HMO, PPO, EPO, POS - Ποιο σχέδιο πρέπει να επιλέξετε;

Περιεχόμενο

• ΣΦΑΙΡΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
• Σημεία διαφοροποίησης
• Πώς συγκρίνονται τα σχέδια
• Απαιτήσεις γιατρού
• Απαίτηση παραπομπής
• Προεγκριση
• Φροντίδα εκτός δικτύου
• Καταμερισμός κόστους
• Υποβολή αξιώσεων
• Πώς πληρώνεται ο γιατρός σας
• Medicare και Medicaid
• Ποιο είναι καλύτερο;

Για να επιλέξετε την καλύτερη ασφάλιση υγείας για εσάς και την οικογένειά σας, πρέπει να κατανοήσετε τη διαφορά μεταξύ ενός προγράμματος υγείας HMO, PPO, EPO και POS. Αυτά είναι ακρωνύμια για τους διαφορετικούς τύπους σχεδίων διαχειριζόμενης περίθαλψης που διατίθενται στις περισσότερες περιοχές.

ΣΦΑΙΡΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

• HMO = Οργανισμός Συντήρησης Υγείας: Τα HMO απαιτούν παραπομπές στον πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) και δεν θα πληρώνουν για τη φροντίδα που λαμβάνεται εκτός δικτύου, εκτός από περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης. Ωστόσο, τείνουν να έχουν χαμηλότερα μηνιαία ασφάλιστρα από προγράμματα που προσφέρουν παρόμοια οφέλη, αλλά συνοδεύονται από λιγότερους περιορισμούς δικτύου. Τα HMO που προσφέρονται από τους εργοδότες έχουν συχνά χαμηλότερες απαιτήσεις επιμερισμού του κόστους (δηλαδή, χαμηλότερες εκπτώσεις, copays και ανώτατα όρια εκτός από τις τσέπες) από τις επιλογές PPO που προσφέρονται από τον ίδιο εργοδότη, παρόλο που τα HMO που πωλούνται στην ατομική ασφαλιστική αγορά συχνά έχουν εκτός το κόστος τσέπης είναι εξίσου υψηλό με τα διαθέσιμα PPO.
• PPO = Οργανισμός προτιμώμενων παρόχων: Οι ΔΤΦ πήραν αυτό το όνομα επειδή έχουν ένα δίκτυο παρόχωνπροτιμώ που χρησιμοποιείτε, αλλά θα εξακολουθούν να πληρώνουν για φροντίδα εκτός δικτύου. Δεδομένου ότι είναι λιγότερο περιοριστικοί από τους περισσότερους άλλους τύπους πακέτων, τείνουν να έχουν υψηλότερα μηνιαία ασφάλιστρα και μερικές φορές απαιτούν υψηλότερη κατανομή κόστους. Τα PPO έχουν χάσει μέρος της δημοτικότητάς τους τα τελευταία χρόνια, καθώς τα προγράμματα υγείας μειώνουν το μέγεθος των δικτύων παρόχων τους και μεταβαίνουν όλο και περισσότερο σε EPO και HMOs σε μια προσπάθεια ελέγχου του κόστους. Οι PPO εξακολουθούν να είναι ο πιο κοινός τύπος προγράμματος υγείας που υποστηρίζεται από εργοδότες. Αλλά σε ορισμένες πολιτείες, οι ΔΤΦ έχουν εξαφανιστεί εντελώς στην ατομική ασφαλιστική αγορά (η ατομική ασφάλιση είναι το είδος που αγοράζετε μόνοι σας - συμπεριλαμβανομένης της ανταλλαγής στο κράτος σας - σε αντίθεση με την απόκτηση από έναν εργοδότη).
• EPO = Οργανισμός αποκλειστικών παρόχων: Οι EPO πήραν αυτό το όνομα επειδή έχουν ένα δίκτυο παρόχων που χρησιμοποιούναποκλειστικά. Πρέπει να παραμείνετε σε παρόχους σε αυτήν τη λίστα, διαφορετικά το EPO δεν θα πληρώσει. Ωστόσο, ένα EPO γενικά δεν θα σας κάνει να παραπέμψετε από έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης για να επισκεφθείτε έναν ειδικό. Σκεφτείτε ένα EPO σαν παρόμοιο με ένα PPO αλλά χωρίς κάλυψη για φροντίδα εκτός δικτύου.
• POS = Σημείο εξυπηρέτησης: Τα σχέδια POS μοιάζουν με HMO αλλά είναι λιγότερο περιοριστικά στο ότι επιτρέπεται, υπό ορισμένες συνθήκες, να φροντίζετε εκτός δικτύου όπως θα κάνατε με PPO. Όπως τα HMO, πολλά σχέδια POS απαιτούν να έχετε παραπομπή PCP για όλοι νοιάζονται αν είναι εντός ή εκτός δικτύου.

