Πώς χρησιμοποιείται ένας ενδοτραχειακός σωλήνας

Περιεχόμενο

• Σκοπός
• Πριν από τη διαδικασία
• Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας
• Επιπλοκές και κίνδυνοι
• Αφαίρεση του ενδοτραχειακού σωλήνα

Ένας ενδοτραχειακός σωλήνας είναι ένας εύκαμπτος πλαστικός σωλήνας που τοποθετείται μέσω του στόματος στην τραχεία (σωλήνας αέρα) για να βοηθήσει τον ασθενή να αναπνέει. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας στη συνέχεια συνδέεται με έναν αναπνευστήρα, ο οποίος παρέχει οξυγόνο στους πνεύμονες. Η διαδικασία εισαγωγής του σωλήνα ονομάζεται ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Υπάρχουν πολλοί λόγοι για τους οποίους μπορεί να τοποθετηθεί ένας ενδοτραχειακός σωλήνας, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης με γενικό αναισθητικό, τραύμα ή σοβαρή ασθένεια. Μάθετε για τη διαδικασία, τους πιθανούς κινδύνους και τις επιπλοκές και τι μπορείτε να περιμένετε.

Σκοπός

Ένας ενδοτραχειακός σωλήνας τοποθετείται όταν ένας ασθενής δεν μπορεί να αναπνέει μόνος του. όταν είναι απαραίτητο να ηρεμήσετε και να "ξεκουραστείτε" κάποιος που είναι πολύ άρρωστος. ή για την προστασία των αεραγωγών. Ο σωλήνας διατηρεί τον αεραγωγό έτσι ώστε ο αέρας να μπορεί να περάσει μέσα και έξω από τους πνεύμονες.

