Περιεχόμενο
- Σημασία των κωδικών ασφάλισης
- Συστήματα κωδικοποίησης
- Σφάλματα κωδικοποίησης
- Μια λέξη από το Verywell
Η Επεξήγηση Παροχών (EOB) είναι μια φόρμα ή έγγραφο που μπορεί να σας αποσταλεί από την ασφαλιστική σας εταιρεία αρκετές εβδομάδες ή μήνες μετά την παροχή μιας υγειονομικής περίθαλψης που πληρώθηκε από την ασφαλιστική εταιρεία.
Το EOB σας είναι ένα παράθυρο στο ιατρικό ιστορικό χρέωσής σας. Ελέγξτε την προσεκτικά για να βεβαιωθείτε ότι λάβατε την υπηρεσία που χρεώθηκε, το ποσό που έλαβε ο γιατρός σας και το μερίδιό σας είναι σωστά και ότι η διάγνωση και η διαδικασία σας αναφέρονται σωστά και κωδικοποιούνται.
Σημασία των κωδικών ασφάλισης
Τα EOB, τα έντυπα αξιώσεων ασφάλισης και οι ιατρικοί λογαριασμοί του γιατρού ή του νοσοκομείου σας μπορεί να είναι δυσνόητοι λόγω της χρήσης κωδικών για την περιγραφή των υπηρεσιών και της διάγνωσής σας. Αυτοί οι κωδικοί χρησιμοποιούνται συχνά αντί για απλά αγγλικά και μπορεί να σας φανεί χρήσιμο να μάθετε για αυτούς τους κωδικούς, ειδικά εάν έχετε ένα ή περισσότερα χρόνια προβλήματα υγείας.
Για παράδειγμα, εκατομμύρια Αμερικανοί έχουν διαβήτη τύπου 2 μαζί με υψηλή αρτηριακή πίεση και υψηλή χοληστερόλη. Αυτή η ομάδα ανθρώπων είναι πιθανό να έχει περισσότερες υπηρεσίες υγείας από τον μέσο Αμερικανό και, ως εκ τούτου, θα πρέπει να αναθεωρήσει περισσότερα EOB και ιατρικούς λογαριασμούς.
Συστήματα κωδικοποίησης
Τα σχέδια υγείας, οι εταιρείες ιατρικής χρέωσης και οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης χρησιμοποιούν τρία διαφορετικά συστήματα κωδικοποίησης. Αυτοί οι κωδικοί αναπτύχθηκαν για να διασφαλιστεί ότι υπάρχει συνεπής και αξιόπιστος τρόπος για τις εταιρείες ασφάλισης υγείας να διεκπεραιώνουν αξιώσεις από παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και να πληρώνουν για υπηρεσίες υγείας.
Τρέχουσα διαδικαστική ορολογία
Οι τρέχοντες διαδικαστικοί κωδικοί ορολογίας (CPT) χρησιμοποιούνται από τους γιατρούς για να περιγράψουν τις υπηρεσίες που παρέχουν. Ο γιατρός σας δεν θα πληρωθεί από το πρόγραμμα υγείας σας, εκτός εάν ένας κωδικός CPT αναφέρεται στη φόρμα αξίωσης.
Οι κωδικοί CPT αναπτύσσονται και ενημερώνονται από την American Medical Association (AMA). Δυστυχώς, το AMA δεν παρέχει ανοιχτή πρόσβαση στους κωδικούς CPT. Οι ιατρικοί λογαριασμοί που χρησιμοποιούν τους κωδικούς πρέπει να αγοράσουν βιβλία κωδικοποίησης ή ηλεκτρονική πρόσβαση στους κωδικούς από το AMA.
Ο ιστότοπος AMA σάς επιτρέπει να αναζητήσετε έναν κωδικό ή το όνομα μιας διαδικασίας. Ωστόσο, ο οργανισμός σάς περιορίζει σε όχι περισσότερες από πέντε αναζητήσεις την ημέρα (πρέπει να δημιουργήσετε έναν λογαριασμό και να συνδεθείτε για να μπορείτε να χρησιμοποιήσετε την αναζήτηση χαρακτηριστικό).