Για λόγους αναφοράς, τα προγράμματα μη διαχειριζόμενης περίθαλψης ονομάζονται προγράμματα αποζημίωσης. Πρόκειται για προγράμματα υγείας που δεν διαθέτουν δίκτυα παρόχων και απλώς επιστρέφουν μέρος των χρεώσεων σας για οποιαδήποτε καλυπτόμενη ιατρική υπηρεσία. Τα προγράμματα αποζημίωσης (επίσης γνωστά ως συμβατικά προγράμματα) δεν έχουν ευνοήσει τις τελευταίες δεκαετίες και είναι πολύ σπάνια (λιγότερο από το ένα τοις εκατό των εργαζομένων των ΗΠΑ με ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτούνται από εργοδότες είχαν σχέδια αποζημίωσης το 2019). Τα προγράμματα οδοντικής αποζημίωσης είναι εξακολουθεί να είναι αρκετά κοινό, αλλά σχεδόν όλα τα εμπορικά μεγάλα ιατρικά σχέδια χρησιμοποιούν διαχειριζόμενη φροντίδα.

Τα προγράμματα ιατρικής σταθερής αποζημίωσης θεωρούνται εξαιρούμενα οφέλη βάσει του νόμου περί προσιτής φροντίδας και δεν υπόκεινται στους κανονισμούς του. η κάλυψη βάσει προγράμματος σταθερής αποζημίωσης δεν θεωρείται ελάχιστη βασική κάλυψη.

Σημειώστε ότι ένα άλλο συχνά χρησιμοποιούμενο ακρωνύμιο, το HSA, δεν αναφέρεται σε έναν τύπο διαχειριζόμενης περίθαλψης. Το HSA σημαίνει λογαριασμό εξοικονόμησης υγείας και τα κατάλληλα προγράμματα HSA μπορούν να είναι προγράμματα HMO, PPO, EPO ή POS. Τα προγράμματα που είναι κατάλληλα για HSA πρέπει να πληρούν συγκεκριμένες απαιτήσεις σχεδιασμού προγράμματος που ορίζονται από το IRS, αλλά δεν περιορίζονται από την άποψη του τύπου της διαχειριζόμενης φροντίδας που χρησιμοποιούν.

Για να επιλέξετε τον καλύτερο τύπο προγράμματος υγείας για την περίπτωσή σας, πρέπει να καταλάβετε τους έξι σημαντικούς τρόπους με τους οποίους τα σχέδια υγείας μπορούν να διαφέρουν και πώς θα επηρεάσουν κάθε ένα από αυτά. Στη συνέχεια, πρέπει να μάθετε πώς τα HMO, PPO, EPO και POS σχεδιάζουν κάθε εργασία, όσον αφορά αυτά τα έξι σημεία σύγκρισης.

Σημεία διαφοροποίησης

Οι έξι βασικοί τρόποι με τους οποίους διαφέρουν τα προγράμματα HMO, PPO, EPO και POS είναι:

• Είτε απαιτείται είτε όχι γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP)
• Είτε απαιτείται είτε να έχετε παραπομπή για να δείτε έναν ειδικό είτε να λάβετε άλλες υπηρεσίες
• Ανεξάρτητα από το εάν πρέπει να έχετε προεγκριθεί υπηρεσίες υγείας
• Το αν το πρόγραμμα υγείας θα πληρώσει για τη φροντίδα που έχετε έξω από το δίκτυο παρόχων του
• Πόση κατανομή κόστους είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή όταν χρησιμοποιείτε την ασφάλιση υγείας σας
• Είτε πρέπει είτε να υποβάλετε ασφαλιστικές αξιώσεις είτε να κάνετε έγγραφα

Σε αυτές τις κατηγορίες, υπάρχουν γενικές τάσεις που τείνουν να ισχύουν για HMOs, PPOs κ.λπ., οι οποίες εξηγούνται λεπτομερέστερα παρακάτω. Αλλά δεν υπάρχουν σκληροί και γρήγοροι κανόνες, και οι γραμμές μεταξύ των διαφόρων τύπων σχεδίων διαχειριζόμενης φροντίδας μπορούν να θολώσουν αρκετά.