Χρήσεις

Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις για την τοποθέτηση ενός ενδοτραχειακού σωλήνα που μπορεί να χωριστεί σε μερικές ευρείες κατηγορίες. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Γενική χειρουργική: Με γενική αναισθησία, οι μύες του σώματος συμπεριλαμβανομένου του διαφράγματος παραλύονται και η τοποθέτηση ενός ενδοτραχειακού σωλήνα επιτρέπει στον αναπνευστήρα να κάνει το έργο της αναπνοής.
• Αφαίρεση ξένου σώματος: Εάν η τραχεία εμποδίζεται από ένα ξένο σώμα που αναρροφάται (εισπνέεται), μπορεί να τοποθετηθεί ένας ενδοτραχειακός σωλήνας για να βοηθήσει στην απομάκρυνση του ξένου αντικειμένου.
• Για την προστασία των αεραγωγών από την αναρρόφηση: Εάν κάποιος έχει μια μαζική γαστρεντερική αιμορραγία (αιμορραγία στον οισοφάγο, το στομάχι ή το άνω έντερο) ή πάσχει από εγκεφαλικό επεισόδιο, μπορεί να τοποθετηθεί ενδοτραχειακός σωλήνας για να αποτρέψει την είσοδο του περιεχομένου του στομάχου στους αεραγωγούς. (Εάν τα περιεχόμενα του στομάχου αναπνέονται κατά λάθος, ένα άτομο μπορεί να αναπτύξει πνευμονία αναρρόφησης, μια πολύ σοβαρή και δυνητικά απειλητική για τη ζωή ασθένεια.)
• Για να απεικονίσετε τον αεραγωγό: Εάν υπάρχει υποψία ανωμαλίας του λάρυγγα, της τραχείας ή των βρόγχων, όπως ένας όγκος ή μια συγγενής δυσπλασία (γενετικό ελάττωμα), μπορεί να τοποθετηθεί ενδοτραχειακός σωλήνας για να επιτρέπεται η προσεκτική απεικόνιση των αεραγωγών.
• Μετά τη χειρουργική επέμβαση: Μετά από χειρουργική επέμβαση στο στήθος όπως χειρουργική επέμβαση καρκίνου του πνεύμονα ή καρδιοχειρουργική επέμβαση, μπορεί να παραμείνει ένας ενδοτραχειακός σωλήνας συνδεδεμένος με αναπνευστήρα για να βοηθήσει στην αναπνοή μετά τη χειρουργική επέμβαση. Σε αυτήν την περίπτωση, ένα άτομο μπορεί να «απογαλακτιστεί» από τον αναπνευστήρα κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης.
• Για την υποστήριξη της αναπνοής: Εάν κάποιος έχει δυσκολία στην αναπνοή λόγω πνευμονίας, πνευμοθώρακα (κατάρρευση πνεύμονα), αναπνευστική ανεπάρκεια ή επικείμενη αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια ή απώλεια αισθήσεων λόγω υπερδοσολογίας, εγκεφαλικού επεισοδίου ή εγκεφαλικού τραυματισμού, μπορεί να τοποθετηθεί ενδοτραχειακός σωλήνας υποστήριξη αναπνοής. Ορισμένες ιατρικές καταστάσεις (ειδικά νευρολογικές καταστάσεις) μπορεί να οδηγήσουν σε πλήρη ή μερική παράλυση του διαφράγματος και μπορεί να απαιτούν αναπνευστική υποστήριξη. Παραδείγματα περιλαμβάνουν αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση, σύνδρομο Guillain-Barre και αλλαντίαση. Το διάφραγμα μπορεί επίσης να παραλύσει λόγω βλάβης ή πίεσης στο φρενικό νεύρο που σχετίζεται με τραύμα ή όγκο στο στήθος.
• Όταν απαιτείται καταστολή: Εάν απαιτούνται ισχυρά ηρεμιστικά, όπως όταν ένα άτομο είναι πολύ άρρωστο, μπορεί να τοποθετηθεί ένας ενδοτραχειακός σωλήνας για να βοηθήσει στην αναπνοή έως ότου τα κατασταλτικά μπορούν να σταματήσουν.
• Σε πρόωρα μωρά: Η αναπνευστική δυσχέρεια σε πρόωρα μωρά συχνά απαιτεί τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα και μηχανικό αερισμό.
• Όταν απαιτείται υψηλότερη συγκέντρωση οξυγόνου: Η τοποθέτηση του ενδοτραχειακού σωλήνα και ο μηχανικός αερισμός επιτρέπει την παροχή υψηλότερων συγκεντρώσεων οξυγόνου από αυτές που βρίσκονται στον αέρα του δωματίου.

Όταν απαιτείται αναπνευστήρας μετά από χειρουργική επέμβαση

Πριν από τη διαδικασία

Εάν θα υποβληθείτε σε χειρουργική επέμβαση με γενικό αναισθητικό, η διακοπή του καπνίσματος ακόμη και μία ή δύο ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο επιπλοκών.

Οι ενδοτραχειακοί σωλήνες είναι εύκαμπτοι σωλήνες που μπορούν να κατασκευαστούν από διάφορα διαφορετικά υλικά. Αν και οι σωλήνες λατέξ δεν χρησιμοποιούνται συνήθως, είναι σημαντικό να ενημερώσετε το γιατρό σας εάν έχετε αλλεργία από λατέξ.

Μεγέθη

Οι ενδοτραχειακοί σωλήνες διατίθενται σε διάφορα μεγέθη που κυμαίνονται από 2,0 χιλιοστά έως 10,5 χιλιοστά σε διάμετρο. Γενικά, ένας σωλήνας διαμέτρου 7,0 έως 7,5 mm χρησιμοποιείται συχνά για γυναίκες και σωλήνας διαμέτρου 8,0 έως 9,0 mm για άνδρες. Τα νεογέννητα συχνά χρειάζονται σωλήνα 3,0 mm έως 3,5 mm, με σωλήνα 2,5 έως 3,0 mm για πρόωρα βρέφη.

Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, οι γιατροί μαντέψουν συχνά στο σωστό μέγεθος, ενώ στο χειρουργείο το μέγεθος επιλέγεται συχνά με βάση την ηλικία και το σωματικό βάρος.

