Περιεχόμενο
- Υπάρχουν νόμοι για την πρόληψη της απάτης
- Τι είναι ο νόμιμος νόμος;
- Εξοπλισμός που καλύπτεται, όχι όλες οι δοκιμές
- Κατανόηση του νόμιμου νόμου μέσω υποθέσεων
- Εξαιρέσεις και κυρώσεις
Υπάρχουν νόμοι για την πρόληψη της απάτης
Προκειμένου να αποφευχθεί η κακοποίηση και η απάτη σε ασθενείς από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, οι ομοσπονδιακές και πολιτειακές κυβερνήσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν υιοθετήσει συγκεκριμένους νόμους. Ένας από τους πρώτους, γνωστούς ως ομοσπονδιακός νόμος ψευδών αξιώσεων, χρονολογείται από την εποχή του εμφυλίου πολέμου. Υπάρχουν κανονισμοί κατά της εναπόθεσης που απαγορεύουν σε οποιοδήποτε άτομο να πληρώνει ή να λαμβάνει χρήματα ή άλλα αντικείμενα αξίας για παραπομπή σε μια υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης. Από το 1989, ο νόμος περί Stark έχει επίσης περιορίσει τις αυτοπαραπομπές από τους γιατρούς και αυτό το καταστατικό μπορεί να επηρεάσει τη θεραπεία της άπνοιας ύπνου.
Τι είναι ο νόμιμος νόμος;
Με τους απλούστερους όρους του, ο νόμος περί αστάθειας απαγορεύει στους γιατρούς να παραπέμπουν τους ασθενείς τους σε οντότητες στις οποίες οι γιατροί (ή οι άμεσες οικογένειές τους) έχουν ιδιοκτησία ή άλλο οικονομικό συμφέρον. Ορισμένες φορές ονομάζεται νόμος αυτοπαραπομπής Stark.
Αυτός ο περιορισμός επηρεάζει καθορισμένες υπηρεσίες υγείας, αλλά μόνο εάν αυτές οι υπηρεσίες αποζημιώνονται από Medicare, Medicaid ή άλλο ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης, όπως το Tricare (χρησιμοποιείται από το προσωπικό των ενόπλων υπηρεσιών).
Πρόκειται για ομοσπονδιακό κανονισμό και πολλές πολιτείες έχουν επεξεργαστεί παρόμοιους νόμους που επηρεάζουν την επιστροφή προϊόντων ή υπηρεσιών μέσω προγραμμάτων ασφάλισης υγείας που χρηματοδοτούνται από την κυβέρνηση. Σε ορισμένες πολιτείες, ακόμη και η αυτοπαραπομπή ασθενών με ιδιωτική αμοιβή σε οντότητες που ανήκουν στον ιατρό μπορεί να είναι παράνομη εάν υπάρχει συμφωνία αποζημίωσης που δεν καλύπτεται από εξαίρεση.
Αυτοί οι κανονισμοί ενημερώθηκαν αρκετές φορές από την έναρξή τους.Το 2008, τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services (CMS) εξέδωσαν μια δήλωση που επηρεάζει την κοινή παροχή δοκιμών για άπνοια ύπνου και τη θεραπεία της, συμπεριλαμβανομένης της έκδοσης συνεχούς θεραπείας θετικής πίεσης των αεραγωγών (CPAP) και των στοματικών συσκευών.
Αυτή η ενημέρωση περιόρισε τις σχέσεις μεταξύ του παρόχου δοκιμής ύπνου και του προμηθευτή CPAP. Η CMS πιστεύει ότι υπάρχει το ενδεχόμενο αυτοψίας στο αποτέλεσμα της δοκιμής, εάν υπάρχει κίνητρο για έλεγχο συχνότερα από ό, τι είναι ιατρικά απαραίτητο και για την ερμηνεία ενός αποτελέσματος δοκιμής με προκατάληψη που ευνοεί την αποζημίωση. Ως εκ τούτου, οποιοδήποτε άτομο ή εταιρεία δεν μπορεί να εκτελέσει και τις δύο υπηρεσίες για ασθενείς που καλύπτονται από ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης.
