Περιεχόμενο
- Μιλήστε με το άτομο που μπορεί να λάβει την απόφαση
- Δείτε τις κλινικές οδηγίες που χρησιμοποιούνται για τη λήψη αποφάσεων προτού υποβάλετε
- Να είστε προσεκτικοί σχετικά με τις πληροφορίες που υποβάλλετε
- Το αίτημα απορρίφθηκε? Προσπάθησε ξανά
Ακολουθούν ορισμένες συμβουλές για την έγκριση αυτού του αιτήματος προηγούμενης έγκρισης.
Μιλήστε με το άτομο που μπορεί να λάβει την απόφαση
Ενώ είναι η εταιρεία ασφάλισης υγείας που απαιτεί προέγκριση, δεν είναι απαραίτητα η εταιρεία ασφάλισης υγείας που λαμβάνει την απόφαση σχετικά με το εάν το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση εγκρίνεται ή απορρίπτεται. Παρόλο που μερικά σχέδια υγείας εξακολουθούν να κάνουν προηγούμενες εξουσιοδοτήσεις εσωτερικά, πολλοί αναθέτουν αυτές τις εργασίες προς όφελος των εταιρειών διαχείρισης.
Το πρόγραμμα υγείας σας ενδέχεται να συνάψει σύμβαση με μια εταιρεία διαχείρισης παροχών ακτινολογικής απεικόνισης για την επεξεργασία των αιτημάτων της προηγούμενης έγκρισης για πράγματα όπως μαγνητική τομογραφία και αξονική τομογραφία. Μπορεί να συνάψει σύμβαση με μια εταιρεία διαχείρισης παροχών συμπεριφοράς για την επεξεργασία αιτημάτων προηγούμενης έγκρισης για οφέλη για την ψυχική και συμπεριφορική υγεία. Μπορεί να συνάψει σύμβαση με μια εταιρεία διαχείρισης παροχών φαρμακείου για την επεξεργασία αιτημάτων προηγούμενης έγκρισης για ορισμένα συνταγογραφούμενα φάρμακα ή ειδικά φάρμακα.
Εάν πρέπει να μιλήσετε με έναν άνθρωπο σε μια προσπάθεια να εγκριθεί το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση, ο άνθρωπος που πιθανότατα θα σας βοηθήσει είναι ο κλινικός αναθεωρητής της εταιρείας διαχείρισης παροχών. Αυτός ή αυτή αποφασίζει να εγκρίνει το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση και όχι κάποιον στην εταιρεία ασφάλισης υγείας σας.
Εάν δεν είστε βέβαιοι ποια εταιρεία διαχείρισης παροχών χειρίζεται το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση, το πρόγραμμα υγείας σας θα σας οδηγήσει στη σωστή κατεύθυνση. αίτηση. Σώστε την αναπνοή σας μέχρι να μιλήσετε με το άτομο που λαμβάνει την απόφαση.
Δείτε τις κλινικές οδηγίες που χρησιμοποιούνται για τη λήψη αποφάσεων προτού υποβάλετε
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορείτε να δείτε τις κλινικές οδηγίες στους οποίους βασίζονται οι αποφάσεις των κριτικών. Κάτι τέτοιο μοιάζει να βλέπεις τις απαντήσεις σε ένα κουίζ πριν από το κουίζ, μόνο δεν είναι εξαπάτηση.
Δεν ξέρετε αν οι οδηγίες που σας ενδιαφέρουν είναι διαδικτυακές ή όχι; Ρωτήστε το πρόγραμμα υγείας σας ή την εταιρεία διαχείρισης παροχών με την οποία συνεργάζεστε. Εάν οι οδηγίες του είναι διαδικτυακές, είναι συνήθως ευτυχείς να τις κοινοποιήσετε.
Όσο περισσότερο εσείς και ο γιατρός σας γνωρίζετε για τις οδηγίες που χρησιμοποιούνται για την έγκριση ή την απόρριψη ενός αιτήματος προηγούμενης έγκρισης, τόσο πιθανότερο είναι να υποβάλετε ένα αίτημα που είναι εύκολο να εγκρίνει ο αναθεωρητής.
Είναι πολύ πιο πιθανό να λάβετε ταχεία έγκριση εάν δώσετε στον αναθεωρητή ακριβώς τις πληροφορίες που χρειάζονται για να βεβαιωθείτε ότι πληροίτε τις οδηγίες για την υπηρεσία που ζητάτε.
Όταν υποβάλλετε το αίτημά σας για προηγούμενη εξουσιοδότηση:
- Συμπεριλάβετε κλινικές πληροφορίες που δείχνουν στον αναθεωρητή ότι πληροίτε τις οδηγίες για τη δοκιμή, την υπηρεσία ή το φάρμακο που ζητάτε. Μην υποθέσετε ότι ο κριτικός γνωρίζει τίποτα για την υγεία σας εκτός από αυτό που υποβάλλετε.