Επίσης, ο γιατρός σας μπορεί να έχει ένα φύλλο (που ονομάζεται φόρμα συνάντησης ή "superbill") που παραθέτει τους πιο κοινούς κωδικούς CPT και διαγνωστικούς κωδικούς που χρησιμοποιούνται στο γραφείο της. Το γραφείο του γιατρού σας μπορεί να σας κοινοποιήσει αυτήν τη φόρμα.
Μερικά παραδείγματα κωδικών CPT είναι:
- 99201: Επίσκεψη γραφείου ή άλλων εξωτερικών ασθενών για την αξιολόγηση και διαχείριση νέου ασθενούς
- 93000: Ηλεκτροκαρδιογράφημα
- 36415: Συλλογή φλεβικού αίματος με φλεβοκέντηση (λήψη αίματος)
Σύστημα κωδικοποίησης κοινής διαδικασίας υγειονομικής περίθαλψης
Το Σύστημα Κωδικοποίησης της Κοινής Διαδικασίας Υγείας (HCPCS) είναι το σύστημα κωδικοποίησης που χρησιμοποιείται από τη Medicare. Οι κωδικοί HCPCS επιπέδου Ι είναι οι ίδιοι με τους κωδικούς CPT από την American Medical Association.
Το Medicare διατηρεί επίσης ένα σύνολο κωδικών γνωστών ως HCPCS Level II. Αυτοί οι κωδικοί χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό προϊόντων, αναλωσίμων και υπηρεσιών που δεν περιλαμβάνονται στους κωδικούς CPT, όπως υπηρεσίες ασθενοφόρων και ανθεκτικός ιατρικός εξοπλισμός (αναπηρικές καρέκλες και νοσοκομειακά κρεβάτια), προσθετικά, ορθοτικά και αναλώσιμα που χρησιμοποιούνται εκτός του ιατρού σας.
Μερικά παραδείγματα κωδικών HCPCS επιπέδου II είναι:
- L4386: Περπάτημα νάρθηκα
- E0605: Ψεκαστήρας
- E0455: Σκηνή οξυγόνου
Τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services διατηρούν έναν ιστότοπο όπου οι ενημερωμένες πληροφορίες κώδικα HCPCS είναι διαθέσιμες στο κοινό.
Διεθνής ταξινόμηση των ασθενειών
Το τρίτο σύστημα κωδικοποίησης είναι η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων ή κωδικοί ICD. Αυτοί οι κωδικοί, που αναπτύχθηκαν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), προσδιορίζουν την κατάσταση της υγείας σας ή τη διάγνωσή σας.
Οι κωδικοί ICD χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό με τους κωδικούς CPT για να βεβαιωθείτε ότι η κατάσταση της υγείας σας και οι υπηρεσίες που λάβατε ταιριάζουν.Για παράδειγμα, εάν η διάγνωσή σας είναι βρογχίτιδα και ο γιατρός σας διέταξε ακτινογραφία αστραγάλου, είναι πιθανό ότι η ακτινογραφία δεν θα πληρωθεί επειδή δεν σχετίζεται με βρογχίτιδα. Ωστόσο, μια ακτινογραφία θώρακος είναι κατάλληλη και θα αποζημιωθεί.
Μερικά παραδείγματα κωδικών ICD-10 είναι:
- E66.0: Παχυσαρκία λόγω υπερβολικών θερμίδων
- F32.0: Ήπια κατάθλιψη
- S93.4: Διαστρεμμένος αστράγαλος
Μια πλήρης λίστα διαγνωστικών κωδικών (γνωστή ως ICD-10) είναι διαθέσιμη για λήψη από τον ιστότοπο CMS και το ICD10data.com το καθιστά αρκετά εύκολο να αναζητήσετε διάφορους κωδικούς.
Οι ΗΠΑ πέρασαν από τους κωδικούς ICD-9 σε ICD-10 το 2015, αλλά τα υπόλοιπα σύγχρονα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης στον κόσμο είχαν εφαρμόσει το ICD-10 πολλά χρόνια νωρίτερα. Οι κωδικοί CPT συνεχίζουν να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τους κωδικούς ICD-10 (και οι δύο εμφανίζονται σε ιατρικές αξιώσεις), επειδή οι κωδικοί CPT προορίζονται για χρέωση, ενώ οι κωδικοί ICD-10 προορίζονται για την τεκμηρίωση των διαγνώσεων.
