Περιεχόμενο
Η προέγκριση συμβαίνει όταν η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας συμφωνήσει ότι μια ιατρική υπηρεσία που πρόκειται να έχετε είναι απαραίτητη και καλύπτεται από τους όρους του συμβολαίου σας.Η προκαταρκτική έγκριση, η οποία μπορεί επίσης να ονομαστεί προηγούμενη εξουσιοδότηση, προέγκριση ή πιστοποίηση, δεν σημαίνει ότι ο ασφαλιστής σας εγγυάται ότι θα πληρώσει για την υπηρεσία - μια αξίωση πρέπει ακόμη να υποβληθεί μετά την παροχή της υπηρεσίας και οι αξιώσεις είναι δεν είναι εγγυημένη για πληρωμή.
Αλλά αν ο ασφαλιστής σας απαιτεί προέγκριση για ορισμένες υπηρεσίες και έχετε μία από αυτές τις υπηρεσίες χωρίς να λάβετε προέγκριση, ο ασφαλιστής σας μπορεί να αρνηθεί την αξίωση λόγω της έλλειψης προέγκρισης, ακόμα κι αν θα είχε καλύψει διαφορετικά το κόστος.
Αυτό σημαίνει ότι εσείς ή ο γιατρός σας πρέπει να επικοινωνήσετε με τον ασφαλιστή σας για να λάβετε την έγκρισή τουςπριν στη λήψη φροντίδας. Οι κανόνες προέγκρισης ποικίλλουν από τον έναν ασφαλιστή υγείας στον άλλο, αλλά γενικά, όσο πιο ακριβή είναι η υπηρεσία, τόσο πιθανότερο είναι ο ασφαλιστής να απαιτεί προεγκριτική έγκριση. Έτσι, πράγματα όπως η χειρουργική επέμβαση ή οι επισκέψεις στο νοσοκομείο είναι πιο πιθανό να χρειάζονται προ-έγκριση από μια απλή επίσκεψη στο γραφείο. Αλλά εάν έχετε αμφιβολίες, είναι καλύτερο να επικοινωνήσετε με την ασφαλιστική σας εταιρεία εκ των προτέρων για να λάβετε οποιοδήποτε είδος υγειονομικής περίθαλψης.
Εάν λαμβάνετε φροντίδα από γιατρό ή εγκατάσταση εντός δικτύου, συνήθως θα μπορούν να ολοκληρώσουν τη διαδικασία προέγκρισης εκ μέρους σας. Αλλά αν πηγαίνετε έξω από το δίκτυο του σχεδίου σας (και αν υποθέσετε ότι το σχέδιό σας καλύπτει μέρος του κόστους της φροντίδας εκτός δικτύου), ίσως χρειαστεί να οργανώσετε μόνοι σας τη διαδικασία προεγκρίσεως. Και στις δύο περιπτώσεις, είναι καλύτερο να ελέγξετε ξανά με το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα πριν λάβετε φροντίδα, για να βεβαιωθείτε ότι όλα όσα σχετίζονται με την προεγκρίνειά σας έχουν ολοκληρωθεί όπως απαιτείται, καθώς είστε αυτοί που τελικά θα κολλήσατε με τον λογαριασμό εάν μια αξίωση απορριφθεί με βάση το ότι δεν έχει ληφθεί προέγκριση.
Γνωστός και ως: Πιστοποίηση ή προηγούμενη έγκριση.
Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για τους οποίους ένας πάροχος ασφάλισης υγείας θα απαιτούσε προέγκριση. Θέλουν να διασφαλίσουν ότι:
1. Η υπηρεσία ή το φάρμακο που ζητάτε είναι πραγματικά ιατρικά απαραίτητο.
2. Η υπηρεσία ή το φάρμακο ακολουθεί ενημερωμένες συστάσεις για το ιατρικό πρόβλημα που αντιμετωπίζετε.
3. Το φάρμακο είναι η πιο οικονομική επιλογή θεραπείας που διατίθεται για την κατάστασή σας. Για παράδειγμα, το Drug C (φθηνό) και το Drug E (ακριβό) και τα δύο αντιμετωπίζουν την κατάστασή σας. Εάν ο γιατρός σας συνταγογραφήσει το Drug E, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να θέλει να μάθει γιατί το Drug C δεν θα λειτουργήσει εξίσου καλά. Εάν μπορείτε να δείξετε ότι το φάρμακο E είναι μια καλύτερη επιλογή, μπορεί να προεγκριθεί. Εάν δεν υπάρχει ιατρικός λόγος για τον οποίο επιλέχθηκε το φάρμακο E έναντι του φθηνότερου φαρμάκου C, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να αρνηθεί την έγκριση του φαρμάκου E ή μπορεί να απαιτήσει να δοκιμάσετε πρώτα το φάρμακο C και να δείτε εάν λειτουργεί. Εάν δεν το κάνει, τότε θα εξετάσουν το ενδεχόμενο έγκρισης του φαρμάκου E. Αυτή η προσέγγιση «φθηνότερη-πρώτη-φαρμακευτική» είναι γνωστή ως βήμα θεραπείας.
