Περιεχόμενο
- Παλμοί ή χωρίς παλμούς
- Πόσο γρήγορο είναι πάρα πολύ γρήγορο;
- Ασταθής ή Σταθερή Ταχυκαρδία
- Στενή ή ευρεία
- Θεραπεία ταχυκαρδίας Wide-Complex
- Θεραπεία ταχυκαρδίας στενού συμπλέγματος
Συχνά, οι επιλογές θεραπείας στο πεδίο είναι περιορισμένες σε σύγκριση με το τμήμα έκτακτης ανάγκης. Ωστόσο, με καλές δεξιότητες αξιολόγησης, τα περισσότερα παραϊατρικά διαθέτουν όλα όσα χρειάζονται για να σταθεροποιήσουν τους ασθενείς και να τους οδηγήσουν σε οριστική θεραπεία σε νοσοκομείο.
Παλμοί ή χωρίς παλμούς
Αυτό το άρθρο αφορά ειδικά την ταχυκαρδία σε ασθενείς με παλμό. Ασθενείς χωρίς ψηλαφητές παλμούς ή χωρίς σημάδια κυκλοφορίας (αναπνοή, σκόπιμη κίνηση) πρέπει να θεωρείται ότι βρίσκονται σε καρδιακή ανακοπή και υποβάλλονται σε θεραπεία, ξεκινώντας με CPR.
Πόσο γρήγορο είναι πάρα πολύ γρήγορο;
Η ταχυκαρδία ορίζεται γενικά ως οτιδήποτε γρηγορότερο από 100 παλμούς ανά λεπτό (bpm) κατά την ανάπαυση, αλλά δεν είναι κλινικά σημαντικές όλες οι ταχυκαρδίες. Χωρίς οθόνη ΗΚΓ, ένας καλός κανόνας πρέπει να ανησυχεί εάν ο ασθενής έχει ρυθμό παλμού μεγαλύτερο από 140 bpm, ή εάν ένας ακτινικός παλμός είναι ακανόνιστος, ασθενής ή απουσιάζει.
Υπάρχουν πολλές αιτίες γρήγορου καρδιακού ρυθμού που δεν σχετίζονται με δυσλειτουργία της καρδιάς. Με καρδιακούς παλμούς μεταξύ 100-140 bpm, οι πιθανότητες είναι ότι δεν σχετίζονται με την καρδιά. Ταχύτερα από 140 bpm, είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη οι καρδιακές αιτίες καθώς και οι μη καρδιακές παθήσεις. Δυστυχώς, αυτός δεν είναι ένας σκληρός και γρήγορος κανόνας, οπότε μην αγνοείτε τις καρδιακές αιτίες μόνο και μόνο επειδή ο καρδιακός ρυθμός είναι λίγο αργός.
Η κλινική σημασία του καρδιακού ρυθμού αλλάζει ανάλογα με τον τύπο της ταχυκαρδίας. Το πεδίο εφαρμογής αυτού του άρθρου δεν μπορεί να καλύψει την ερμηνεία ΗΚΓ, αλλά θεωρείται η ικανότητα του φροντιστή να ερμηνεύει ταινίες ΗΚΓ. Παρακάτω, θα συζητήσουμε την ταχυκαρδία στενού-συμπλέγματος έναντι της ταχυκαρδίας ευρέως συμπλόκου, αλλά προς το παρόν, απλώς ξέρετε ότι μια ταχυκαρδία μεγάλου συμπλόκου γίνεται ανησυχητική όταν είναι ταχύτερη από 140 bpm. Μια ταχυκαρδία στενού συμπλέγματος μπορεί να είναι λίγο γρηγορότερη, αλλά σκεφτείτε το εάν είναι πάνω από 160 bpm.
Ασταθής ή Σταθερή Ταχυκαρδία
Ο προσδιορισμός της κλινικής σταθερότητας εξαρτάται από την αιτία της ταχυκαρδίας. Μερικοί λένε ότι τα καρδιακά συμπτώματα (πόνος στο στήθος, δύσπνοια κ.λπ.) είναι σημαντικοί δείκτες ασταθής ταχυκαρδίας. Αυτό ισχύει περισσότερο στο περιβάλλον του νοσοκομείου παρά στο πεδίο, λόγω της ευρύτερης ποικιλίας θεραπευτικών επιλογών.
Εκτός νοσοκομείου, εστιάστε στην ικανότητα της καρδιάς να συνεχίσει την άντληση αίματος με επαρκή πίεση για να φτάσει στον εγκέφαλο. Που ονομάζεται αιμοδυναμική σταθερότητα. Η αιμοδυναμικά ασταθή ταχυκαρδία δεν δίνει στους θαλάμους της καρδιάς αρκετό χρόνο για να γεμίσει με αίμα μεταξύ συσπάσεων.