Ως αποτέλεσμα αυτής της αλλαγής, η CMS υιοθέτησε μια ειδική απαγόρευση πληρωμής για τον περιορισμό αυτής της πιθανότητας κατάχρησης το 2008. Η Medicare δεν μπορεί να πληρώσει έναν προμηθευτή διαρκούς ιατρικού εξοπλισμού (DME) για CPAP εάν ο προμηθευτής έχει σχέση με τον πάροχο του τεστ ύπνου από τον οποίο έγινε η διάγνωση της άπνοιας του ύπνου. Αυτή η σχέση αναφέρεται σε οποιαδήποτε σχέση μεταξύ των μερών με αποζημίωση ή συμφωνία ιδιοκτησίας. Επομένως, κάποιος δεν μπορεί να σας δοκιμάσει και για την άπνοια ύπνου και στη συνέχεια να σας πουλήσει τη συσκευή CPAP και να πληρώσει η Medicare για αυτήν. Ωστόσο, όπως και οποιοσδήποτε κανόνας, υπάρχουν ορισμένες εξαιρέσεις.
Εξοπλισμός που καλύπτεται, όχι όλες οι δοκιμές
Πρώτον, πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η ειδική απαγόρευση πληρωμής ισχύει μόνο για τον έλεγχο της άπνοιας στον ύπνο στο σπίτι. Εάν ο ασθενής υποβληθεί σε διαγνωστικό πολυσονόγραμμα, το οποίο πραγματοποιήθηκε ως μια νύχτα μελέτη σε ένα κέντρο δοκιμών, ο περιορισμός δεν ισχύει, ακόμη και αν υπάρχει οικονομική σχέση. Για τους περισσότερους, ο μεγαλύτερος αντίκτυπος του νόμου Stark είναι στην παροχή εξοπλισμού CPAP και στοματικών συσκευών για τη θεραπεία της άπνοιας ύπνου.
Σύμφωνα με τους κανόνες της Διοίκησης Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α., το CPAP είναι μια συνταγογραφούμενη ιατρική συσκευή που ταξινομείται ως είδος ανθεκτικού ιατρικού εξοπλισμού. Αυτές οι συγκεκριμένες ονομασίες είναι σημαντικές για σκοπούς κανονιστικής νομοθεσίας και επιστροφής ασφαλίσεων.
Ο εξοπλισμός που καλύπτεται από την απαγόρευση του Stark Law περιλαμβάνει:
- Συσκευές CPAP και δύο επιπέδων
- Μάσκες
- Σωλήνωση
- Υγραντήρες
- Θάλαμοι νερού
- Φίλτρα
- Στοματικές συσκευές
- Θεραπεία οξυγόνου
Οι γιατροί, οι οδοντίατροι και άλλοι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης δεν μπορούν να παραπέμψουν έναν ασθενή σε έναν προμηθευτή DME εάν αυτό το άτομο (ή η άμεση οικογένειά του) έχει τόκο επένδυσης ή αποζημίωσης - εάν ο προμηθευτής ζητήσει πληρωμή για το προϊόν από ένα κυβερνητικό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης. Στην πράξη, ένας γιατρός δεν μπορεί να προσδώσει CPAP σε έναν ασθενή στο ιατρείο σε αυτό το πλαίσιο.
