειάζεται να συμμορφώνονται με όλους τους κανόνες της ACA, οπότε μπορούν να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν τους παλιούς κανόνες τους σχετικά με τα μέγιστα όρια. Σε πολιτείες που εξακολουθούν να τους επιτρέπουν, τα σχέδια γιαγιάδων μπορούν επίσης συνεχίστε να χρησιμοποιείτε τα μέγιστα προ-ACA εκτός τσέπης.

Πώς προστατεύω τον εαυτό μου;

Μην γοητευτείτε από τον εφησυχασμό επειδή υπάρχουν προστατευτικά μέτρα για τους καταναλωτές. Εξακολουθούν να υπάρχουν ορισμένα έξοδα που θα είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή αφού πληρώσετε το μέγιστο όριο. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Τα πράγματα που αποφασίζει το πρόγραμμα υγείας σας δεν είναι ιατρικά απαραίτητα.
• Υπηρεσίες για τις οποίες δεν έχετε λάβει σωστά προηγούμενη εξουσιοδότηση, ακόμη και αν θεωρούνται ιατρικά απαραίτητες και διαφορετικά θα καλύπτονται.
• Το μερίδιο λογαριασμού και η κατανομή κόστους για την υγειονομική περίθαλψη εκτός δικτύου.
• Πράγματα που δεν καλύπτονται από το σχέδιο υγείας σας, όπως η αισθητική χειρουργική.
• Καταμερισμός κόστους για πράγματα που δεν θεωρούνται βασικά οφέλη για την υγεία. Αυτά τα μη βασικά οφέλη είναι επιπλέον προνόμια που δεν χρειάζεται να παρέχει το πρόγραμμα υγείας σας, αλλά επιλέγει.
• Τα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας σας.

Κάθε πρόγραμμα υγείας παρέχει μια σύνοψη των οφελών και της κάλυψης ή μια συνοπτική περιγραφή του προγράμματος που περιγράφει ποιο είναι το όριο εκτός τσέπης καθώς και τι κάνει και δεν πιστώνεται για αυτό. Λάβετε υπόψη αυτό όταν συγκρίνετε σχέδια κατά τη διάρκεια ανοικτής εγγραφής ή όταν ψωνίζετε για ασφάλιση υγείας. Μπορείτε επίσης να καλέσετε το πρόγραμμα υγείας σας και να ρωτήσετε.

Δεν υπάρχει τίποτα ανήθικο για τους ασφαλιστές υγείας που προσπαθούν να περιορίσουν τον κίνδυνο τους, εφόσον ενεργούν σύμφωνα με το νόμο και παρέχουν μια σαφή εξήγηση των όρων μιας πολιτικής. Το φορτίο είναι εσύ για να βεβαιωθείτε ότι κατανοείτε πλήρως τους κανόνες του σχεδίου υγείας σας. Πρέπει να καταλάβετε πόσο θα μπορούσατε να είστε στο άγκιστρο για κάθε χρόνο, ώστε να μπορείτε να προϋπολογισμό κατάλληλα και να κάνετε σχέδια έκτακτης ανάγκης για ένα χειρότερο σενάριο.