Περιεχόμενο
- Παραβαίνουν το νόμο
- Ταξιδιωτικοί εμβολιασμοί
- Οι προηγούμενες εξουσιοδοτήσεις δεν εγγυώνται την πληρωμή από την ασφάλιση υγείας
- Λανθασμένη κατάσταση εισαγωγής νοσοκομείου: Κατάσταση παρατήρησης έναντι κατάστασης νοσηλευόμενου
- Φροντίδα νοσηλευτικών σπιτιών
Παραβαίνουν το νόμο
Η ασφάλιση υγείας σας μπορεί να μην πληρώσει για τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης που επιβαρύνεστε κάνοντας κάτι παράνομο. Γνωστό ως αποκλεισμός παράνομης πράξης, εάν το ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας σας έχει, σημαίνει ότι δεν θα καλυφθείτε για έξοδα υγειονομικής περίθαλψης που προκαλούνται από τη συμμετοχή σας σε παράνομη πράξη.
Συγκεντρώστε ένα λογαριασμό έκτακτης ανάγκης για 2.000 $ όταν κάνατε τον εαυτό σας φωτίζοντας τη σχάρα στο οικογενειακό πικνίκ; Είναι πιθανώς καλυμμένο.
Συγκεντρώστε μια χρέωση 200.000 δολαρίων από τη μονάδα κρίσιμης φροντίδας μετά την πτώση της κοκαΐνης; Εάν το ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας σας αποκλείει παράνομη πράξη, αυτός ο λογαριασμός θα σας έρθει.
Ορισμένες πολιτείες περιορίζουν τις εξαιρέσεις παράνομων πράξεων και πολλές πολιτείες απαγορεύουν στους ασφαλιστές να εφαρμόζουν εξαιρέσεις κάλυψης βάσει του ότι ο ασφαλισμένος υπό την επήρεια ναρκωτικών ή / και αλκοόλ. Μπορείτε να επικοινωνήσετε με το τμήμα ασφάλισης στην πολιτεία σας για να μάθετε περισσότερα σχετικά με το εάν οι ασφαλιστές επιτρέπεται να αρνούνται κάλυψη σε καταστάσεις που περιλαμβάνουν παράνομες πράξεις.
Οι εξαιρέσεις παράνομων πράξεων ισχύουν γενικά για ισχυρισμούς που προκύπτουν ακούσια από την παράνομη πράξη (για παράδειγμα μεθυσμένη οδήγηση). Όμως, η ιατρική μαριχουάνα είναι ένα παράδειγμα μιας κατάστασης στην οποία η ίδια η συνταγή δεν καλύπτεται λόγω ενός τέλματος για τη νομιμότητά της. Η ιατρική μαριχουάνα είναι νόμιμη σε πολλές από τις ΗΠΑ από το 2020, αλλά τεχνικά παραμένει παράνομη σύμφωνα με την ομοσπονδιακή νομοθεσία. Επομένως, δεν καλύπτεται από ασφάλιση υγείας, ακόμα κι αν έχει συνταγογραφηθεί από το γιατρό σας και είναι νόμιμο στην πολιτεία σας.
Ταξιδιωτικοί εμβολιασμοί
Λάβετε φωτογραφίες πριν από τις εξωτικές ξένες διακοπές σας; Η ασφάλιση υγείας σας ενδέχεται να μην πληρώσει για τους εμβολιασμούς ταξιδιού σας. Ενώ όλα τα μη παππού προγράμματα ασφάλισης υγείας καλύπτουν εμβόλια που συνιστώνται συνήθως για προληπτική περίθαλψη στις Η.Π.Α., εμβόλια για τροπικές ασθένειες που δεν αποτελούν πρόβλημα όπου ζείτε πιθανότατα δεν καλύπτονται από το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας σας.
Χρειάζεστε έναν τετάνο επειδή κόβετε το χέρι σας στην κηπουρική; Ο λογαριασμός καλύπτεται πιθανώς από την ασφάλιση υγείας σας.
Χρειάζεστε ένα εμβόλιο κίτρινου πυρετού, ώστε να μπορείτε να κάνετε ράφτινγκ στον Αμαζόνιο; Να είστε έτοιμοι να πληρώσετε μόνοι σας.
Οι προηγούμενες εξουσιοδοτήσεις δεν εγγυώνται την πληρωμή από την ασφάλιση υγείας
Πιστεύετε ότι η προηγούμενη έγκριση από την εταιρεία ασφάλισης υγείας σας για ακριβή μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία ή διαδικασία, σημαίνει ότι η ασφαλιστική εταιρεία συμφώνησε να πληρώσει το λογαριασμό; Ξανασκέψου το.