4. Η υπηρεσία δεν αντιγράφεται. Αυτό είναι μια ανησυχία όταν πολλοί ειδικοί εμπλέκονται στη φροντίδα σας. Για παράδειγμα, ο γιατρός σας στους πνεύμονες μπορεί να παραγγείλει αξονική τομογραφία θώρακα, χωρίς να συνειδητοποιήσει ότι, πριν από δύο εβδομάδες, είχατε παραγγείλει CT θώρακα από τον γιατρό σας για τον καρκίνο. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ασφαλιστής σας δεν θα προεγκρίνει τη δεύτερη σάρωση έως ότου βεβαιωθεί ότι ο γιατρός σας των πνευμόνων έχει δει τη σάρωση που είχατε πριν από δύο εβδομάδες και πιστεύει ότι είναι απαραίτητη μια επιπλέον σάρωση.
5. Μια συνεχής ή επαναλαμβανόμενη υπηρεσία σας βοηθά πραγματικά. Για παράδειγμα, εάν κάνετε φυσιοθεραπεία για τρεις μήνες και ζητάτε έγκριση για άλλους τρεις μήνες, βοηθά πραγματικά η φυσικοθεραπεία; Εάν σημειώνετε αργή, μετρήσιμη πρόοδο, οι επιπλέον τρεις μήνες ενδέχεται να προεγκριθούν. Εάν δεν κάνετε καμία πρόοδο, ή εάν το PT σας κάνει πραγματικά να αισθάνεστε χειρότερα, το σχέδιο υγείας σας ενδέχεται να μην εγκρίνει περαιτέρω συνεδρίες PT έως ότου μιλήσει με τον γιατρό σας για να καταλάβει καλύτερα γιατί σκέφτεται άλλους τρεις μήνες Η PT θα σας βοηθήσει.
Προ-έγκριση και προστασία των καταναλωτών
Η προ-έγκριση αποτελεί σημαντικό μέρος του ελέγχου του κόστους και χρησιμοποιείται από τους περισσότερους ασφαλιστές υγείας, συμπεριλαμβανομένων δημόσιων προγραμμάτων όπως το Medicaid και το Medicare. Ωστόσο, υπάρχουν κανονισμοί για να διασφαλιστεί ότι τα προγράμματα υγείας αντιμετωπίζουν έγκαιρα τα αιτήματα προεγκρίσεως. Σύμφωνα με τους ομοσπονδιακούς κανόνες (που ισχύουν για όλα τα μη παππού σχέδια), τα σχέδια υγείας πρέπει να λαμβάνουν αποφάσεις προεγκρίσεως εντός 15 ημερών για μη επείγουσα περίθαλψη και εντός 72 ωρών για διαδικασίες ή υπηρεσίες που θεωρούνται επείγουσες.
Και πολλά κράτη έχουν ακόμη ισχυρότερη προστασία των καταναλωτών όσον αφορά τους κανόνες προ-έγκρισης για σχέδια υγείας. Για παράδειγμα, το Κεντάκι θέσπισε νομοθεσία το 2019 που απαιτεί από τους ασφαλιστές να ανταποκρίνονται σε αιτήματα προεγκρίσεως εντός 24 ωρών για επείγουσες ιατρικές ανάγκες και εντός πέντε ημερών για μη επείγουσες καταστάσεις.
Ωστόσο, η Αμερικανική Ιατρική Ένωση σημείωσε εδώ και πολύ καιρό ότι οι απαιτήσεις προεγκρίσεως είναι "επαχθές και εμπόδια στην παροχή της απαραίτητης περίθαλψης των ασθενών." Το 2018, η AMA ένωσε με αρκετούς άλλους οργανισμούς, συμπεριλαμβανομένων των σχεδίων ασφάλισης υγείας της Αμερικής (AHIP), δημοσιεύσει δήλωση συναίνεσης σχετικά με μεταρρυθμίσεις στο σύστημα προηγούμενης έγκρισης. Αλλά μια έρευνα γιατρών που διεξήχθη στα τέλη του 2018 διαπίστωσε ότι οι περισσότερες από τις διατάξεις της δήλωσης συναίνεσης δεν είχαν ακόμη εφαρμοστεί σε ευρεία βάση σε αυτό το σημείο.
Αυτό είναι ξεκάθαρα ένα ζήτημα που το AMA και τα μέλη του γιατρού του εργάζονται για να αντιμετωπίσουν και υπάρχουν ανησυχίες ότι οι απαιτήσεις προεγκρίσεως είναι επαχθές για τους ασθενείς και τους γιατρούς, προκαλούν διαταραχή στη φροντίδα των ασθενών και δεν είναι πάντα σαφείς (η πλειοψηφία ιατρών ανέφεραν ότι ήταν "δύσκολο να προσδιοριστεί" εάν μια δεδομένη θεραπεία χρειάστηκε προηγούμενη έγκριση).
Ωστόσο, από την άλλη πλευρά, οι ασφαλιστές υγείας πρέπει να διαθέτουν μηχανισμούς για να ελέγχουν τις δαπάνες και η εξάλειψη των απαιτήσεων προέγκρισης θα μπορούσε ενδεχομένως να οδηγήσει σε διαφυγή κόστος, ιδίως για υπηρεσίες όπως η απεικόνιση και τα ειδικά φάρμακα. Οι ενδιαφερόμενοι εργάζονται για να βρουν ένα σταθερό μεσαίο έδαφος που δίνει προτεραιότητα στη φροντίδα των ασθενών, αλλά προς το παρόν, η προέγκριση αποτελεί μέρος του συστήματος ασφάλισης υγείας των ΗΠΑ.