Ένας ασθενής χωρίς εμφανή σημάδια αιμοδυναμικής αστάθειας (χαμηλή αρτηριακή πίεση, παλμός ή αδύναμος παλμός, μεταφορικές αλλαγές κ.λπ.) μπορεί πιθανώς να μεταφερθεί με ασφάλεια στο νοσοκομείο χωρίς να προσπαθήσει να αντιμετωπίσει την ταχυκαρδία. Επιπλέον, οι ασθενείς χωρίς σημάδια αιμοδυναμικής αστάθειας μπορούν συνήθως να αντιμετωπίζονται με ασφάλεια για άλλα συμπτώματα που σχετίζονται με την καρδιά.
Οι αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς με ταχυκαρδία γρηγορότερα από 140-160 bpm θα μπορούσαν να επωφεληθούν από την προσαρμογή του καρδιακού ρυθμού στο φυσιολογικό. Αυτοί είναι οι ασθενείς στους οποίους εστιάζουμε σε αυτό το άρθρο.
Στενή ή ευρεία
Η κλινικά σημαντική ταχυκαρδία εμπίπτει σε δύο βασικές κατηγορίες: στενό ή φαρδύ σύμπλεγμα. Αυτό αναφέρεται στο σύμπλεγμα QRS στην ανίχνευση ΗΚΓ. Όταν το QRS είναι στενότερο από 120 χιλιοστά του δευτερολέπτου (τρία μικρά κουτιά στη λωρίδα ΗΚΓ), υποδηλώνει ότι η ηλεκτρική ώθηση της καρδιάς προήλθε από τον κόλπο και ταξίδεψε κάτω από τον κόλπο κολποκοιλιακού (AV) στις δέσμες των HIS και των ινών Purkinje, που είναι βρίσκεται στις κοιλίες. Αυτή είναι η κανονική οδός αγωγιμότητας και ο μόνος τρόπος με τον οποίο το QRS μπορεί να είναι στενό είναι εάν η ώθηση διασχίζει σωστά. Επειδή η ώθηση πρέπει να ξεκινά πάνω από τις κοιλίες σε μια ταχυκαρδία στενού συμπλέγματος, είναι επίσης γνωστή ως υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).
Ένα σύμπλεγμα QRS μεγαλύτερο από 120 χιλιοστά του δευτερολέπτου συνήθως σχετίζεται με κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) - που σημαίνει ότι η ώθηση προέρχεται από τις κοιλίες, κάτω από τον κολποκοιλιακό κόμβο. Ωστόσο, αυτό δεν συμβαίνει πάντα. Εάν είναι στενό, πρέπει να είναι SVT. Εάν είναι ευρύ, θα μπορούσε να είναι VT ή θα μπορούσε να μην πραγματοποιείται μια ώθηση που προέρχεται από τις κοιλίες μέσω του κόμβου AV. Είναι εκτός δρόμου και χαρτογραφεί τη δική του πορεία, γεγονός που το καθιστά πιο αργό. Αυτό αναφέρεται συχνά ως καρδιακό μπλοκ, μπλοκ AV ή μπλοκ κλάδου δέσμης, ανάλογα με το πού εμφανίζεται το μπλοκ.
Για να σκάψετε και να εντοπίσετε μια ταχυκαρδία απαιτείται ένα διαγνωστικό ΗΚΓ 12 απαγωγών. Σε ορισμένες ρυθμίσεις εκτός του νοσοκομείου, ένα ΗΚΓ 12 μολύβδου δεν είναι διαθέσιμο. Ένας λόγος για να μην αντιμετωπιστεί η ταχυκαρδία εκτός εάν είναι αιμοδυναμικά ασταθής είναι επειδή υπάρχει η πιθανότητα αντιμετώπισης μιας ταχυκαρδίας ευρέως σύνθετου ως κοιλιακής ταχυκαρδίας όταν δεν είναι. Η λήψη αυτής της πιθανότητας όταν ο ασθενής βρίσκεται σε σημαντικό κίνδυνο καρδιακής ανακοπής είναι αποδεκτή. Η επιθετική θεραπεία της ταχυκαρδίας ευρέως σύνθετου όταν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός δεν αξίζει τον κίνδυνο.