Πολλές εταιρείες ασφάλισης υγείας απαιτούν προέγκριση πριν από μια ακριβή δοκιμή ή διαδικασία. Αλλά μια εγκεκριμένη προηγούμενη εξουσιοδότηση δεν είναι το ίδιο με μια εγκεκριμένη αξίωση. Ακολουθεί ένα παράδειγμα ρήτρας προηγούμενης εξουσιοδότησης από την Cigna:
"Η Προηγούμενη Εξουσιοδότηση δεν αποτελεί εγγύηση ότι καλύπτονται οι υπηρεσίες. Η Προηγούμενη Εξουσιοδότηση είναι καθορισμός ιατρικής ανάγκης και δεν αποτελεί εγγύηση για την πληρωμή αξιώσεων. Η επιστροφή της αξίωσης μπορεί να επηρεαστεί από διάφορους παράγοντες, όπως η επιλεξιμότητα, το καθεστώς συμμετοχής και τα οφέλη στο όταν παρέχεται η υπηρεσία. "
Όλοι οι ασφαλιστές έχουν γενικά κάποια παρόμοια γλώσσα στη σύνοψη των παροχών και της κάλυψης τους. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μια προ-εξουσιοδοτημένη υπηρεσία θα καταλήξει να καλύπτεται από την ασφάλιση υγείας σας, αν και θα πρέπει να πληρώσετε ό, τι καταμερισμό κόστους απαιτείται σύμφωνα με τους όρους του προγράμματός σας. Ωστόσο, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η προηγούμενη εξουσιοδότηση δεν αποτελεί εγγύηση κάλυψης και ότι η αξίωση θα μπορούσε να απορριφθεί αφού υποβληθεί στον ασφαλιστή.
Λανθασμένη κατάσταση εισαγωγής νοσοκομείου: Κατάσταση παρατήρησης έναντι κατάστασης νοσηλευόμενου
Η ασφάλιση υγείας σας ενδέχεται να μην πληρώσει για τη διαμονή σας στο νοσοκομείο εάν γινόταν δεκτός ως νοσοκομειακός ασθενής, αλλά η ασφαλιστική σας εταιρεία πιστεύει ότι θα έπρεπε να είστε σε κατάσταση παρακολούθησης.
Όταν μπαίνετε στο νοσοκομείο, θα σας δοθεί μια κατάσταση: Νοσοκομειακός ασθενής ή Παρατήρηση.
Οι ασθενείς παρατήρησης είναι τεχνικά εξωτερικοί ασθενείς, αν και μένουν διανυκτέρευση ή ακόμα περισσότερο σε δωμάτιο νοσοκομείου, όπως και οι ασθενείς. Σε γενικές γραμμές, εάν ο γιατρός σας περιμένει να είστε στο νοσοκομείο τουλάχιστον δύο μεσάνυχτα, η παραμονή σας θα θεωρείται νοσοκομειακή. Αλλά δεν θα ξέρετε ποια κατάσταση έχετε εκχωρήσει, εκτός αν το ζητήσετε.
Η κατάσταση εισδοχής σας είναι πολύ σημαντική για το πορτοφόλι σας. Εάν η ασφαλιστική σας εταιρεία ή η Medicare αποφασίσει ότι θα έπρεπε να είστε σε κατάσταση παρατήρησης όταν πράγματι γίνετε δεκτοί σε νοσοκομειακή κατάσταση, η ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει το λογαριασμό του νοσοκομείου.
Από την άλλη πλευρά, εάν βρίσκεστε σε κατάσταση παρατήρησης ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο, ενδέχεται να είστε υπεύθυνοι για ένα μεγαλύτερο μερίδιο του λογαριασμού από ό, τι θα είχατε στο νοσοκομείο. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους ασθενείς με Medicare, καθώς η νοσοκομειακή περίθαλψη σε ασθενείς (καλύπτεται από το Medicare Μέρος Α) έχει μια έκπτωση που καλύπτει έως και 60 ημέρες στο νοσοκομείο, ενώ η περίθαλψη εξωτερικών ασθενών (καλύπτεται από το Medicare Μέρος B) έχει 20% ασφάλιση χωρίς καπάκι με κόστος εκτός τσέπης.
Από την άλλη πλευρά, εάν πρόκειται να χρειαστεί να μείνετε σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, το Medicare θα το καλύψει μόνο εάν περάσατε τουλάχιστον τρεις ημέρες στο νοσοκομείο ως νοσοκομειακός ασθενής πριν από τη μεταφορά σας στο εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο Ο χρόνος που αφιερώνεται στο νοσοκομείο όπως παρακολουθείται δεν υπολογίζεται στις ημέρες του νοσοκομείου που απαιτούνται για την ενεργοποίηση της κάλυψης Medicare για εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο.
Μάθετε περισσότερα σχετικά με την κατάσταση παρατήρησης, πώς λειτουργούν οι οδηγίες παρατήρησης και γιατί κοστίζει περισσότερο.
Φροντίδα νοσηλευτικών σπιτιών
Πιστεύετε ότι η ασφάλιση υγείας σας ή το Medicare θα πληρώσει για τη φροντίδα του νοσοκομείου όταν δεν είστε σε θέση να φροντίσετε τον εαυτό σας; Ξανασκέψου το.
