Περιεχόμενο
- Ιστορικό
- Medicare Προκλήσεις
- Πώς υπολογίζονται οι πληρωμές DRG
- Επιπτώσεις των DRG στην υγειονομική περίθαλψη
Από τη δεκαετία του 1980, το σύστημα DRG έχει συμπεριλάβει μια συνιστώσα όλων των πληρωτών για ασθενείς χωρίς Medicare, καθώς και το σύστημα MS-DRG για ασθενείς με Medicare. Το σύστημα MS-DRG χρησιμοποιείται ευρύτερα, και αυτό θα κάνουμε επικεντρωθείτε σε αυτό το άρθρο. Σύμφωνα με την προσέγγιση DRG της Medicare, η Medicare πληρώνει στο νοσοκομείο ένα προκαθορισμένο ποσό στο πλαίσιο του συστήματος προοπτικής πληρωμής στο νοσοκομείο (IPPS), με το ακριβές ποσό βάσει του DRG ή της διάγνωσης του ασθενούς. [Ένα διαφορετικό σύστημα, που ονομάζεται Προοπτική Πληρωμή Νοσοκομείου Μακροχρόνιας Φροντίδας Το σύστημα (LTCH-PPS) χρησιμοποιείται για νοσοκομεία μακροχρόνιας οξείας περίθαλψης, με βάση διαφορετικά DRG στο πλαίσιο του συστήματος Ομάδων που σχετίζονται με τη διάγνωση μακροχρόνιας περίθαλψης Medicare Severity, ή MS ‑ LTC ‑ DRG.]
Όταν ένας ασθενής αποβάλλεται από το νοσοκομείο, το Medicare θα εκχωρήσει ένα DRG με βάση την κύρια διάγνωση που προκάλεσε τη νοσηλεία, καθώς και έως και 24 δευτερογενείς διαγνώσεις. Το DRG μπορεί επίσης να επηρεαστεί από τις συγκεκριμένες διαδικασίες που απαιτούνται για τη θεραπεία του ασθενούς (δεδομένου ότι δύο ασθενείς με την ίδια κατάσταση μπορεί να χρειάζονται πολύ διαφορετικούς τύπους φροντίδας). Και η ηλικία και το φύλο του ασθενούς μπορούν επίσης να ληφθούν υπόψη για το DRG.
Εάν το νοσοκομείο θεραπεύσει τον ασθενή ενώ ξοδεύει λιγότερα από την πληρωμή DRG, έχει κέρδος. Εάν το νοσοκομείο ξοδεύει περισσότερα από την πληρωμή DRG για τη θεραπεία του ασθενούς, χάνει χρήματα.
Ιστορικό
Εάν νοσηλευτήκατε πριν από την εισαγωγή του συστήματος DRG στη δεκαετία του 1980, το νοσοκομείο θα έστελνε ένα λογαριασμό στη Medicare ή στην ασφαλιστική σας εταιρεία που περιελάμβανε χρεώσεις για κάθε Band-Aid, ακτινογραφία, μπατονέτα, κρεβάτι και ασπιρίνη, καθώς και χρέωση δωματίου για κάθε μέρα που βρισκόσασταν στο νοσοκομείο.
Αυτό ενθάρρυνε τα νοσοκομεία να σας κρατήσουν σε νοσοκομείο όσο το δυνατόν περισσότερο και να σας κάνουν όσο το δυνατόν περισσότερο όσο βρισκόσασταν στο νοσοκομείο. Άλλωστε, όσο περισσότερο βρισκόσασταν στο νοσοκομείο, τόσο περισσότερα χρήματα έκανε το νοσοκομείο με χρεώσεις δωματίου. Όσο περισσότερες διαδικασίες κάνατε ενώ νοσηλευτήκατε, τόσο περισσότερα Band-Aids, ακτινογραφίες και επιχρίσματα αλκοόλ χρησιμοποιήσατε.
Καθώς το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης αυξήθηκε, η κυβέρνηση αναζήτησε έναν τρόπο για να ελέγξει το κόστος, ενθαρρύνοντας παράλληλα τα νοσοκομεία να παρέχουν πιο αποτελεσματική περίθαλψη. Αυτό που προέκυψε ήταν το DRG. Ξεκινώντας τη δεκαετία του 1980, τα DRG άλλαξαν τον τρόπο με τον οποίο η Medicare πληρώνει νοσοκομεία.
Αντί να πληρώνετε για κάθε μέρα που βρίσκεστε στο νοσοκομείο και κάθε Band-Aid που χρησιμοποιείτε, η Medicare πληρώνει ένα μόνο ποσό για τη νοσηλεία σας σύμφωνα με το DRG, το οποίο βασίζεται στην ηλικία, το φύλο, τη διάγνωση και τις ιατρικές διαδικασίες που εμπλέκονται τη φροντίδα σας.
Medicare Προκλήσεις
Η ιδέα είναι ότι κάθε DRG περιλαμβάνει ασθενείς που έχουν κλινικά παρόμοιες διαγνώσεις και των οποίων η φροντίδα απαιτεί παρόμοιο ποσό πόρων για τη θεραπεία. Το σύστημα DRG αποσκοπεί στην τυποποίηση της αποζημίωσης του νοσοκομείου, λαμβάνοντας υπόψη το πού βρίσκεται ένα νοσοκομείο, τον τύπο των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία και άλλους περιφερειακούς παράγοντες.
