Περιεχόμενο
- Μέρος Β Κάλυψη συνταγών
- Μέρος Δ Κάλυψη συνταγών
- Πώς συνεργάζονται τα μέρη Β και Δ
- Επιστροφή αποζημίωσης Μέρος Β
- Συγχώνευση των μερών Medicare B και D
- Medicare Advantage Σχέδια διαπραγμάτευσης κόστους
- Μια λέξη από το Verywell
Αυτό μπορεί να αλλάξει. Με το κόστος φαρμάκων να αυξάνεται κάθε χρόνο, υπάρχει επείγουσα ανάγκη μείωσης του κόστους για τα άτομα που χρειάζονται αυτά τα φάρμακα. Δυστυχώς, το Medicare Part D δεν επιτρέπει στους χρήστες να χρησιμοποιούν κουπόνια ναρκωτικών κατασκευαστή για να μειώσουν το κόστος. Για το σκοπό αυτό, η κυβέρνηση Τραμπ έχει υποβάλει ένα σχέδιο που ονομάζεται «Αμερικάνικοι Ασθενείς Πρώτα». Πολλά μέρη του προγράμματος θα αλλάξουν τον τρόπο με τον οποίο η Medicare πληρώνει για τα φάρμακά σας. Μέρος του σχεδίου τους είναι να μεταφέρουν την κάλυψη του Μέρους Β στο Μέρος Δ. Αυτό θα μπορούσε να εξοικονομήσει εκατομμύρια για το ίδιο το πρόγραμμα Medicare, αλλά τι θα μπορούσε να σημαίνει αυτό για τη μελλοντική σας υγειονομική περίθαλψη;
Μέρος Β Κάλυψη συνταγών
Είτε επιλέγετε το πρόγραμμα Original Medicare (Μέρος Α και Μέρος Β) είτε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage (Μέρος Γ), έχετε πρόσβαση σε φάρμακα που καλύπτονται από το Μέρος Β. Πολλά από αυτά τα φάρμακα περιορίζονται σε άτομα με συγκεκριμένες ιατρικές παθήσεις. Η ακόλουθη λίστα δεν είναι all-inclusive, αλλά εξετάζει όλες τις καλυμμένες κατηγορίες Μέρους Β.
Προφορικά φάρμακα
- Φάρμακα χημειοθεραπείας *
- Αντι-ναυτία φάρμακο ως μέρος ενός σχήματος χημειοθεραπείας *
- Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για άτομα που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση οργάνου που καλύπτεται από το Medicare
- Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD)
Ενέσιμα φάρμακα
- Αντιγόνα (π.χ., αλλεργικές βολές) που παρασκευάζονται από ιατρό και χορηγούνται από εκπαιδευμένο άτομο
- Παράγοντες πήξης αίματος για άτομα με αιμορροφιλία
- Παράγοντες διέγερσης της ερυθροποίησης για άτομα με ESRD ή αναιμία που σχετίζονται με ορισμένες ιατρικές παθήσεις
- Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG) για άτομα με διάγνωση πρωτοπαθούς ανοσολογικής ανεπάρκειας
- Φάρμακα οστεοπόρωσης για γυναίκες που είχαν κάταγμα λόγω οστεοπόρωσης μετά την εμμηνόπαυση
- Άλλα ενέσιμα και εγχυόμενα φάρμακα που χορηγούνται από εξουσιοδοτημένο ιατρό (π.χ. βιολογικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, ψωρίασης και ρευματοειδούς αρθρίτιδας) *
- Παρεντερική (IV) τροφή ή τροφοδοσία με σωλήνα για άτομα που δεν μπορούν να πάρουν τροφή από το στόμα ή να απορροφήσουν τη διατροφή στο γαστρεντερικό τους σωλήνα
Εμβολιασμοί
- Εμβόλιο ηπατίτιδας Β για άτομα με μέτριο έως υψηλό κίνδυνο * *
- Εμβόλιο γρίπης ("εμβόλιο γρίπης")
- Πνευμονοκοκκικό εμβόλιο ("εμβόλιο πνευμονίας")
Ιατρικός εξοπλισμός που χρησιμοποιείται για τη χορήγηση φαρμάκων
- Αντλίες έγχυσης
- Μηχανές νεφελοποιητή
* Οι στοματικές χημειοθεραπεία και οι παράγοντες κατά της ναυτίας πρέπει να πληρούν ορισμένα κριτήρια που πρέπει να καλύπτονται από το Μέρος Β. Ενώ η πλειονότητα των ενέσιμων φαρμάκων θα καλύπτονται από το Μέρος Β, λάβετε υπόψη ότι ορισμένα φάρμακα μπορεί να αποκλειστούν. Οι απαιτήσεις κάλυψης αλλάζουν σε ετήσια βάση.