Πώς συγκρίνονται τα σχέδια

Οι κανονισμοί ασφάλισης υγείας ποικίλλουν από πολιτεία σε πολιτεία και μερικές φορές ένα πρόγραμμα δεν θα τηρείται αυστηρά σε ένα τυπικό σχέδιο προγράμματος. Χρησιμοποιήστε αυτόν τον πίνακα ως γενικό οδηγό, αλλά διαβάστε τη λεπτή εκτύπωση στην περίληψη των ωφελειών και της κάλυψης για κάθε σχέδιο που σκέφτεστε πριν εγγραφείτε. Με αυτόν τον τρόπο θα γνωρίζετε με βεβαιότητα τι θα περιμένει κάθε σχέδιο από εσάς και τι μπορείτε να περιμένετε από αυτό.

	Απαιτεί PCP	Απαιτείται παραπομπές	Απαιτείται προέγκριση	Πληρώνει για φροντίδα εκτός δικτύου	Καταμερισμός κόστους	Πρέπει να υποβάλετε έγγραφα αξίωσης;
HMO	Ναί	Ναί	Εάν απαιτείται, το PCP το κάνει για τον ασθενή.	Οχι	Συνήθως χαμηλότερη	Οχι
POS	Ναί	Ναί	Οχι συχνά. Εάν απαιτείται, το PCP πιθανώς το κάνει. Η φροντίδα εκτός δικτύου μπορεί να έχει διαφορετικούς κανόνες.	Ναι, αλλά απαιτεί παραπομπή PCP.	Συνήθως χαμηλότερο στο δίκτυο, υψηλότερο για εκτός δικτύου.	Μόνο για αξιώσεις εκτός δικτύου.
ΕΡΟ	Οχι	Συνήθως όχι	Ναί	Οχι	Συνήθως χαμηλότερη	Οχι
ΔΤΦ	Οχι	Οχι	Ναί	Ναί	Συνήθως υψηλότερη, ειδικά για φροντίδα εκτός δικτύου.	Μόνο για αξιώσεις εκτός δικτύου.

Απαιτήσεις γιατρού

Ορισμένοι τύποι ασφάλισης υγείας απαιτούν να έχετε ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Σε αυτά τα σχέδια υγείας, ο ρόλος του PCP είναι τόσο σημαντικός που το πρόγραμμα θα σας εκχωρήσει ένα PCP εάν δεν επιλέξετε γρήγορα ένα από τη λίστα του προγράμματος. Τα σχέδια HMO και POS απαιτούν PCP.

Σε αυτά τα σχέδια, το PCP είναι ο κύριος γιατρός σας που συντονίζει επίσης όλες τις άλλες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης. Για παράδειγμα, ο υπολογιστής σας συντονίζει υπηρεσίες που χρειάζεστε όπως φυσική θεραπεία ή οξυγόνο στο σπίτι. Αυτός ή αυτή συντονίζει επίσης τη φροντίδα που λαμβάνετε από ειδικούς.

Οι PPO δεν απαιτούν να έχετε PCP. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα EPO επίσης δεν απαιτούν PCP, αλλά μερικές (το παράδειγμα ενός EPO που προσφέρεται από την Cigna στο Κολοράντο που απαιτεί PCP και παραπομπές από το PCP για ειδικές υπηρεσίες).

Επειδή ο υπολογιστής σας αποφασίζει εάν θα πρέπει ή όχι να επισκεφθείτε έναν ειδικό ή να έχετε έναν συγκεκριμένο τύπο υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης ή τεστ, σε αυτά τα σχέδια ο υπολογιστής σας λειτουργεί ως πύλη που ελέγχει την πρόσβασή σας σε ειδικές υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης.

Σε σχέδια χωρίς απαίτηση PCP, η πρόσβαση σε ειδικές υπηρεσίες μπορεί να είναι λιγότερο ενοχλητική, αλλά έχετε περισσότερη ευθύνη για το συντονισμό της φροντίδας σας. Τα σχέδια EPO και PPO γενικά δεν απαιτούν PCP, αλλά όπως σημειώνεται παραπάνω, υπάρχουν εξαιρέσεις.

Απαίτηση παραπομπής

Γενικά, τα προγράμματα υγείας που απαιτούν να έχετε PCP απαιτούν επίσης να έχετε παραπομπή από τον υπολογιστή σας προτού δείτε έναν ειδικό ή να λάβετε οποιοδήποτε άλλο είδος μη επείγουσας υγειονομικής περίθαλψης. Η απαίτηση παραπομπής είναι ο τρόπος της εταιρείας ασφάλισης υγείας να ελέγχει το κόστος, διασφαλίζοντας ότι πρέπει πραγματικά να δείτε αυτόν τον ειδικό ή να λάβετε αυτήν την ακριβή υπηρεσία ή δοκιμή.