Διατίθενται σωλήνες με μονό και διπλό αυλό, με σωλήνες με μονό αυλό που χρησιμοποιούνται συχνά για χειρουργική επέμβαση πνευμόνων, έτσι ώστε ένας πνεύμονας να μπορεί να αερίζεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης στον άλλο πνεύμονα.

Παρασκευή

Πριν τοποθετηθεί ένας ενδοτραχειακός σωλήνας, τα κοσμήματά σας πρέπει να αφαιρεθούν, ειδικά τα τρυπήματα της γλώσσας. Οι άνθρωποι δεν πρέπει να τρώνε ή να πίνουν πριν από τη χειρουργική επέμβαση για τουλάχιστον έξι ώρες για να μειώσουν τον κίνδυνο αναρρόφησης κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης.

Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας

Η διαδικασία τοποθέτησης ενός ενδοτραχειακού σωλήνα θα ποικίλει ανάλογα με το αν ένα άτομο έχει συνείδηση ​​ή όχι. Ένας ενδοτραχειακός σωλήνας τοποθετείται συχνά όταν ένας ασθενής είναι αναίσθητος. Εάν ένας ασθενής έχει συνείδηση, τα φάρμακα χρησιμοποιούνται για να διευκολύνουν το άγχος ενώ ο σωλήνας είναι τοποθετημένος και μέχρι να αφαιρεθεί.

Τα ακριβή βήματα χρησιμοποιούνται συνήθως κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης. Πρώτον, ο ασθενής προ-οξυγονώνεται με 100 τοις εκατό οξυγόνο (ιδανικό είναι πέντε λεπτά) για να δώσει στον διαμεσολαβητή περισσότερο χρόνο για να διασωληνώσει. Ένας στοματικός αεραγωγός μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να κρατήσει τη γλώσσα του δρόμου και να μειώσει την πιθανότητα ο ασθενής να δαγκώσει τον σωλήνα ΕΤ.

Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ο αναισθησιολόγος θα θέλει να βεβαιωθεί ότι ο ασθενής έχει παραλύσει εντελώς πριν τοποθετήσει το σωλήνα για να μειώσει την πιθανότητα έμετου κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης και των επακόλουθων επιπλοκών. Σε ασθενείς που είναι ξύπνιοι, μπορεί να χρησιμοποιηθεί φάρμακο κατά της ναυτίας (αντιεμετικό) για τη μείωση του αντανακλαστικού του gag, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί αναισθησία για να μουδιάσει τον λαιμό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένας ρινογαστρικός σωλήνας μπορεί να χρειαστεί να τοποθετηθεί πριν από τη διασωλήνωση, ειδικά εάν υπάρχει αίμα ή έμετος στο στόμα του ασθενούς.

Στο τμήμα έκτακτης ανάγκης, οι γιατροί συνήθως φροντίζουν να είναι προετοιμασμένοι να κάνουν κροκοτυροτομή εάν η διασωλήνωση δεν είναι αποτελεσματική.

Διασωλήνωση

Κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης, ένας γιατρός στέκεται συνήθως στο κεφάλι του κρεβατιού κοιτάζοντας προς τα πόδια του ασθενούς και με τον ασθενή ξαπλωμένο. Η τοποθέτηση θα ποικίλει ανάλογα με τη ρύθμιση και εάν η διαδικασία γίνεται με έναν ενήλικα ή παιδί. Με τα παιδιά, χρησιμοποιείται συχνά μια ώθηση στη γνάθο.

Ο ενδοτραχειακός σωλήνας με τη βοήθεια ενός φωτισμένου λαρυγγοσκοπίου (ένας τύπος λαρυγγοσκοπίου που ονομάζεται λαρυγγοσκόπιο βίντεο Glidescope είναι ιδιαίτερα χρήσιμος για άτομα που είναι παχύσαρκα ή εάν ένας ασθενής είναι ακινητοποιημένος με υποψία τραυματισμού της τραχηλικής σπονδυλικής στήλης) εισάγεται μέσω του στόματος (ή σε ορισμένες περιπτώσεις, η μύτη) μετά την απομάκρυνση της γλώσσας. Στη συνέχεια, το πεδίο καλύπτεται προσεκτικά μεταξύ των φωνητικών χορδών και στην κάτω τραχεία.