- Εάν δεν πληροίτε τις οδηγίες, υποβάλετε πληροφορίες που εξηγούν γιατί όχι. Ας πούμε ότι οι οδηγίες λένε ότι πρέπει να δοκιμάσετε και να αποτύχετε το φάρμακο Α πριν εγκριθείτε για το φάρμακο Β. Δεν δοκιμάσατε το φάρμακο Α επειδή προσπαθείτε ενεργά να μείνετε έγκυος και το φάρμακο Α δεν είναι ασφαλές για ένα αναπτυσσόμενο έμβρυο. Εξηγήστε το με σαφήνεια στο αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση.
Να είστε προσεκτικοί σχετικά με τις πληροφορίες που υποβάλλετε
Όταν υποβάλλετε αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης, βεβαιωθείτε ότι οι πληροφορίες που υποβάλετε είναι απολύτως ακριβείς και πλήρεις. Τα αιτήματα προηγούμενης εξουσιοδότησης μπορούν να απορριφθούν ή να καθυστερήσουν λόγω ανόητων λαθών, όπως η υποβολή του αιτήματος για έναν ασθενή που ονομάζεται John Appleseed, όταν η κάρτα ασφάλισης υγείας του μέλους του προγράμματος υγείας αναφέρει το όνομα του μέλους ως Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Ένας υπολογιστής μπορεί να είναι το πρώτο «άτομο» που επεξεργάζεται το αίτημά σας. Εάν ο υπολογιστής δεν είναι σε θέση να βρει ένα μέλος του προγράμματος υγείας που ταιριάζει με τις πληροφορίες που υποβάλλετε, θα μπορούσατε να βυθιστείτε πριν καν ξεκινήσετε.
Ομοίως, μπορεί να είναι ένας υπολογιστής που συγκρίνει τους κωδικούς διάγνωσης ICD-9 ή ICD-10 με τους κωδικούς CPT διαδικασίας που υποβάλλετε, αναζητώντας ζεύγη που μπορεί να εγκρίνει αυτόματα χρησιμοποιώντας έναν αλγόριθμο λογισμικού. Εάν αυτοί οι κωδικοί είναι ανακριβείς, ένα αίτημα που ενδέχεται να είχε εγκριθεί γρήγορα από τον υπολογιστή, θα σταλεί αντ 'αυτού σε μια μεγάλη ουρά για να αναλύσει ένας αναθεωρητής. Θα περιμένετε άλλες μέρες για να λάβετε τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, το συνταγογραφούμενο φάρμακο ή τη σάρωση μαγνητικής τομογραφίας.
Εάν αντιμετωπίζετε προβλήματα με την προηγούμενη εξουσιοδότηση ή έχετε απορριφθεί το αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης, ζητήστε να δείτε ακριβώς ποιες πληροφορίες υποβλήθηκαν με το αίτημα.
Μερικές φορές, όταν το προσωπικό του γραφείου του ιατρού υποβάλλει αίτημα προηγούμενης άδειας, ο γιατρός δεν έχει ακόμη ολοκληρώσει τις κλινικές του σημειώσεις σχετικά με την επίσκεψή σας. Εάν το προσωπικό του γραφείου υποβάλει αντίγραφα των τελευταίων σας σημειώσεων επίσκεψης στο γραφείο μαζί με το προηγούμενο αίτημα εξουσιοδότησης, οι σημειώσεις που υποβάλλονται ενδέχεται να μην έχουν καμία απολύτως σχέση με το ιατρικό πρόβλημα που αντιμετωπίζετε στο προηγούμενο αίτημα εξουσιοδότησης. Με κλινικές πληροφορίες που δεν ταιριάζουν με το αίτημά σας, είναι απίθανο να εγκριθεί το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση.
Το αίτημα απορρίφθηκε? Προσπάθησε ξανά
Εάν το αίτημά σας για προηγούμενη εξουσιοδότηση απορρίφθηκε, έχετε το δικαίωμα να γνωρίζετε γιατί. Μπορείτε να ρωτήσετε το γραφείο του γιατρού σας, αλλά μπορεί να λάβετε πιο λεπτομερείς πληροφορίες ζητώντας από την ιατρική εταιρεία διαχείρισης που απέρριψε το αίτημα. Εάν δεν καταλαβαίνετε τη γλώσσα που χρησιμοποιούν, πείτε το και ζητήστε του να εξηγήσει, με απλή αγγλική γλώσσα, γιατί το αίτημα δεν εγκρίθηκε.
Συχνά, ο λόγος της άρνησης είναι κάτι που μπορείτε να διορθώσετε. Για παράδειγμα, ίσως αυτό που ζητάτε να εγκριθεί μόνο αφού δοκιμάσετε και αποτύχετε πρώτα μια λιγότερο δαπανηρή θεραπεία. Δοκίμασέ το; εάν δεν λειτουργεί, υποβάλετε ένα νέο αίτημα που τεκμηριώνει ότι δοκιμάσατε τη θεραπεία με XYZ και δεν βοήθησε την κατάστασή σας.
Ενώ έχετε το δικαίωμα να υποβάλετε ένσταση για απόρριψη αίτησης προηγούμενης εξουσιοδότησης, μπορεί να είναι ευκολότερο να υποβάλετε ένα εντελώς νέο αίτημα για το ίδιο ακριβές πράγμα. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν μπορείτε να "επιδιορθώσετε" το πρόβλημα που προκάλεσε την απόρριψη του πρώτου σας αιτήματος.