Τα μειονεκτήματα σε αυτήν την απαίτηση περιλαμβάνουν καθυστερήσεις στην εξέταση ενός ειδικού και τη δυνατότητα διαφωνίας με τον υπολογιστή σας σχετικά με το εάν πρέπει ή όχι να δείτε έναν ειδικό. Επιπλέον, ο ασθενής μπορεί να έχει επιπλέον κόστος λόγω του copay που απαιτείται για την επίσκεψη PCP καθώς και για την επίσκεψη ειδικού.

Τα οφέλη από την απαίτηση περιλαμβάνουν τη διασφάλιση ότι πρόκειται για τον σωστό τύπο ειδικού και ειδικού συντονισμού της φροντίδας σας. Εάν έχετε πολλούς ειδικούς, ο υπολογιστής σας γνωρίζει τι κάνει κάθε ειδικός για εσάς και διασφαλίζει ότι οι ειδικές θεραπείες δεν έρχονται σε σύγκρουση μεταξύ τους.

Παρόλο που είναι τυπικό για τα σχέδια HMO και POS να έχουν απαιτήσεις παραπομπής, ορισμένα προγράμματα διαχειριζόμενης φροντίδας που παραδοσιακά απαιτούν παραπομπές PCP έχουν μεταβεί σε μοντέλο "ανοιχτής πρόσβασης" που επιτρέπει στα μέλη να βλέπουν ειδικούς στο δίκτυο του προγράμματος χωρίς παραπομπή. είδαμε παραπάνω, ορισμένα σχέδια EPO απαιτούν παραπομπές, παρόλο που αυτό δεν είναι ο κανόνας για αυτόν τον τύπο προγράμματος. Έτσι, παρόλο που υπάρχουν γενικότητες σχετικά με τα σχέδια διαχειριζόμενης φροντίδας, δεν υπάρχει υποκατάστατο για την ανάγνωση της λεπτής εκτύπωσης στο δικό σας σχέδιο ή για τα σχέδια που σκέφτεστε.

Προεγκριση

Απαίτηση προέγκρισης ή προηγούμενης εξουσιοδότησης σημαίνει ότι η εταιρεία ασφάλισης υγείας απαιτεί από εσάς να λάβετε άδεια από αυτούς για ορισμένους τύπους υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης προτού σας επιτραπεί να λάβετε αυτήν τη φροντίδα. Εάν δεν το έχετε λάβει προέγκριση, το πρόγραμμα υγείας μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει για την υπηρεσία.

Τα προγράμματα υγείας ελέγχουν το κόστος διασφαλίζοντας ότι χρειάζεστε πραγματικά τις υπηρεσίες που λαμβάνετε. Σε σχέδια που απαιτούν να έχετε PCP, αυτός ο γιατρός είναι κυρίως υπεύθυνος για να βεβαιωθείτε ότι χρειάζεστε πραγματικά τις υπηρεσίες που λαμβάνετε. Τα σχέδια που δεν απαιτούν PCP (συμπεριλαμβανομένων των περισσότερων προγραμμάτων EPO και PPO) χρησιμοποιούν την προεγκρίσεις ως μηχανισμό για την επίτευξη του ίδιου στόχου: το πρόγραμμα υγείας πληρώνει μόνο για ιατρική περίθαλψη.

Τα σχέδια διαφέρουν ως προς το ποιοι τύποι υπηρεσιών πρέπει να προεγκριθούν, αλλά σχεδόν καθολικά απαιτούν να προεγκριθούν οι εισαγωγές και οι χειρουργικές επεμβάσεις σε μη επείγοντα νοσοκομεία. Πολλοί απαιτούν επίσης προέγκριση για πράγματα όπως μαγνητική τομογραφία ή αξονική τομογραφία, ακριβά συνταγογραφούμενα φάρμακα και ιατρικό εξοπλισμό, όπως οξυγόνο στο σπίτι και νοσοκομειακά κρεβάτια.

Σε περίπτωση αμφιβολίας, καλέστε την ασφαλιστική σας εταιρεία πριν προγραμματίσετε μια ιατρική διαδικασία, για να δείτε εάν απαιτείται προέγκριση.