Όταν πιστεύεται ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας βρίσκεται στη σωστή θέση, ο γιατρός θα ακούσει τους πνεύμονες και την άνω κοιλιακή χώρα του ασθενούς για να βεβαιωθεί ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας δεν είχε εισαχθεί ακούσια στον οισοφάγο. Άλλα σημεία που υποδηλώνουν ότι ο σωλήνας είναι στη σωστή θέση μπορεί να περιλαμβάνει την εμφάνιση κίνησης στο στήθος με εξαερισμό και ομίχλη στο σωλήνα.

Όταν ένας γιατρός είναι εύλογα βέβαιος ότι ο σωλήνας είναι στη θέση του, ένα μανσέτα μπαλονιού διογκώνεται για να εμποδίσει τον σωλήνα να μην κινείται από τη θέση του. (Σε βρέφη, μπορεί να μην χρειάζεται μπαλόνι). Ο σωλήνας στη συνέχεια δένεται με ταινία στο πρόσωπο του ασθενούς.

Επαλήθευση της σωστής τοποθέτησης

Μόλις το σωληνάριο είναι στη θέση του, είναι σημαντικό να επαληθεύσετε ότι είναι πραγματικά στη σωστή θέση για να αερίσετε τους πνεύμονες του ασθενούς. Η ακατάλληλη τοποθέτηση είναι ιδιαίτερα συχνή σε παιδιά, ειδικά σε παιδιά που έχουν βιώσει τραύμα.

Στο πεδίο, οι παραϊατρικοί ιατροί διαθέτουν μια ειδική συσκευή που τους επιτρέπει να προσδιορίσουν εάν ο σωλήνας είναι στη σωστή θέση με αλλαγή χρώματος. Στο νοσοκομείο, μια ακτινογραφία θώρακος γίνεται συχνά για να εξασφαλιστεί καλή τοποθέτηση, αν και το 2016 Η ανασκόπηση υποδηλώνει ότι μια ακτινογραφία θώρακα από μόνη της είναι ανεπαρκής, όπως και η παλμική οξυμετρία και η φυσική εξέταση.

Εκτός από την άμεση οπτικοποίηση της διέλευσης του ενδοτραχειακού σωλήνα μεταξύ των φωνητικών κορδονιών με ένα λαρυγγοσκόπιο βίντεο, οι συγγραφείς της μελέτης συνέστησαν έναν ανιχνευτή διοξειδίου του άνθρακα (καπνογραφία) στον ασθενή που είχε καλή έγχυση ιστού, με συνεχή παρακολούθηση για να βεβαιωθεί ότι ο σωλήνας δεν εκτοπίζεται. Στη ρύθμιση της καρδιακής ανακοπής, συνιστούσαν τη χρήση απεικόνισης υπερήχων ή μιας συσκευής ανίχνευσης οισοφάγου.

Μετά τη διαδικασία

Μετά τη θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα και έναν ασθενή συνδεδεμένο με αναπνευστήρα, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα συνεχίσουν να παρακολουθούν τη σωλήνωση, τις ρυθμίσεις και να παρέχουν αναπνευστικές θεραπείες και αναρρόφηση ανάλογα με τις ανάγκες. Θα δοθεί επίσης προσεκτική προσοχή στη στοματική φροντίδα. Λόγω της θέσης του σωλήνα, οι ασθενείς που έχουν συνείδηση ​​δεν θα μπορούν να μιλήσουν ενώ ο σωλήνας είναι στη θέση του.