Η εφαρμογή του συστήματος DRG δεν ήταν χωρίς τις προκλήσεις του. Η μεθοδολογία αποζημίωσης επηρέασε την κατώτατη γραμμή πολλών ιδιωτικών νοσοκομείων, με αποτέλεσμα ορισμένα να διοχετεύουν τους πόρους τους σε υπηρεσίες υψηλότερου κέρδους.
Για να αντιμετωπιστεί αυτό, ο Νόμος Προσιτής Φροντίδας (ACA) εισήγαγε τις μεταρρυθμίσεις πληρωμών Medicare, συμπεριλαμβανομένων των ομαδοποιημένων πληρωμών και των Υπεύθυνων Οργανισμών Φροντίδας (ACOs). Ωστόσο, τα DRG παραμένουν το δομικό πλαίσιο του συστήματος πληρωμών νοσοκομείων Medicare.
Πώς υπολογίζονται οι πληρωμές DRG
Το Medicare ξεκινάει υπολογίζοντας το μέσο κόστος των πόρων που απαιτούνται για τη θεραπεία ασθενών Medicare σε ένα συγκεκριμένο DRG, το οποίο περιλαμβάνει την πρωτογενή διάγνωση, δευτερογενείς διαγνώσεις και συννοσηρότητες, ιατρικές διαδικασίες απαραίτητες για τη θεραπεία του ασθενούς και την ηλικία και το φύλο του ασθενούς. Αυτό το βασικό επιτόκιο προσαρμόζεται στη συνέχεια με βάση διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του δείκτη μισθών για μια δεδομένη περιοχή (ένα νοσοκομείο στη Νέα Υόρκη πληρώνει υψηλότερους μισθούς από ένα νοσοκομείο στο αγροτικό Κάνσας, για παράδειγμα, και αυτό αντικατοπτρίζεται στο ποσοστό πληρωμής που λαμβάνει κάθε νοσοκομείο) για το ίδιο DRG).
Για νοσοκομεία στην Αλάσκα και τη Χαβάη, ακόμη και το μη εργαζόμενο τμήμα του βασικού ποσού DRG προσαρμόζεται βάσει του συντελεστή κόστους ζωής. Υπάρχουν επίσης προσαρμογές στη βασική πληρωμή DRG εάν το νοσοκομείο αντιμετωπίζει μεγάλο αριθμό ανασφάλιστων ασθενών ή εάν είναι νοσοκομείο διδασκαλίας.
Το βασικό κόστος DRG υπολογίζεται εκ νέου ετησίως και απελευθερώνεται σε νοσοκομεία, ασφαλιστές και άλλους παρόχους υγείας μέσω των Κέντρων Medicare και Medicaid Services (CMS).
Επιπτώσεις των DRG στην υγειονομική περίθαλψη
Το σύστημα πληρωμών DRG ενθαρρύνει τα νοσοκομεία να γίνουν πιο αποτελεσματικά στη θεραπεία ασθενών και καταργεί το κίνητρο για τα νοσοκομεία για υπερβολική θεραπεία ασθενών. Ωστόσο, αυτό είναι ένα δίκοπο σπαθί, καθώς τα νοσοκομεία είναι πλέον πρόθυμα να απαλλάξουν τους ασθενείς το συντομότερο δυνατό και μερικές φορές κατηγορούνται για την απομάκρυνση των ασθενών στο σπίτι προτού είναι αρκετά υγιείς για να επιστρέψουν στο σπίτι με ασφάλεια.
Το Medicare έχει θεσπίσει κανόνες που τιμωρούν ένα νοσοκομείο σε ορισμένες περιπτώσεις, εάν ένας ασθενής επανεισδοχή εντός 30 ημερών. Αυτό αποσκοπεί στην αποθάρρυνση της πρόωρης απαλλαγής, μια πρακτική που χρησιμοποιείται συχνά για την αύξηση του ποσοστού κύκλου εργασιών στην κλίνη.
Επιπλέον, σε ορισμένα DRG, το νοσοκομείο πρέπει να μοιράζεται μέρος της πληρωμής DRG με το κέντρο αποκατάστασης ή τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης εάν αποσύρει έναν ασθενή σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης νοσοκομείων ή με την υποστήριξη της οικιακής υγείας.
Δεδομένου ότι ένας ασθενής μπορεί να απολυθεί από το νοσοκομείο νωρίτερα με τις υπηρεσίες ενός νοσοκομειακού σταθμού αποκατάστασης ή μιας υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι, το νοσοκομείο είναι πρόθυμο να το κάνει επειδή είναι πιο πιθανό να αποκομίσει κέρδος από την πληρωμή DRG. Ωστόσο, η Medicare απαιτεί από το νοσοκομείο να μοιράζεται μέρος της πληρωμής DRG με την εγκατάσταση αποκατάστασης ή τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης για να αντισταθμίσει το πρόσθετο κόστος που σχετίζεται με αυτές τις υπηρεσίες.
Η πληρωμή IPPS που βασίζεται σε DRG του ασθενούς Medicare καλύπτει επίσης τις υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών που παρείχε το νοσοκομείο (ή οντότητα που ανήκει στο νοσοκομείο) στον ασθενή τις τρεις ημέρες πριν από τη νοσηλεία. Οι υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών καλύπτονται κανονικά από το Medicare Μέρος B, αλλά αυτό αποτελεί εξαίρεση στον κανόνα αυτό, καθώς οι πληρωμές IPPS προέρχονται από το Medicare Μέρος Α.
Πώς καθορίζει το DRG τι πληρώνεται ένα νοσοκομείο