Η προ-έγκριση μερικές φορές συμβαίνει γρήγορα και θα έχετε την εξουσιοδότηση ακόμη και πριν φύγετε από το γραφείο του γιατρού. Πιο συχνά, χρειάζονται μερικές μέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστούν εβδομάδες.

Φροντίδα εκτός δικτύου

Τα προγράμματα HMO, PPO, EPO και POS έχουν όλα δίκτυα παρόχων. Αυτό το δίκτυο περιλαμβάνει γιατρούς, νοσοκομεία, εργαστήρια και άλλους παρόχους που είτε έχουν συμβόλαιο με το πρόγραμμα υγείας είτε, σε ορισμένες περιπτώσεις, απασχολούνται από το πρόγραμμα υγείας. Τα σχέδια διαφέρουν ως προς το αν θα έχετε κάλυψη για υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης από παρόχους που δεν ανήκουν στο δίκτυό τους.

Εάν δείτε έναν γιατρό εκτός δικτύου ή κάνετε την εξέταση αίματος σε εργαστήριο εκτός δικτύου, ορισμένα προγράμματα υγείας δεν θα πληρώσουν. Θα κολλήσετε να πληρώνετε ολόκληρο το λογαριασμό για τη φροντίδα που λάβατε εκτός δικτύου. Η εξαίρεση σε αυτό είναι η επείγουσα περίθαλψη. Τα σχέδια διαχειριζόμενης περίθαλψης θα καλύπτουν την περίθαλψη έκτακτης ανάγκης που λαμβάνεται σε μια αίθουσα έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου, εφόσον το σχέδιο υγείας συμφωνεί ότι η περίθαλψη ήταν πραγματικά απαραίτητη και αποτελούσε έκτακτη ανάγκη (σημειώστε ότι οι πάροχοι έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου μπορούν ακόμα να σας χρεώσουν για τη διαφορά μεταξύ τι χρεώνουν και τι πληρώνει ο ασφαλιστής σας, και αυτό μπορεί να σας αφήσει στο άγκιστρο για ένα σημαντικό χρηματικό ποσό).

Σε άλλα σχέδια, ο ασφαλιστής θα πληρώσει για φροντίδα εκτός δικτύου. Ωστόσο, θα πρέπει να πληρώσετε ένα υψηλότερο ποσό έκπτωσης ή / και μεγαλύτερο ποσοστό του κόστους από αυτό που θα είχατε πληρώσει εάν λάβατε την ίδια φροντίδα στο δίκτυο.

Ανεξάρτητα από το σχεδιασμό του προγράμματος, οι πάροχοι εκτός δικτύου δεν δεσμεύονται από συμβόλαια με την εταιρεία ασφάλισης υγείας σας. Ακόμα κι αν η ασφάλιση POS ή PPO πληρώσει ένα μέρος του κόστους, ο ιατρικός πάροχος μπορεί να σας χρεώσει για τη διαφορά μεταξύ των τακτικών χρεώσεων και του ποσού που πληρώνει η ασφάλιση. Εάν το κάνουν, είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή του. Αυτό ονομάζεται χρέωση υπολοίπου. Περισσότερες από τις μισές πολιτείες έχουν θεσπίσει νομοθεσία για την προστασία των καταναλωτών από την εξισορρόπηση χρέωσης σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και σε καταστάσεις όπου ο ασθενής λαμβάνει ακούσια θεραπεία από έναν πάροχο εκτός δικτύου ενώ βρίσκεται σε εγκατάσταση εντός δικτύου. Αλλά θα θέλετε για να βεβαιωθείτε ότι κατανοείτε τους κανόνες της πολιτείας σας και εάν ισχύουν για το πρόγραμμα υγείας σας.

Καταμερισμός κόστους

Η κατανομή του κόστους περιλαμβάνει την πληρωμή ενός μέρους των δικών σας εξόδων υγειονομικής περίθαλψης - μοιράζεστε το κόστος της υγειονομικής σας περίθαλψης με την εταιρεία ασφάλισης υγείας σας. Οι εκπτώσεις, οι πληρωμές και η ασφάλιση νομισμάτων είναι όλοι οι τύποι κατανομής κόστους.

Τα σχέδια υγείας διαφέρουν ως προς τον τύπο και τον επιμερισμό του κόστους που χρειάζονται. Ιστορικά, τα προγράμματα υγείας με πιο περιοριστικούς κανόνες δικτύου είχαν χαμηλότερες απαιτήσεις επιμερισμού του κόστους, ενώ τα σχέδια υγείας με πιο ανεκτικούς κανόνες δικτύου απαιτούσαν από τα μέλη να πάρουν ένα μεγαλύτερο μέρος του λογαριασμού μέσω υψηλότερων εκπτώσεων, νομισμάτων ή συμμαχιών.