* * Οι παράγοντες κινδύνου για την ηπατίτιδα Β για τους σκοπούς της κάλυψης του Μέρους Β περιλαμβάνουν σακχαρώδη διαβήτη, ESRD, αιμοφιλία, που ζουν με κάποιον που πάσχει από ηπατίτιδα Β ή είναι εργαζόμενος στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που θα μπορούσε να εκτεθεί σε αίμα ή άλλα σωματικά υγρά.
Τι πρέπει να γνωρίζετε για το Medicare Μέρος ΒΜέρος Δ Κάλυψη συνταγών
Η πλειοψηφία των συνταγογραφούμενων φαρμάκων σας καλύπτεται από το Medicare Part D. Ορισμένα προγράμματα Medicare Advantage περιλαμβάνουν επίσης την κάλυψη του μέρους D.
Τουλάχιστον, τα μέρη του μέρους Δ απαιτούνται για την κάλυψη τουλάχιστον δύο φαρμάκων σε κάθε κατηγορία θεραπευτικών φαρμάκων. Για έξι από αυτές τις κατηγορίες: αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά, παράγοντες χημειοθεραπείας, φάρμακα HIV / AIDS, ανοσοκατασταλτικά και φάρμακα κατάσχεσης - σχεδόν όλα τα φάρμακα θα καλυφθούν.
Τα σχέδια του μέρους Δ δεν μπορούν επίσης να σας χρεώσουν περισσότερο από το 25% του κόστους λιανικής αυτών των φαρμάκων. Εάν χρειάζεστε ένα πιο εκτεταμένο σχέδιο ή ένα σχέδιο που καλύπτει συγκεκριμένα φάρμακα, ίσως χρειαστεί να κάνετε κάποια αναζήτηση. Είναι πιθανό ότι θα μπορούσατε να πληρώσετε περισσότερα από το βασικό ασφάλιστρο που είναι 32,74 $ το μήνα για το 2020. Μέρος Δ εθνικό μέσο εθνικό ποσό μηνιαίας προσφοράς για το 2020 είναι 47,59 $.
Εναλλακτικές λύσεις στο Medicare Μέρος Δ
Με απλά λόγια, το Μέρος Δ καλύπτει αυτό που αφήνει το Μέρος Β. Εάν κάποιος είχε μεταμόσχευση οργάνου που δεν καλύπτεται από το Medicare, τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακά του θα καλύπτονται από το Μέρος Δ, όχι το Μέρος Β. Εάν κάποιος ήθελε το εμβόλιο για την ηπατίτιδα Β αλλά θεωρήθηκε χαμηλού κινδύνου, θα έπρεπε να στραφούν στην κάλυψη του Μέρους Δ .
Πώς συνεργάζονται τα μέρη Β και Δ
Το Medicare Parts B και D πληρώνει για φάρμακα που λαμβάνετε στο περιπατητικό περιβάλλον, αλλά δεν θα πληρώσει με την ίδια συνταγή. Μπορείτε να στραφείτε μόνο σε ένα μέρος του Medicare ή στο άλλο. Ωστόσο, ενδέχεται να μπορείτε να τα χρησιμοποιήσετε και για τα φάρμακα που λαμβάνετε σε νοσοκομείο.
Τα φάρμακα που λαμβάνετε στο νοσοκομείο όταν εισαχθείτε ως νοσοκομειακός ασθενής θα καλύπτονται από το Μέρος Α που εκπίπτει. Είναι σημαντικό να καταλάβετε τι συμβαίνει όταν αξιολογείτε στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης και στέλνετε σπίτι ή υπόκειται σε παρακολούθηση, ακόμη και αν μείνετε μια νύχτα στο νοσοκομείο. Σε αυτήν την περίπτωση, μπορείτε να στραφείτε στα Μέρη B και D για να πληρώσετε για τα φάρμακά σας.