Σίτιση κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού

Όπως και με το να μιλάμε, το φαγητό θα είναι επίσης αδύνατο ενώ ο ενδοτραχειακός σωλήνας είναι στη θέση του. Όταν απαιτείται μηχανικός αερισμός για μικρό χρονικό διάστημα, τα ενδοφλέβια υγρά είναι συνήθως επαρκή και μπορούν να αποτρέψουν την αφυδάτωση. Εάν ο σωλήνας πρέπει να παραμείνει στη θέση του για περισσότερο από μερικές ημέρες, θα χρειαστεί κάποιος τύπος σωλήνων τροφοδοσίας για να παρέχει διατροφή και πρόσβαση για από του στόματος φάρμακα. Στις επιλογές περιλαμβάνονται ένας ρινογαστρικός σωλήνας, ένας σωλήνας G ή PEG (η PEG ή η διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία είναι παρόμοια με έναν σωλήνα G αλλά τοποθετείται μέσω του δέρματος της κοιλιάς) ή ενός σωλήνα J (σωλήνας jejunostomy). Σπάνια, μπορεί να εξεταστεί μια κεντρική γραμμή μέσω της οποίας παρέχεται η διατροφή (συνολική παρεντερική διατροφή).

Επιπλοκές και κίνδυνοι

Υπάρχουν βραχυπρόθεσμοι και μακροπρόθεσμοι κίνδυνοι και επιπλοκές που σχετίζονται με την τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα. Οι βραχυπρόθεσμες επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Αιμορραγία
• Οισοφαγική τοποθέτηση του σωλήνα: Μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές είναι η ακατάλληλη τοποθέτηση του ενδοτραχειακού σωλήνα στον οισοφάγο. Εάν αυτό γίνει απαρατήρητο, η έλλειψη οξυγόνου στο σώμα του θα μπορούσε να οδηγήσει σε εγκεφαλική βλάβη, καρδιακή ανακοπή ή θάνατο.
• Προσωρινή βραχνάδα όταν αφαιρείται ο σωλήνας
• Τραυματισμός στο στόμα, τα δόντια ή τις οδοντικές δομές, τη γλώσσα, τον θυρεοειδή αδένα, το φωνητικό κουτί (λάρυγγας), τα φωνητικά κορδόνια, τον αγωγό (τραχεία) ή τον οισοφάγο. Οδοντικοί τραυματισμοί (ιδιαίτερα στους άνω κοπτήρες, εμφανίζονται σε περίπου μία στις 3000 διασωλήνωση)
• Μόλυνση
• Πνευμοθώρακας (κατάρρευση ενός πνεύμονα): Εάν ο ενδοτραχειακός σωλήνας προωθείται πολύ μακριά έτσι ώστε να εισέρχεται μόνο σε έναν βρόγχο (και έτσι να αερίζει μόνο έναν πνεύμονα), μπορεί να προκύψει ανεπαρκής αερισμός ή κατάρρευση ενός πνεύμονα
• Η αναρρόφηση του περιεχομένου του στόματος ή του στομάχου κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης που μπορεί, με τη σειρά της, να οδηγήσει σε πνευμονία αναρρόφησης
• Επίμονη ανάγκη για αναπνευστική υποστήριξη (βλ. Παρακάτω)
• Ατελεκτάση: Ο ανεπαρκής αερισμός (αναπνευστικός ρυθμός που είναι πολύ χαμηλός) μπορεί να οδηγήσει σε κατάρρευση των μικρότερων αεραγωγών, των κυψελίδων με αποτέλεσμα την ατελεκτασία (μερική ή ολική κατάρρευση ενός πνεύμονα)

Οι μακροχρόνιες επιπλοκές που μπορεί να επιμείνουν ή να προκύψουν αργότερα μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Τραχειακή στένωση ή στένωση της τραχείας: Μόλις εμφανιστεί σε περίπου ένα τοις εκατό των ατόμων που είχαν διασωληνωθεί, είναι πιο συχνό σε άτομα που χρειάζονται παρατεταμένη διασωλήνωση.
• Τραχειομαλακία
• Τραυματισμοί νωτιαίου μυελού
• Tracheoesophageal fistual (μια ανώμαλη διέλευση μεταξύ της τραχείας και του οισοφάγου)
• Παράλυση φωνητικού κορμού: Σπάνια, η παράλυση φωνητικού κορμού είναι μια επιπλοκή που μπορεί να προκαλέσει μόνιμη βραχνάδα