Αλλά αυτό έχει αλλάξει με την πάροδο του χρόνου. Στη δεκαετία του '80 και του '90, ήταν σύνηθες να βλέπουμε HMOs χωρίς καμία έκπτωση. Σήμερα, τα προγράμματα HMO με $ 1.000 + εκπτώσεις είναι κοινά (στην ατομική αγορά, τα HMO έχουν γίνει τα κυρίαρχα σχέδια σε πολλές περιοχές και συχνά προσφέρονται με εκπτώσεις $ 5.000 ή περισσότερα).

Σε σχέδια που πληρώνουν ένα μέρος των δαπανών σας, όταν βλέπετε παρόχους εκτός δικτύου, οι χρεώσεις εκτός τσέπης σας θα είναι γενικά αρκετά υψηλότερες (συνήθως διπλάσιες) από ό, τι εάν είχατε δει γιατρούς στο δίκτυο. Έτσι, για παράδειγμα, εάν το πρόγραμμά σας έχει έκπτωση 1.000 $, μπορεί να έχει έκπτωση 2.000 $ για φροντίδα εκτός δικτύου.

Το ανώτατο όριο για το τι θα πρέπει να πληρώσετε στο κόστος εκτός τσέπης (συμπεριλαμβανομένης της ασφάλισης νομισμάτων) πιθανότατα θα είναι πολύ υψηλότερο όταν βγείτε εκτός του δικτύου του σχεδίου σας. Είναι επίσης σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ότι ορισμένα σχέδια PPO και POS έχουν αλλάξει σε απεριόριστο όριο κόστους εκτός τσέπης όταν τα μέλη αναζητούν φροντίδα εκτός δικτύου. Αυτό μπορεί να καταλήξει να είναι πολύ ακριβό για καταναλωτές που δεν γνωρίζουν ότι το ανώτατο όριο του σχεδίου για το κόστος εκτός τσέπης (όπως απαιτείται από το ACA) ισχύει μόνο στο δίκτυο παρόχων του προγράμματος.

Υποβολή αξιώσεων

Εάν φροντίζετε εκτός δικτύου, συνήθως είστε υπεύθυνοι για την υποβολή εγγράφων αξίωσης στην ασφαλιστική σας εταιρεία. Εάν παραμείνετε στο δίκτυο, ο γιατρός σας, το νοσοκομείο, το εργαστήριο ή άλλος πάροχος θα υποβάλει γενικά τυχόν απαραίτητες αξιώσεις.

Σε σχέδια που δεν καλύπτουν φροντίδα εκτός δικτύου, συνήθως δεν υπάρχει κανένας λόγος να υποβάλετε αξίωση για περίθαλψη εκτός δικτύου - εκτός εάν ήταν κατάσταση έκτακτης ανάγκης - καθώς ο ασφαλιστής σας δεν θα σας αποζημιώσει για το δικαστικά έξοδα.

Ωστόσο, είναι σημαντικό να παρακολουθείτε τι πληρώσατε, καθώς ενδέχεται να μπορείτε να αφαιρέσετε τα ιατρικά σας έξοδα από τη φορολογική σας δήλωση. Μιλήστε με έναν ειδικό φορολογίας ή λογιστή για περισσότερες πληροφορίες. Εναλλακτικά, εάν διαθέτετε HSA, μπορείτε να αποζημιώσετε τον εαυτό σας (κατά τη στιγμή της υπηρεσίας ή οποιαδήποτε στιγμή στο μέλλον) με κεφάλαια προ φόρων από την HSA σας, υποθέτοντας ότι δεν αφαιρείτε τα ιατρικά σας έξοδα από τη φορολογική σας δήλωση (μπορείτε Δεν θα κάνουμε και τα δύο · αυτό θα ήταν διπλό.

Πώς πληρώνεται ο γιατρός σας

Η κατανόηση του τρόπου πληρωμής του γιατρού σας μπορεί να σας ειδοποιήσει για καταστάσεις στις οποίες συνιστώνται περισσότερες υπηρεσίες από ό, τι είναι απαραίτητες ή καταστάσεις στις οποίες ίσως χρειαστεί να πιέσετε για περισσότερη φροντίδα από ό, τι προσφέρεται.

