Περιεχόμενο
Είναι ένα κοινό πρόβλημα για άτομα που ζουν με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ένας γαστρεντερολόγος συνταγογραφεί ένα φάρμακο, αλλά η ασφαλιστική εταιρεία αρνείται να το καλύψει. Αυτό συχνά ονομάζεται άρνηση υπηρεσίας. Μπορεί να ασκηθεί ένσταση για άρνηση παροχής υπηρεσιών, αλλά απαιτεί από τον ασθενή ή / και τον ιατρό του να λάβει μέτρα για να το πράξει. Αυτό το άρθρο θα εξηγήσει γιατί μπορεί να προκύψουν αρνήσεις και τι μπορούν να κάνουν οι γιατροί και οι ασθενείς για να υποβάλουν ένσταση.Γιατί συμβαίνει
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μια ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να αρνηθεί να καλύψει το κόστος ενός συγκεκριμένου φαρμάκου που συνταγογραφείται σε έναν ασθενή για τη θεραπεία της νόσου του Crohn ή της ελκώδους κολίτιδας.
Οι βιολόγοι είναι η τελευταία κατηγορία φαρμάκων που έχουν εγκριθεί για τη θεραπεία της IBD. Οι βιολόγοι είναι φάρμακα που παράγονται από ζωντανούς οργανισμούς και τείνουν να είναι ακριβότερα από άλλες κατηγορίες φαρμάκων. Ορισμένα φάρμακα που έχουν εγκριθεί για τη θεραπεία του IBD ενδέχεται να εξακολουθούν να καλύπτονται από δίπλωμα ευρεσιτεχνίας, πράγμα που σημαίνει ότι υπάρχει μόνο μία έκδοση (ο δημιουργός) του διαθέσιμου φαρμάκου. Καθώς λήγουν τα διπλώματα ευρεσιτεχνίας για ορισμένα βιολογικά φάρμακα, γίνονται διαθέσιμες και άλλες εκδοχές, που ονομάζονται βιοϊσίμολα. Ωστόσο, τα βιοϊσοδύναμα εξακολουθούν να είναι καινούργια στην αγορά και μπορεί να υπάρχει ή όχι εξοικονόμηση κόστους που να σχετίζεται με αυτά.
Οι ασφαλιστικές εταιρείες (συχνά αποκαλούμενες πληρωτές) μπορούν να αρνηθούν να καλύψουν το κόστος ενός φαρμάκου ακόμη και όταν συνταγογραφείται από ιατρό. Η ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να επιστρέψει στον γιατρό με μια σύσταση για να ξεκινήσει είτε ένα διαφορετικό φάρμακο είτε ένα βιολογικό φάρμακο. Ωστόσο, τα φάρμακα για το IBD δεν είναι πάντα εναλλάξιμα. Έχουν διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης και δίνονται με διαφορετικούς τρόπους. Επειδή υπάρχουν τώρα διάφοροι τύποι βιολογικών, οι ασθενείς και οι γιατροί έχουν μια επιλογή στη διάθεσή τους όσον αφορά αυτά τα φάρμακα. Συχνά ο ασθενής και ο γιατρός συνεργάζονται για να βρουν το σωστό βιολογικό που ταιριάζει στις ανάγκες ενός ασθενούς όχι μόνο για την ασθένειά του, αλλά και για τον τρόπο ζωής τους και την ικανότητά τους να λαμβάνουν πραγματικά το φάρμακο (όπως με έγχυση ή με ένεση).
Εάν ένας ασφαλιστικός φορέας αρνείται την κάλυψη ενός τύπου φαρμάκου, μπορεί να συνιστάται ένας άλλος τύπος φαρμάκου στη θέση του. Συχνά, αυτό που συνιστάται είναι μια θεραπεία που είναι λιγότερο δαπανηρή. Η πρακτική των ασφαλιστικών εταιρειών που προτείνουν μια λιγότερο δαπανηρή επιλογή πριν δοκιμάσουν μια πιο ακριβή ονομάζεται «αποτυχία πρώτα» ή «βήμα θεραπείας».