Αφαίρεση του ενδοτραχειακού σωλήνα

Πριν από την αφαίρεση ενός ενδοτραχειακού σωλήνα (επώαση) και τη διακοπή του μηχανικού αερισμού, οι γιατροί αξιολογούν προσεκτικά έναν ασθενή για να προβλέψει εάν θα είναι σε θέση να αναπνεύσει μόνος του. Αυτό περιλαμβάνει:

• Αξιολόγηση της ικανότητας αυτόματης αναπνοής: Εάν οι ασθενείς είχαν αναισθησία κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, συνήθως θα τους επιτραπεί να απογαλακτιστούν από τον αναπνευστήρα. Εάν ένας ενδοτραχειακός σωλήνας τοποθετηθεί για άλλο λόγο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διαφορετικοί παράγοντες για να προσδιοριστεί εάν είναι καιρός, όπως η χρήση αερίων αρτηριακού αίματος ή η παρακολούθηση του μέγιστου ρυθμού ροής της εκπνοής.
• Αξιολόγηση επιπέδου συνείδησης: Σε γενικές γραμμές, ένα υψηλότερο επίπεδο συνείδησης (κλίμακα της Γλασκώβης άνω των οκτώ) προβλέπει μεγαλύτερη πιθανότητα ο απογαλακτισμός να είναι επιτυχής.

Εάν πιστεύεται ότι ο σωλήνας μπορεί να αφαιρεθεί λογικά, η ταινία που κρατά τον ενδοτραχειακό σωλήνα στο πρόσωπο αφαιρείται, η μανσέτα ξεφουσκώνει και ο σωλήνας τραβιέται προς τα έξω.

Αδυναμία απογαλακτισμού ή δυσκολίας απογαλακτισμού

Για μερικούς ανθρώπους, ο απογαλακτισμός από αναπνευστήρα δεν θα είναι δυνατός, όταν συμβαίνει αυτό, ένας ασθενής μπορεί να χρειαστεί τραχειοστομία και σωλήνα τραχειοστομίας.

Άλλες φορές, είναι πιθανό ένα άτομο να μπορεί να απογειωθεί τελικά αλλά υπάρχει δυσκολία απογαλακτισμού από έναν αναπνευστήρα. Αυτό μπορεί να συμβεί σε άτομα που έχουν ΧΑΠ, έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση καρκίνου του πνεύμονα ή για άλλους λόγους. Οι ασθενείς παρακολουθούνται προσεκτικά για σημάδια ότι η επώαση μπορεί να είναι επιτυχής και αντιμετωπίζονται πιθανά προβλήματα, όπως μια διαρκής διαρροή αέρα.

Παρενέργειες μετά την αφαίρεση

Ένας πονόλαιμος μετά τη χειρουργική επέμβαση και η βραχνάδα είναι συχνές μετά τη χειρουργική επέμβαση, αλλά συνήθως διαρκούν μόνο μία ή δύο ημέρες. Το να βρίσκεστε σε αναπνευστήρα για χειρουργική επέμβαση είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ατελεκτασία και είναι σημαντικό να έχετε βήχα στους ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση και να μετακινηθείτε το συντομότερο δυνατό.

Πρόληψη και θεραπεία της ατελεκτασίας μετά από χειρουργική επέμβαση

Μια λέξη από το Verywell

Υπάρχουν πολλές πιθανές χρήσεις για την τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα και μηχανικού αερισμού. Παρόλο που μπορεί να είναι τρομακτικό να μάθουμε για τη διαδικασία και τους πιθανούς κινδύνους, αυτή η επιλογή έχει κάνει μια τεράστια διαφορά στη χειρουργική επέμβαση καθώς και τη σταθεροποίηση των ατόμων με κριτικό κίνδυνο.