Σε ένα HMO, ο γιατρός είναι γενικά είτε υπάλληλος του HMO είτε πληρώνεται με μια μέθοδο που ονομάζεταικεφαλικός φόρος. Χωρητικότητα σημαίνει ότι ο γιατρός δίνει ένα συγκεκριμένο χρηματικό ποσό κάθε μήνα για καθένα από τα μέλη του HMO που είναι υποχρεωμένο να φροντίζει. Ο γιατρός παίρνει το ίδιο χρηματικό ποσό για κάθε μέλος, ανεξάρτητα από το αν αυτό το μέλος απαιτεί υπηρεσίες τον ίδιο μήνα ή όχι.

Παρόλο που τα συντεταγμένα συστήματα πληρωμών αποθαρρύνουν την παραγγελία δοκιμών και θεραπειών που δεν είναι απαραίτητες, το πρόβλημα με τον περιορισμό είναι ότι δεν υπάρχει πολύ κίνητρο για παραγγελία απαραίτητη αυτά, είτε. Στην πραγματικότητα, η πιο κερδοφόρα πρακτική θα είχε πολλούς ασθενείς, αλλά δεν θα παρέχει υπηρεσίες σε κανέναν από αυτούς.

Τελικά, τα κίνητρα για την παροχή απαραίτητης φροντίδας σε ένα HMO είναι μια ειλικρινής επιθυμία για παροχή καλής περίθαλψης των ασθενών, μείωση των μακροπρόθεσμων δαπανών διατηρώντας τα μέλη της HMO υγιή, δημόσια ποιότητα και βαθμολογία ικανοποίησης πελατών και την απειλή μιας αγωγής κακής πρακτικής.

Σε EPO και PPO, οι γιατροί συνήθως πληρώνονται κάθε φορά που παρέχουν μια υπηρεσία. Όσο περισσότεροι ασθενείς βλέπουν μια μέρα, τόσο περισσότερα χρήματα βγάζουν. Επιπλέον, όσο περισσότερα πράγματα κάνει ένας γιατρός σε κάθε επίσκεψη, ή όσο πιο περίπλοκη απαιτείται μια ιατρική λήψη αποφάσεων, τόσο περισσότερο πληρώνεται ο γιατρός για αυτήν την επίσκεψη. Αυτός ο τύπος ρύθμισης πληρωμής είναι γνωστός ως χρέωση για υπηρεσία.

Το μειονέκτημα μιας ρύθμισης πληρωμής με αμοιβή για υπηρεσία είναι ότι παρέχει οικονομικό κίνητρο στον γιατρό να παρέχει περισσότερη φροντίδα από ό, τι μπορεί να είναι απαραίτητη. Όσο περισσότερες επισκέψεις παρακολούθησης χρειάζεστε, τόσο περισσότερα χρήματα βγάζει ο γιατρός.Επίσης, δεδομένου ότι ο γιατρός πληρώνεται περισσότερο για πολύπλοκες επισκέψεις, δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι οι ασθενείς έχουν πολλές εξετάσεις αίματος, ακτινογραφίες και μια μακρά λίστα χρόνιων προβλημάτων.

Επειδή οι άνθρωποι μπορεί να λάβουν περισσότερη φροντίδα από ό, τι είναι απαραίτητο, οι ρυθμίσεις πληρωμής με χρέωση για υπηρεσίες μπορεί δυνητικά να οδηγήσουν σε αύξηση του κόστους υγειονομικής περίθαλψης και υψηλότερα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας.

Medicare και Medicaid

Περίπου το 34% του πληθυσμού των Η.Π.Α. εγγράφεται είτε στο Medicaid είτε στο Medicare. Πρόκειται για κυβερνητικά προγράμματα υγείας. Παραδοσιακά, η κυβέρνηση (ομοσπονδιακό για το Medicare, ομοσπονδιακό και πολιτειακό για το Medicaid) απλώς πλήρωσε τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης άμεσα όταν οι εγγεγραμμένοι έλαβαν φροντίδα.

Αλλά τις τελευταίες δεκαετίες, υπήρξε μια αλλαγή προς τη διαχειριζόμενη περίθαλψη στο Medicaid και το Medicare. Πάνω από τα δύο τρίτα όλων των δικαιούχων της Medicaid λαμβάνουν το μεγαλύτερο μέρος ή το σύνολο της φροντίδας τους από συμβεβλημένους οργανισμούς διαχειριζόμενης περίθαλψης (οι κρατικές συμβάσεις με ένα ή περισσότερα σχέδια υγείας · οι εγγεγραμμένοι ενδέχεται να λάβουν μια ταυτότητα Blue Cross Blue Shield, σε αντίθεση με μια Δελτίο ταυτότητας από το κρατικό πρόγραμμα Medicaid). Και από τα μέσα του 2020, περίπου το 40% των δικαιούχων Medicare ήταν σε προγράμματα διαχειριζόμενης φροντίδας (σχεδόν εξ ολοκλήρου Medicare Advantage, αλλά και ορισμένα προγράμματα Medicare Cost).