Θεραπεία βημάτων
Η θεραπεία με στάδια είναι μια πρακτική όπου μια ασφαλιστική εταιρεία συνιστά να δοκιμάζεται ένα συγκεκριμένο φάρμακο πριν να χρησιμοποιηθεί ένα διαφορετικό (και συνήθως πιο ακριβό) φάρμακο. Στον χώρο IBD, αυτό μπορεί να σημαίνει προσπάθεια αντιμετώπισης συμπτωμάτων με φαρμακευτική αγωγή μικρού μορίου προτού χρησιμοποιηθεί ένα βιολογικό. Ένας ασθενής θα πρέπει πρώτα να «δοκιμάσει» το μικρό μόριο και μετά να μην αισθάνεται καλύτερα προτού το άλλο φάρμακο εγκριθεί και καλυφθεί από την ασφαλιστική εταιρεία.
Οι ομάδες υπεράσπισης ασθενών δεν είναι υπέρ της θεραπείας με βήματα στον χώρο IBD επειδή δεν θεωρείται πρακτική φιλική προς τον ασθενή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς ενδέχεται να επιδεινωθούν με τη συνιστώμενη φαρμακευτική αγωγή της ασφαλιστικής εταιρείας πριν καλυφθεί η πρώτη τους επιλογή. Αυτό θα μπορούσε να σημαίνει όχι μόνο αύξηση των συμπτωμάτων αλλά και πιθανές επιπλοκές και, συνεπώς, κόστος. Μια μελέτη του 2017 που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου έδειξε ότι σχεδόν όλες οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν ακολουθούν τις οδηγίες διαχείρισης της IBD που ορίζονται από την Αμερικανική Γαστρεντερολογική Ένωση κατά τη δημιουργία των πολιτικών τους σχετικά με τις εγκρίσεις φαρμάκων.
Όταν ένας γιατρός δεν συμφωνεί με τη θεραπεία σταδίου για τον ασθενή του, μπορεί να προσφύγει στην ασφαλιστική εταιρεία. Αρκετές πολιτείες έχουν θεσπίσει νομοθεσία που βοηθά τους ασθενείς και τους γιατρούς στη διαδικασία προσφυγής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό σημαίνει ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες υποχρεούνται να υποβάλουν προσφυγές σε μικρότερο χρονικό διάστημα: συνήθως 48 ή 72 ώρες. Αυτή η νομοθεσία δεν απαιτεί από τους πληρωτές να συμμορφώνονται με οποιεσδήποτε ιατρικές οδηγίες ή να θέτουν κανόνες σχετικά με την ανατροπή της άρνησης υπηρεσίας.
Τι μπορούν να κάνουν οι γιατροί
Οι γιατροί αναφέρουν ότι ξοδεύουν σημαντικό μέρος του χρόνου τους σε χαρτιά. Για τους γαστρεντερολόγους που βλέπουν ασθενείς με IBD, η διαδικασία προσφυγής για φάρμακα μπορεί να συμπεριλαμβάνεται στον χρόνο που αφιερώνεται στη γραφική εργασία.
Για να υποβάλετε ένσταση σε μια ασφαλιστική εταιρεία, ένας γιατρός μπορεί όχι μόνο να απαιτείται να υποβάλει γραπτή αίτηση, αλλά μπορεί επίσης να χρειαστεί να τηλεφωνήσει. Αυτό συχνά ονομάζεται κριτική "peer-to-peer". Αυτό που σημαίνει είναι ότι ο γαστρεντερολόγος συζητά την ανάγκη για το φάρμακο που συνταγογραφήθηκε με ιατρό στην ασφαλιστική εταιρεία, συνήθως ιατρό. Ο ιατρικός διευθυντής μπορεί να έχει υπόβαθρο σε οποιαδήποτε ειδικότητα, όχι απαραίτητα από τη γαστρεντερολογία.
Η συζήτηση της ανάγκης του ασθενούς για μια συγκεκριμένη θεραπεία με τον ιατρό, καθώς και η κατάθεση τυχόν εγγράφων που χρειάζονται, μπορεί να βοηθήσει στην ανατροπή της άρνησης υπηρεσίας. Δυστυχώς, αυτό μπορεί να είναι χρονοβόρο και οι γιατροί συχνά φέρουν το βάρος της χαμένης παραγωγικότητας αυτής της διαδικασίας.
Τι μπορούν να κάνουν οι ασθενείς
Οι ασθενείς μπορούν επίσης να προσφύγουν στις αποφάσεις που λαμβάνονται από ασφαλιστικές εταιρείες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η άσκηση της ιατρικής ομάδας για την προσφυγή θα έχει το πιο νόημα και θα οδηγήσει στην ταχύτερη απόκριση. Ωστόσο, οι ασθενείς μπορούν να υποβάλουν ένσταση. Αυτό μπορεί να σημαίνει συμπλήρωση των εγγράφων που καθορίζονται από την ασφαλιστική εταιρεία.
