Περιεχόμενο
- Αποδεικτικά στοιχεία για την υποστήριξη του PrEP
- Διδάγματα από αποτυχίες δύο δοκιμών PrEP
- Άλλες ανησυχίες και προκλήσεις
- Συστάσεις PrEP
Από το 2010, μια σειρά από κλινικές δοκιμές μεγάλης κλίμακας έδειξαν ότι το PrEP μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μόλυνσης από τον ιό HIV σε άνδρες που κάνουν σεξ με άνδρες (MSM), ετεροφυλόφιλους ενήλικες και χρήστες ναρκωτικών με ένεση (IDU). Σε απάντηση στα αποδεικτικά στοιχεία, έχουν εκδοθεί εν εξελίξει ενδιάμεσες οδηγίες από τα Κέντρα Ελέγχου και Προστασίας Νόσων των ΗΠΑ (CDC).
Αποδεικτικά στοιχεία για την υποστήριξη του PrEP
Το 2010, το Μελέτη iPrEx εξέτασε τη χρήση του PrEP μεταξύ 2.499 HIV-οροαρνητικών MSM. Η μεγάλη, πολυκρατική δοκιμή διαπίστωσε ότι η καθημερινή από του στόματος χρήση του Truvada (tenofovir + emtricitabine) μείωσε τον κίνδυνο μετάδοσης του HIV κατά 44%. Μεταξύ του 51% των συμμετεχόντων στη δοκιμή με ανιχνεύσιμα επίπεδα Truvada στο αίμα - που σημαίνει ότι εκείνοι που είχαν πάρει τα φάρμακά τους σύμφωνα με τις οδηγίες - ο κίνδυνος μόλυνσης μειώθηκε κατά 68%.
Ακολουθώντας τα τακούνια της μελέτης iPrEX, σχεδιάστηκαν ορισμένες κλινικές δοκιμές για τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας του PrEP σε μη μολυσμένους, ετεροφυλόφιλους άνδρες και γυναίκες. Το πρώτο από αυτά, το Μελέτη TDF2 στη Μποτσουάνα, διαπίστωσε ότι η καθημερινή από του στόματος χρήση του Truvada μείωσε τον κίνδυνο μετάδοσης κατά 62%.
Εν τω μεταξύ, το Μελέτη PrEP Partners στην Κένυα και την Ουγκάντα διερεύνησε τη χρήση δύο διαφορετικών θεραπευτικών αγωγών (Truvada για μία ομάδα και tenofovir από μόνη της για την άλλη) σε οροεξαρτώμενα, ετεροφυλόφιλα ζευγάρια στα οποία ένας σύντροφος ήταν αρνητικός στον HIV και ο άλλος θετικός στον ιό HIV. Συνολικά, ο κίνδυνος μειώθηκε κατά 75% και 67%, αντίστοιχα.
Τον Ιούνιο του 2013, το Μελέτη Tenofovir της Μπανγκόκ διερεύνησε την αποτελεσματικότητα του PrEP σε 2.413 IDU εθελοντικά εγγεγραμμένους από κλινικές θεραπείας φαρμάκων στην Μπανγκόκ. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι μια ημερήσια από του στόματος δόση Truvada μείωσε τον κίνδυνο κατά 49% μεταξύ των ανδρών και των γυναικών στη μελέτη. Σύμφωνα με προηγούμενες έρευνες, οι συμμετέχοντες που ήταν σε θέση να διατηρήσουν την προσκόλληση στα ναρκωτικά είχαν 74% λιγότερες πιθανότητες να μολυνθούν.
Διδάγματα από αποτυχίες δύο δοκιμών PrEP
Εν μέσω της επιτυχίας αυτών των μελετών υπήρξαν δύο πολύ δημοφιλείς δοκιμαστικές αποτυχίες. Και οι δύο σχεδιάστηκαν για να διερευνήσουν την αποτελεσματικότητα του PrEP σε γυναίκες με HIV-αρνητική, μια προσέγγιση που οραματιζόταν για την ενδυνάμωση κοινωνικά ευάλωτων γυναικών.