Σφάλματα κωδικοποίησης
Η χρήση των τριών συστημάτων κωδικοποίησης μπορεί να είναι επαχθής για έναν ασκούμενο ιατρό και απασχολημένο νοσοκομείο και είναι εύκολο να καταλάβουμε γιατί συμβαίνουν λάθη κωδικοποίησης. Επειδή το πρόγραμμα υγείας σας χρησιμοποιεί τους κωδικούς για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με το ποσό που πρέπει να πληρώσετε στο γιατρό σας και σε άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, τα λάθη μπορεί να σας κοστίσουν χρήματα.
Ένας λανθασμένος κωδικός μπορεί να σας επισημάνει με μια κατάσταση που σχετίζεται με την υγεία που δεν έχετε (εξακολουθούν να υπάρχουν ανησυχίες ότι οι προϋπάρχουσες καταστάσεις θα μπορούσαν για άλλη μια φορά να αποτελέσουν εμπόδιο για την απόκτηση κάλυψης υγείας στο πλαίσιο των προσπαθειών μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης του GOP), προκαλώντας υπερβολική πληρωμή στον γιατρό σας και ενδεχομένως να αυξήσετε τα έξοδα εκτός τσέπης, ή το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να απορρίψει την αξίωσή σας και να μην πληρώσετε τίποτα.
Είναι πιθανό για τον γιατρό σας, την αίθουσα έκτακτης ανάγκης ή το νοσοκομείο να κωδικοποιήσει εσφαλμένα τις υπηρεσίες που λάβατε, είτε κωδικοποιώντας τη λανθασμένη διάγνωση είτε τις λανθασμένες διαδικασίες. Ακόμα και απλά τυπογραφικά λάθη μπορεί να έχουν σημαντικές συνέπειες.
Παράδειγμα σφάλματος κωδικοποίησης
Ο Doug M. έπεσε ενώ τρέξιμο. Λόγω του πόνου στον αστράγαλο, πήγε στο τοπικό δωμάτιο έκτακτης ανάγκης. Αφού έκανε ακτινογραφία του αστραγάλου του, ο γιατρός ER έδειξε διάστρεμμα στον αστράγαλο και έστειλε τον Ντουγκ στο σπίτι για ανάπαυση.
Αρκετές εβδομάδες αργότερα ο Ντουγκ πήρε ένα λογαριασμό από το νοσοκομείο για περισσότερα από $ 500 για την ακτινογραφία αστραγάλου. Όταν έφτασε το EOB, παρατήρησε ότι το σχέδιο υγείας του είχε αρνηθεί τον ισχυρισμό ακτινογραφίας.
Ο Ντουγκ κάλεσε το σχέδιο υγείας του. Χρειάστηκε λίγος χρόνος για να διορθωθεί ένα σφάλμα που έκανε ο υπάλληλος χρέωσης στην αίθουσα έκτακτης ανάγκης. Έθεσε κατά λάθος έναν λάθος αριθμό στον κωδικό διάγνωσης του Ντουγκ, αλλάζοντας το S93.4 (διάστρεμμα στον αστράγαλο) σε S53.4 (διάστρεμμα του αγκώνα).
Το σχέδιο υγείας του Ντουγκ αρνήθηκε τον ισχυρισμό επειδή μια ακτινογραφία του αστραγάλου δεν είναι μια δοκιμή που πραγματοποιείται όταν κάποιος έχει τραυματισμό στον αγκώνα.
Μια λέξη από το Verywell
Υπάρχουν πολλά βήματα στη διαδικασία συμπλήρωσης και υποβολής ιατρικής αξίωσης. Στην πορεία, οι άνθρωποι και οι υπολογιστές που εμπλέκονται στη διαδικασία μπορούν να κάνουν λάθη. Εάν η αξίωσή σας απορριφθεί, μην διστάσετε να καλέσετε τόσο το γραφείο του γιατρού σας όσο και το πρόγραμμα υγείας σας.