Όταν τεθεί υπό παρακολούθηση, το Μέρος Β θα συνεχίσει να πληρώνει για τα φάρμακα που εξετάστηκαν παραπάνω. Εάν λάβετε IV φάρμακα, αυτά γενικά θα καλυφθούν. Ωστόσο, ενδέχεται επίσης να λάβετε από του στόματος φάρμακα κατά τη διάρκεια της παραμονής σας που δεν περιλαμβάνονται στη λίστα με τα εγκεκριμένα φάρμακα του Μέρους Β. Σε αυτήν την περίπτωση, θα χρεώνεστε για κάθε χάπι που χορηγείται από το νοσοκομείο.
Στείλτε αντίγραφα των λογαριασμών του νοσοκομείου στο Μέρος Δ σας για αποζημίωση. Δυστυχώς, εάν λάβετε ένα φάρμακο που περιλαμβάνεται στο μέρος Δ, το πρόγραμμά σας ενδέχεται να μην το πληρώσει.
Επιστροφή αποζημίωσης Μέρος Β
Το Medicare πληρώνει για φάρμακα που χορηγούνται στο ιατρείο λίγο διαφορετικά από αυτά που παίρνετε από το φαρμακείο. Ο γιατρός σας αγοράζει αυτά τα φάρμακα εκ των προτέρων. Επειδή το γραφείο τους είναι υπεύθυνο για την αποθήκευση αυτών των φαρμάκων και την προετοιμασία τους για χρήση, οι γιατροί πληρώνονται 6% πάνω από το χονδρικό κόστος αγοράς του φαρμάκου. Πληρώνονται ξεχωριστά για την πραγματική χορήγηση του φαρμάκου.
Έχουν προβληθεί ανησυχίες ότι ορισμένοι γιατροί μπορεί να κάνουν κατάχρηση του συστήματος, παραγγέλνοντας τα πιο ακριβά φάρμακα για να αποκομίσουν κέρδη. Επειδή οι ασθενείς εξακολουθούν να υποχρεούνται να πληρώνουν το 20% του κόστους θεραπείας, αυτό αυξάνει επίσης τις δαπάνες εκτός ασθενείας για τους ασθενείς.
Τα φάρμακα που καλύπτονται από τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services (CMS) πληρώνονται με ποσοστό 6%, ενώ υπάρχει πρόσθετο κόστος 3% για νέα συνταγογραφούμενα φάρμακα.
Πόσο θα σας κοστίσει το Μέρος Β του MedicareΣυγχώνευση των μερών Medicare B και D
Το πρόγραμμα American Patients First εξετάζει τη μεταφορά της κάλυψης συνταγογραφούμενων φαρμάκων του μέρους Β στο Μέρος Δ. Δυστυχώς, εάν έχετε ορισμένες ιατρικές καταστάσεις, αυτό θα μπορούσε πραγματικά να αυξήσει το ποσό που πληρώνετε βάσει του ισχύοντος συστήματος.
Πρώτον, δεν αγοράζουν όλοι οι δικαιούχοι Medicare την κάλυψη του μέρους Δ μόνο ή ως μέρος ενός προγράμματος Medicare Advantage. Προκειμένου να εξασφαλιστεί η κάλυψη των ναρκωτικών, αυτή η πρόταση θα απαιτούσε να αγοράσουν ένα μέρος Μέρος Δ και να καταβάλουν μηνιαία ασφάλιστρα. Με τα βασικά ασφάλιστρα να κοστίζουν 32,74 $ το μήνα το 2020, αυτό θα προσθέσει επιπλέον 392,88 $ ετησίως στο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης σε άτομα που ενδέχεται να είναι σε θέση να το αντέξουν οικονομικά. Λάβετε υπόψη ότι δεν περιλαμβάνει το κόστος των πληρωμών ή της ασφάλισης.
Δεύτερον, δεν είναι σαφές εάν όλα τα φάρμακα ή μόνο μια επιλεγμένη ομάδα φαρμάκων θα συμπεριληφθούν σε αυτήν την πρόταση. Θα μπορούσαν να υπάρξουν σημαντικές επιπτώσεις σε άτομα που χρειάζονται συχνές ενδοφλέβιες φαρμακευτικές αγωγές, ειδικά βιολόγους για αυτοάνοσες και ρευματολογικές παθήσεις.