Απογοητευτικά, και τα δύο Μελέτη FEM-PrEP στην Κένυα, τη Νότια Αφρική και την Τανζανία, και το Μελέτη φωνής στη Νότια Αφρική, η Ουγκάντα και η Ζιμπάμπουε σταμάτησαν όταν οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι συμμετέχοντες στο PrEP από το στόμα δεν βίωσαν προστασία από τον ιό HIV. Οι ενδιάμεσες δοκιμές παρακολούθησης ναρκωτικών διαπίστωσαν ότι λιγότερο από το 40% των γυναικών ακολουθούσαν την καθημερινή φαρμακευτική αγωγή, με ακόμη λιγότερα (12%) να διατηρούν σταθερά επίπεδα tenofovir κατά τη διάρκεια της δοκιμής.
Αυτό που επισημάνθηκαν τόσο από τις μελέτες FEM-PrEP όσο και από τη VOICE ήταν μία από τις θεμελιώδεις προκλήσεις της αντιρετροϊκής θεραπείας, δηλαδή η ασυμβίβαστη σχέση μεταξύ της προσκόλλησης στα φάρμακα και της ικανότητας ενός ατόμου να επιτύχει το επιθυμητό αποτέλεσμα - σε αυτήν την περίπτωση, την πρόληψη της λοίμωξης.
Στη μελέτη iPrEx, για παράδειγμα, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι συμμετέχοντες με προσκόλληση κάτω του 50% είχαν πιθανότητα 84% να μολυνθούν. Αυτό ήταν σε πλήρη αντίθεση με εκείνους που πήραν τα χάπια τους περισσότερο από το 90% του χρόνου, των οποίων ο κίνδυνος μειώθηκε στο 32%. Οι ερευνητές εκτιμούν ότι εάν η ίδια ομάδα πήρε κάθε χάπι όπως υποδεικνύεται, ο κίνδυνος θα μειωθεί στο 8% ή λιγότερο.
Μια τυχαία ανάλυση που πραγματοποιήθηκε εντοπίζει έναν αριθμό κοινών εμπειριών ή / και πεποιθήσεων που πιθανώς επηρέασαν την τήρηση των συμμετεχόντων στη μελέτη. Ανάμεσα τους:
- Το 10% φοβόταν ότι άλλοι θα πίστευαν ότι είχαν HIV
- Το 15% είπε από κάποιον να μην παίρνει τα χάπια, συνήθως ένα μέλος της οικογένειας
- Το 16% είχε πάρα πολλά άλλα πράγματα για να ανησυχεί
- Το 17% θεώρησε ότι το χάπι ήταν πολύ μεγάλο
- Το 28% αισθανόταν σε χαμηλό κίνδυνο για τον ιό HIV
- Το 32% θεώρησε ότι η καθημερινή τήρηση ήταν πολύ δύσκολη
Αυτά τα ζητήματα χρησιμεύουν μόνο για να υπογραμμιστεί η σημασία της παροχής συμβουλών για την τήρηση, καθώς και για την τακτική παρακολούθηση της κατάστασης του HIV, της κατάστασης εγκυμοσύνης, της τήρησης φαρμάκων, των παρενεργειών και των συμπεριφορών κινδύνου για όσους τοποθετούνται στο PrEP.
Άλλες ανησυχίες και προκλήσεις
Εκτός από τα εμπόδια στην τήρηση, ορισμένοι έχουν εκφράσει ανησυχίες σχετικά με τις επιπτώσεις στη συμπεριφορά του PrEP-συγκεκριμένα εάν θα οδηγήσει σε υψηλότερα επίπεδα σεξουαλικής προστασίας χωρίς προστασία και σε άλλες συμπεριφορές υψηλού κινδύνου. Τα στοιχεία δείχνουν σε μεγάλο βαθμό ότι αυτό δεν ισχύει.
Σε μια 24μηνη, τυχαιοποιημένη δοκιμή που διεξήχθη στο Σαν Φρανσίσκο, τη Βοστώνη και την Ατλάντα, ο κίνδυνος συμπεριφοράς μεταξύ του MSM αποδείχθηκε είτε μειώθηκε είτε παρέμεινε αμετάβλητος μετά την έναρξη του PrEP. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε μια ποιοτική ανάλυση των γυναικών στο PrEP στη Γκάνα.