Ούτε η Medicare ούτε οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες πληρώνουν για μακροχρόνια περίθαλψη. Θα πρέπει να πληρώσετε μόνοι σας για το γηροκομείο, τη βοηθητική εγκατάσταση διαβίωσης ή την υγειονομική περίθαλψη στο σπίτι εάν δεν έχετε ασφάλιση μακροχρόνιας περίθαλψης ή πληροίτε τις προϋποθέσεις για κάλυψη Medicaid (η πλειοψηφία των κατοίκων γηροκομείων πληρούν τις προϋποθέσεις για Medicaid, που πληρώνει για στερητική φροντίδα όταν ένα άτομο έχει εξαντλήσει σχεδόν όλα τα περιουσιακά του στοιχεία).
Αυτό δεν σημαίνει ότι οι εταιρείες Medicare και ασφάλισης υγείας δεν θα πληρώσουν ποτέ για διαμονή σε γηροκομείο. Στην πραγματικότητα, η Medicare μπορεί να πληρώσει για βραχυπρόθεσμες, εξειδικευμένες υπηρεσίες αποκατάστασης σε γηροκομείο (υποθέτοντας ότι έχετε περάσει τουλάχιστον τρεις ημέρες στο νοσοκομείο ως νοσοκομειακός ασθενής πριν μεταφερθείτε στην εξειδικευμένη νοσηλευτική εγκατάσταση). Όμως, δεν θα πληρώσει για μακροπρόθεσμες υπηρεσίες φύλαξης.
Το κλειδί εδώ είναι Γιατί χρειάζεστε το γηροκομείο. Εάν ο στόχος της περίθαλψης γηροκομείου είναι η αποκατάσταση, με άλλα λόγια, εάν προσπαθείτε να ανακτήσετε δεξιότητες, έχετε μια λογική πιθανότητα να ανακτήσετε, τότε η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας μπορεί να πληρώσει για ένα γηροκομείο για σύντομο χρονικό διάστημα. Για παράδειγμα, μπορεί να σας επιτραπεί η παραμονή σε ένα γηροκομείο μετά από ένα εξουθενωτικό εγκεφαλικό επεισόδιο ενώ παίρνετε εντατική φυσική, επαγγελματική και λογοθεραπεία για να σας βοηθήσουμε να μάθετε ξανά πώς να σηκώνεστε από καθιστή θέση, να ταΐζετε τον εαυτό σας και να βουρτσίζετε τα δόντια σας.
Εάν ο στόχος της παραμονής στο γηροκομείο είναι καθαρά στερητική φροντίδα (δηλ. Βοήθεια με δραστηριότητες καθημερινής ζωής, παρά προσπάθεια ανάκτησης χαμένων δεξιοτήτων και επιστροφή στο σπίτι σας), τότε η διαμονή σας στο γηροκομείο δεν καλύπτεται από ασφάλιση υγείας.
Υπάρχουν δύο αξιοσημείωτες εξαιρέσεις. Το Medicaid, το κρατικό κρατικό πρόγραμμα ασφάλισης για άτομα με χαμηλό εισόδημα, καλύπτει τη μακροχρόνια περίθαλψη σε νοσοκομεία για άτομα με χαμηλό εισόδημα χωρίς τα περιουσιακά στοιχεία να πληρώνουν για τη δική τους φροντίδα. Επίσης, πολλά προγράμματα νοσοκομείων παρέχουν μια επιλογή για το γηροκομείο ή φροντίδα στο νοσοκομείο. Όμως, δεδομένου ότι οι υπηρεσίες φιλοξενίας προορίζονται για άτομα με τελική ασθένεια με προσδόκιμο ζωής μικρότερο των έξι μηνών, δεν είναι πιθανό να χρειαστείτε αυτό το όφελος για πολύ καιρό εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για αυτό.
Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα περιελάμβανε μια διάταξη που ονομάζεται Νόμος CLASS (Κοινοτικές υπηρεσίες βοήθειας και υποστήριξης διαβίωσης), που θα επέτρεπε στους ανθρώπους να εγγραφούν σε ένα δημόσιο πρόγραμμα που θα παρείχε οφέλη για την κάλυψη μέρους του κόστους της μακροχρόνιας περίθαλψης. Ωστόσο, μέχρι το φθινόπωρο του 2011, ενάμισι χρόνο μετά τη θέσπιση του ACA, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση είχε καταργήσει τον νόμο CLASS εν μέσω ανησυχιών ότι δεν θα είχε μακροπρόθεσμη οικονομική βιωσιμότητα.
Προς το παρόν, τα άτομα έχουν ουσιαστικά τρεις επιλογές για κάλυψη μακροχρόνιας περίθαλψης: Μπορούν να χρησιμοποιήσουν όλα τα περιουσιακά τους στοιχεία, στο σημείο αυτό πιθανότατα θα πληρούν τις προϋποθέσεις για κάλυψη Medicaid ή μπορούν να αγοράσουν μια ιδιωτική πολιτική μακροχρόνιας περίθαλψης ή Μπορούν να βασίζονται σε προσωπικά κεφάλαια για την κάλυψη πιθανών λογαριασμών μακροχρόνιας περίθαλψης. Ωστόσο, δεν βασίζεστε στην ασφάλιση υγείας (εκτός της Medicaid).