Αυτά τα φάρμακα μπορεί να είναι λιγότερο ακριβά για άτομα κάτω από το Μέρος Β, ειδικά επειδή τα σχέδια του Μέρους Δ μπορούν να χρεώνουν ακριβά συνεισφορές ή νομίσματα για φάρμακα υψηλότερης βαθμίδας στην τυπική τους. Μπορεί ακόμη και να απαιτούν προηγούμενες εγκρίσεις ή να επιλέξουν να μην καλύπτουν καθόλου ορισμένα φάρμακα.
Ενώ το ίδιο το πρόγραμμα Medicare θα μπορούσε να εξοικονομήσει χρήματα μακροπρόθεσμα, η πρόταση του American Patients First είναι πιθανό να αυξήσει το κόστος για πολλούς ανθρώπους στο Medicare.
Medicare Advantage Σχέδια διαπραγμάτευσης κόστους
Το καταστατικό κατά του kickback απαγορεύει στους κατασκευαστές να δίνουν ή να προσφέρουν οτιδήποτε αξίας σε κάποιον για να προκαλέσουν την αγορά οποιουδήποτε είδους ή υπηρεσίας για την οποία μπορεί να γίνει πληρωμή από ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης. Αυτό περιλαμβάνει φάρμακα από το Medicare Μέρος Β και Μέρος Δ. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο δεν μπορείτε να χρησιμοποιήσετε κουπόνια, εκπτώσεις ή κουπόνια για να μειώσετε το κόστος του φαρμάκου σας όταν βρίσκεστε στο Medicare.
Παρόλο που δεν μπορείτε να διαπραγματευτείτε μόνοι σας με τις φαρμακευτικές εταιρείες, το πρόγραμμα Medicare Advantage μπορεί να το κάνει για λογαριασμό σας. Μέχρι πρόσφατα, μόνο η Medicaid και η Διοίκηση Υγείας των Βετεράνων ήταν σε θέση να το κάνουν. Τώρα το CMS θα επιτρέψει στα προγράμματα Medicare Advantage να διαπραγματευτούν τις τιμές των φαρμάκων που καλύπτονται από το μέρος Medicare. Αυτό τέθηκε σε ισχύ το 2019.
Τα προγράμματα Medicare Advantage θα το κάνουν χρησιμοποιώντας τη θεραπεία βήματος για να μειώσουν το κόστος. Σε αυτό το σενάριο, το σχέδιό σας μπορεί να απαιτεί να δοκιμάσετε ένα λιγότερο ακριβό φάρμακο προτού σας μεταφέρει σε μια πιο ακριβή εναλλακτική λύση εάν η πρώτη θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική. Τα ιδιωτικά προγράμματα ασφάλισης που έχουν χρησιμοποιήσει αυτό το μοντέλο έχουν επιτύχει εκπτώσεις 15-20% ενώ η Medicare έχει πληρώσει την πλήρη τιμή.
Η σταδιακή θεραπεία θα επηρεάσει επίσης το ποσό που ξοδεύετε στα φάρμακα του μέρους Δ. Αυτό συμβαίνει επειδή οι λιγότερο ακριβές επιλογές φαρμακευτικής αγωγής που προτείνει το σχέδιό σας είναι πιο πιθανό να είναι στη φόρμα του μέρους Δ. Ο στόχος είναι να περιοριστεί το κόστος του προγράμματος Medicare Advantage. Αυτό θα το κάνει μετατοπίζοντας το κόστος σε εναλλακτικές λύσεις του μέρους Δ χαμηλού κόστους και μακριά από πιο ακριβά φάρμακα του μέρους Β που χορηγούνται από τον γιατρό.
Μια λέξη από το Verywell
Δεν συνειδητοποιούν όλοι ότι λαμβάνουν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare τόσο με το Μέρος Β όσο και με το Μέρος Δ. Η κατανόηση του τρόπου συνεργασίας αυτών των προγραμμάτων είναι χρήσιμη, αλλά μπορεί να είναι πιο σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ποιες αλλαγές ενδέχεται να ακολουθούν. Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση προσπαθεί να αλλάξει τον τρόπο με τον οποίο πληρώνει γιατρούς που διαχειρίζονται φάρμακα του μέρους Β και πιθανώς να ενοποιήσει την κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων του μέρους Β στο μέρος D. Θα επιτρέψει επίσης στα σχέδια Medicare Advantage να διαπραγματευτούν το κόστος των φαρμάκων του μέρους Β με φαρμακευτικές εταιρείες. Αυτές οι αλλαγές θα μπορούσαν να επηρεάσουν το ποσό που πληρώνετε από την τσέπη σας.