Ποιο είναι καλύτερο;

Εξαρτάται από το πόσο άνετα είστε με τους περιορισμούς και πόσο είστε διατεθειμένοι να πληρώσετε. Όσο περισσότερο ένα πρόγραμμα υγείας περιορίζει την ελευθερία επιλογής σας, για παράδειγμα, εάν δεν πληρώνετε για φροντίδα εκτός δικτύου ή απαιτώντας να ζητήσετε παραπομπή από το γιατρό σας προτού δείτε έναν ειδικό, τόσο λιγότερο θα κοστίσει γενικά σε ασφάλιστρα και στην κατανομή κόστους. Όσο περισσότερη ελευθερία επιλογής επιτρέπει το σχέδιο, τόσο πιο πιθανό να πληρώσετε για αυτήν την ελευθερία.

Η δουλειά σας είναι να βρείτε την ισορροπία με την οποία αισθάνεστε πιο άνετα. Εάν θέλετε να διατηρήσετε το κόστος σας χαμηλό και δεν σας πειράζει οι περιορισμοί του να πρέπει να παραμείνετε στο δίκτυο και να λάβετε άδεια από τον υπολογιστή σας για να δείτε έναν ειδικό, τότε ίσως ένα HMO είναι για εσάς. Εάν θέλετε να διατηρήσετε το κόστος χαμηλό, αλλά σας ενοχλεί να πρέπει να ζητήσετε παραπομπή για έναν ειδικό, εξετάστε ένα EPO (έχοντας υπόψη ότι ορισμένες EPO απαιτούν PCP και παραπομπές. Ελέγχετε πάντα τις λεπτομέρειες του σχεδίου που σκέφτεστε) .

Εάν δεν σας πειράζει να πληρώνετε περισσότερα, τόσο σε μηνιαία ασφάλιστρα όσο και σε κατανομή κόστους, ένα ΔΤΦ θα σας δώσει τόσο την ευελιξία να βγείτε εκτός δικτύου και να δείτε ειδικούς χωρίς παραπομπή. Όμως, οι ΔΤΦ έρχονται με την επιπλέον δουλειά του να πρέπει να λάβουν προέγκριση από τον ασφαλιστή για ακριβές υπηρεσίες και τείνουν να είναι η πιο ακριβή επιλογή.

Εάν αγοράζετε τη δική σας κάλυψη (σε αντίθεση με τη λήψη από τον εργοδότη σας), ενδέχεται να μην έχετε επιλογές PPO, καθώς τα μεμονωμένα σχέδια αγοράς έχουν αλλάξει όλο και περισσότερο στο μοντέλο HMO ή EPO. Και εάν λαμβάνετε κάλυψη από τον εργοδότη σας, το εύρος των επιλογών προγράμματος θα εξαρτάται γενικά από το μέγεθος του εργοδότη σας. Οι µεγαλύτεροι εργοδότες τείνουν να προσφέρουν περισσότερες επιλογές προγράµµατος, ενώ ένας µικρός εργοδότης ενδέχεται να έχει απλώς ένα ενιαίο σχέδιο για αποδοχή ή απόρριψη των εργαζοµένων.

Μια λέξη από το Verywell

Σχεδόν όλα τα σύγχρονα προγράμματα ασφάλισης υγείας είναι προγράμματα διαχειριζόμενης περίθαλψης, αλλά υπάρχει σημαντική διακύμανση όσον αφορά το μέγεθος του δικτύου παρόχων και τις απαιτήσεις που έχουν τα προγράμματα για τη χρήση των μελών.

Η ουσία: δεν υπάρχει τέλειος τύπος προγράμματος υγείας. Κάθε ένα είναι απλώς ένα διαφορετικό σημείο ισορροπίας μεταξύ παροχών έναντι περιορισμών και μεταξύ δαπανών πολλών έναντι λιγότερων δαπανών. Η κατανόηση της διαφοράς μεταξύ PPO, EPO, HMO και POS είναι το πρώτο βήμα για να αποφασίσετε πώς να επιλέξετε το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας που θα λειτουργήσει καλύτερα για εσάς και την οικογένειά σας.