Η περιοχή της καρδιάς από την οποία προέρχεται η ώθηση είναι γνωστή ως βηματοδότης, επειδή όποια περιοχή δημιουργεί την ώθηση καθορίζει επίσης τον ρυθμό των καρδιακών παλμών. Ο κόμβος του κόλπου βρίσκεται στο αριστερό κόλπο. Είναι ο φυσιολογικός βηματοδότης. Ο κόμβος κόλπων συνήθως κυμαίνεται μεταξύ 60-100 bpm. Καθώς κινούμαστε χαμηλότερα στην καρδιά, οι εγγενείς ρυθμοί γίνονται πιο αργοί. Οι παλμοί που προέρχονται από τον κόμβο AV τρέχουν περίπου 40-60 bpm. Στις κοιλίες, είναι 20-40 bpm. Γι 'αυτό η ταχυκαρδία ευρείας σύνθεσης είναι κλινικά σημαντική με ελαφρώς πιο αργό ρυθμό.
Θεραπεία ταχυκαρδίας Wide-Complex
Για τους σκοπούς της επείγουσας θεραπείας ενός αιμοδυναμικά ασταθούς ασθενούς στο πεδίο, θεωρήστε όλες τις περιπτώσεις ευρείας σύνθετης ταχυκαρδίας ως VT. Εάν ένας ασθενής εμφανίζει σημάδια άμεσου κινδύνου (συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 90 mm / Hg, απώλεια συνείδησης, σύγχυση ή μόνο σε θέση να βρει έναν καρωτιδικό παλμό), ενδείκνυται συγχρονισμένη καρδιομετατροπή. Η συνιστώμενη δόση είναι συνήθως 50 Joules.
Εάν ανά πάσα στιγμή ο ασθενής χάσει τη συνείδησή του και σταματήσει να αναπνέει, ή είναι αδύνατο να βρεθεί ένας καρωτιδικός παλμός, η απινίδωση (μη συγχρονισμένο σοκ) ενδείκνυται για έναρξη 200 Joules. Μετά από μια απινίδωση (ή εάν δεν είναι διαθέσιμος απινιδωτής) ξεκινήστε το CPR, ξεκινώντας με συμπίεση στο στήθος.
Θεραπεία ταχυκαρδίας στενού συμπλέγματος
Οι ταχυκαρδίες στενού συμπλέγματος είναι πιο περίπλοκες από τις αρρυθμίες ευρείας σύνθετης λειτουργίας. Σε αυτήν την περίπτωση, η κανονικότητα της αρρυθμίας καθίσταται σημαντική. Για αρρυθμίες στενού συμπλέγματος που είναι αιμοδυναμικά ασταθείς (συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 90 mm / Hg, απώλεια συνείδησης, σύγχυση ή μόνο ικανή εύρεση παλμού καρωτίδας), η συγχρονισμένη καρδιομετατροπή υποδεικνύεται στα 100 Joules.
Οι ασθενείς που δεν έχουν χαμηλή αρτηριακή πίεση αλλά έχουν άλλα συμπτώματα (ζάλη, αίσθημα παλμών της καρδιάς) μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία με υγρά ή φάρμακα, κυρίως αδενοσίνη. Το υγρό είναι ένα εξαιρετικό πρώτο βήμα για την ταχυκαρδία σε περίπτωση που η αφυδάτωση είναι η αιτία.
Η αδενοσίνη πρέπει να χορηγείται μέσω ταχείας ώθησης IV. Η αρχική δόση είναι 6 mg, αλλά εάν δεν λειτουργεί, μπορεί να δοκιμαστεί μια δόση παρακολούθησης 12 mg. Η αδενοσίνη λειτουργεί πολύ παρόμοια με την ηλεκτρική καρδιομετατροπή, οδηγώντας σε αποπόλωση του καρδιακού μυός και επιτρέποντας την επαναφορά του κόλπου του κόλπου.
Εάν η αδενοσίνη δεν λειτουργεί, κάτι που είναι πολύ πιθανό εάν η ταχυκαρδία είναι ακανόνιστη, μπορούν να δοκιμαστούν δύο άλλες κατηγορίες φαρμάκων. Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου επιβραδύνουν την κίνηση του ασβεστίου στις μεμβράνες των καρδιακών μυών. Προκαλεί καθυστέρηση ολόκληρου του κύκλου. Οι β-αποκλειστές επηρεάζουν τον τρόπο λειτουργίας της επινεφρίνης στον καρδιακό μυ.
Η θεραπεία σταθερής ταχυκαρδίας στενού συμπλέγματος στον τομέα δεν θα πρέπει να γίνεται χωρίς εντολές ή συμβουλές από ειδικούς μέσω διαδικτυακού ιατρικού ελέγχου με έναν κατάλληλο ιατρό.