Κατανόηση του νόμιμου νόμου μέσω υποθέσεων
Ας εξετάσουμε μερικές περιπτώσεις σχετικά με το πώς ο νόμος Stark μπορεί να επηρεάσει την παροχή θεραπείας για άπνοια ύπνου:
- Ένας επιχειρηματίας αναγνωρίζει ότι η άπνοια ύπνου είναι μια κοινή συνθήκη και ότι η αποζημίωση για εξοπλισμό CPAP δημιουργεί μια δυνητικά προσοδοφόρα επιχειρηματική επιχείρηση. Αποφασίζει να δημιουργήσει μια εταιρεία που θα στείλει εξοπλισμό δοκιμών άπνοιας στο σπίτι. Εάν το τεστ είναι θετικό, όπως ερμηνεύεται από ιατρό ύπνου πιστοποιημένο από το συμβούλιο, θα πουλήσει είτε συνταγογραφούμενα CPAP είτε από του στόματος συσκευές απευθείας στον ασθενή. Δυστυχώς, ο νόμος περί αποφυγής αποτρέπει την αποζημίωση για τυχόν ασθενείς που συμμετέχουν σε ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να αποκλειστούν.
- Ένας δυσάρεστος χαρακτήρας προσπαθεί να επινοήσει ένα σχέδιο για την επίλυση του νόμου Stark. Ελέγχει τους ασθενείς, αλλά στη συνέχεια λέει σε εκείνους με Medicare ότι το CPAP τους δεν θα καλυφθεί από την ασφάλειά τους. Απαιτεί από αυτούς να πληρώσουν για τον εξοπλισμό από την τσέπη τους, παρόλο που θα είχαν κάλυψη αν είχαν πάει σε άλλο ανεξάρτητο προμηθευτή DME. Οι ασθενείς συνεχίζουν όταν φεύγουν σε άλλο πάροχο και υποβάλλουν καταγγελίες που οδηγούν σε νομική δίωξη εναντίον του.
Εξαιρέσεις και κυρώσεις
Είναι σημαντικό να αναγνωρίσετε ότι ο Νόμος περί Στάνταρ δεν ισχύει για όλες τις ασφάλειες, ειδικά για τους ασφαλιστές ιδιωτικών αμοιβών ή για τις αυτοπληρωμές.
Μπορεί επίσης να υπάρχουν εξαιρέσεις για τους αγροτικούς παρόχους, καθώς ενδέχεται να μην υπάρχουν πόροι για μη συνδεδεμένες διατάξεις. Αντί να τιμωρούν τους ασθενείς για έλλειψη πρόσβασης, οι γιατροί μπορεί να είναι σε θέση να παρέχουν CPAP στους δικούς τους ασθενείς στο ίδιο γραφείο.
Υπάρχουν διάφορες ποινές διαθέσιμες όταν οι πάροχοι παραβιάζουν τον Νόμο περί Στάνταρ. Οι πληρωμές ενδέχεται να απορριφθούν και οι επιστροφές χρημάτων μπορούν να παραγγελθούν στο ποσό που συλλέγεται κατά παράβαση του καταστατικού. Επιπλέον, μπορούν να εκτιμηθούν ποινικές κυρώσεις έως και 15.000 $ για κάθε απαίτηση για απαγορευμένη υπηρεσία. Εάν ένας γιατρός προσπαθεί να παρακάμψει το νόμο με μια αποφυγή ρύθμισης, η ποινή αστικού χρήματος ανεβαίνει στα 100.000 $ για κάθε τέτοιο πρόγραμμα.
Μια λέξη από το Verywell
Αυτοί οι νόμοι υπάρχουν για την προστασία ασθενών από αδίστακτους τύπους που θα εκμεταλλευτούν οικονομικά ένα ευάλωτο πληθυσμό. Οι περισσότεροι πάροχοι δεν είναι έτοιμοι να κάνουν ένα γρήγορο κέρδος και να συμπεριφέρονται με ηθικούς τρόπους για να εξυπηρετούν καλύτερα τους ασθενείς τους. Δυστυχώς, αυτοί οι νομικοί περιορισμοί μπορεί να είναι απαραίτητοι για την τιμωρία εκείνων που δεν θέτουν τους ασθενείς τους πρώτους. Μπορεί να υπάρξουν περαιτέρω αλλαγές στο νόμο, αλλά αν αισθάνεστε ότι σας έχουν επωφεληθεί, επικοινωνήστε με το Γραφείο του Γενικού Επιθεωρητή στο Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των Η.Π.Α. καλώντας στο (800) 447-8477.