Μια άρνηση υπηρεσίας περιγράφεται συχνά σε γραπτή επιστολή που αποστέλλεται στον ασθενή. Αυτή η επιστολή θα περιγράφει επίσης τη διαδικασία προσφυγής και τι έγγραφα πρέπει να κατατεθούν. Οι ασθενείς μπορούν επίσης να καλέσουν τον αριθμό στο πίσω μέρος της κάρτας ασφάλισης και να ρωτήσουν σχετικά με τη διαδικασία ένστασης.
Εδώ είναι σημαντικό να κρατάτε σημειώσεις από κάθε επίσκεψη και κλήση γιατρού στην ασφαλιστική εταιρεία. Αυτές οι σημειώσεις θα είναι εξαιρετικά χρήσιμες όταν επικοινωνείτε με τους πληρωτές σχετικά με το γιατί πρέπει να εγκριθεί ένα φάρμακο. Μερικά από τα πράγματα που θα είναι χρήσιμα περιλαμβάνουν τα ονόματα και τις ημερομηνίες πότε δοκιμάστηκαν προηγούμενα φάρμακα και γιατί ένας γαστρεντερολόγος συνταγογράφησε το νέο φάρμακο.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ασφαλιστική εταιρεία έχει 30 ημέρες (αν και αυτή η ώρα μπορεί να είναι μικρότερη σε ορισμένες πολιτείες) για να εγκρίνει ή να απορρίψει την ένσταση.
Εάν αυτή η ένσταση, η οποία ονομάζεται «εσωτερική ένσταση» αποτύχει, μπορεί επίσης να υποβληθεί εξωτερική ένσταση. Μια εξωτερική αξιολόγηση σημαίνει επικοινωνία με την κρατική ασφαλιστική επιτροπή ή το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών της ομοσπονδιακής κυβέρνησης και αίτημα επανεξέτασης. Οι ασθενείς μπορούν να ζητήσουν εξωτερική εξέταση ή κάποιος μπορεί επίσης να υποβληθεί από ιατρό ή άλλο μέλος της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης. Σε ορισμένες περιπτώσεις ενδέχεται να υπάρχει χρέωση (όχι περισσότερο από 25 $) για εξωτερική αξιολόγηση.
Μια λέξη από το Verywell
Μια άρνηση από έναν πληρωτή είναι συχνά μια απογοητευτική εμπειρία τόσο για τους γιατρούς όσο και για τους ασθενείς. Υπάρχουν διαδικασίες προσφυγής, αλλά αυτές συχνά απαιτούν χρόνο, ενέργεια και μερικές φορές χρήματα για την ολοκλήρωσή τους. Αυτό απαιτεί επιμονή από την ομάδα της υγειονομικής περίθαλψης, προκειμένου να ολοκληρωθεί η διαδικασία προσφυγής έως την ολοκλήρωση και, ελπίζουμε, να λάβουμε τις απαραίτητες εγκρίσεις. Όταν αποφασίζετε να ασκήσετε ένσταση για άρνηση υπηρεσίας, πολλά πράγματα πρέπει να ληφθούν υπόψη, συμπεριλαμβανομένης της πιθανότητας να επιδεινωθεί το IBD στο χρόνο που χρειάζεται για να «αποτύχει» άλλο φάρμακο ή να ολοκληρωθεί η διαδικασία ένστασης. Η τήρηση καλών σημειώσεων για κάθε βήμα της διαδικασίας μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς όταν μιλούν με την ασφαλιστική εταιρεία.Επιπλέον, η διασφάλιση των γραμμών επικοινωνίας με την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης και την ασφαλιστική εταιρεία είναι επίσης σημαντικές καθ 'όλη τη διαδικασία προσφυγής. Δεν είναι ασυνήθιστο να χρειάζεται να αρχειοθετήσετε έγγραφα ή να αφιερώσετε χρόνο στο τηλέφωνο για να ανατρέψετε την άρνηση υπηρεσίας. Ωστόσο, μπορεί να αποδώσει μακροπρόθεσμα προκειμένου να ξεκινήσει τη σωστή θεραπεία το συντομότερο δυνατό.