Εν τω μεταξύ, έχουν αναφερθεί και άλλες ανησυχίες σχετικά με την εμφάνιση ανθεκτικού στα ναρκωτικά HIV λόγω της χρήσης του PrEP σε άτομα που έχουν απροσδόκητα μολυνθεί από τον ιό HIV. Η πρώιμη μαθηματική μοντελοποίηση υποδηλώνει ότι, για μια περίοδο 10 ετών σε ένα περιβάλλον υψηλού επιπολασμού (όπως η υποσαχάρια Αφρική), περίπου το 9% των πρόσφατα μολυσμένων ατόμων μπορεί να αποκτήσουν κάποιο επίπεδο μεταδιδόμενης αντοχής στα ναρκωτικά λόγω του PrEP. Τα σενάρια βέλτιστης περίπτωσης / χειρότερης περίπτωσης κυμαίνονται από 2% έως και 40%.
Αντίθετα, σε ένα περιβάλλον ανεπτυγμένου κόσμου, μια μελέτη (που συνδέει δεδομένα από τη βρετανική κορεατική ομάδα HIV με τη βάση δεδομένων αντοχής στα ναρκωτικά του Ηνωμένου Βασιλείου) διαπίστωσε ότι το PrEP πιθανότατα θα είχε «αμελητέα επίδραση» στην εξάπλωση του ανθεκτικού HIV στον MSM, που θεωρείται γενικά ως ομάδα υψηλού κινδύνου σε πολλές ανεπτυγμένες χώρες.
Συστάσεις PrEP
Το CDC έχει εκδώσει ενδιάμεση καθοδήγηση σχετικά με τη χρήση του PrEP σε MSM, σεξουαλικά ενεργούς ετεροφυλόφιλους ενήλικες και IDU. Πριν από την έναρξη του PrEP, ο γιατρός θα καθορίσει πρώτα την επιλεξιμότητα του ατόμου με:
- Εκτέλεση τεστ HIV για επιβεβαίωση αρνητικής κατάστασης HIV
- Έλεγχος για λοίμωξη εάν το άτομο έχει συμπτώματα οξείας ορομετατροπής ή είχε πιθανή έκθεση στον ιό HIV τον προηγούμενο μήνα (είτε μέσω σεξ χωρίς προφυλάξεις είτε με κοινές βελόνες).
- Αξιολόγηση εάν το άτομο έχει σημαντικό, σε εξέλιξη, υψηλό κίνδυνο να προσβληθεί από τον ιό HIV.
- Επιβεβαιώνοντας ότι το άτομο έχει εκτιμώμενη κάθαρση κρεατινίνης μεγαλύτερη από 60 mL ανά λεπτό.
- Έλεγχος για ηπατίτιδα Β (HBV) και ΣΜΝ.
Επιπλέον, οι γιατροί θα αξιολογήσουν εάν μια γυναίκα είναι έγκυος ή προτίθεται να μείνει έγκυος. Ενώ δεν υπάρχουν αναφορές ότι βρέφη που εκτέθηκαν σε Truvada έχουν υποστεί ζημιά, η ασφάλεια του φαρμάκου δεν έχει ακόμη αξιολογηθεί πλήρως. Τούτου λεχθέντος, το CDC δεν συνιστά το PrEP για γυναίκες που θηλάζουν.
Μετά την επιβεβαίωση της επιλεξιμότητας, στο άτομο χορηγείται μια δόση Truvada μία φορά την ημέρα. Στη συνέχεια, θα πραγματοποιηθεί συμβουλευτική για τη μείωση του κινδύνου (συμπεριλαμβανομένης της ασφαλέστερης καθοδήγησης σεξ για IDUs για την πρόληψη μόλυνσης μέσω σεξουαλικής προστασίας χωρίς προστασία).
Σε γενικές γραμμές, η συνταγή δεν θα υπερβαίνει τις 90 ημέρες, ανανεώσιμη μόνο αφού ο έλεγχος HIV επιβεβαιώσει ότι το άτομο παραμένει οροαρνητικό.
Επιπλέον, ένας συνηθισμένος έλεγχος ΣΜΝ πρέπει να πραγματοποιείται δύο φορές ετησίως, καθώς και ένα τεστ εγκυμοσύνης για τις γυναίκες. Η κάθαρση κρεατινίνης και κρεατινίνης στον ορό πρέπει επίσης να παρακολουθείται, ιδανικά με την πρώτη παρακολούθηση και στη συνέχεια δύο φορές ετησίως μετά.