Περιεχόμενο
- Κατανόηση της βοηθητικής θεραπείας
- Πότε συνιστάται;
- Θεραπεία
- Παρενέργειες
- Αποφασίζοντας για τη θεραπεία
Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990 έως το 2015, η μόνη επιλογή ήταν η ιντερφερόνη, η οποία είχε μόνο ελαφρά οφέλη για την επιβίωση. Από το 2015, οι πρώτοι Yervoy και έπειτα οι Opdivo και Keytruda έχουν αξιολογηθεί και διαπιστώθηκε ότι βελτιώνουν σημαντικά την επιβίωση χωρίς υποτροπές. Για άτομα που έχουν όγκους με μεταλλάξεις BRAF, ο συνδυασμός Taflinar και Mekinist μπορεί επίσης να μειώσει τον κίνδυνο επανεμφάνισης.
Παρά τη δυνατότητα μείωσης του κινδύνου υποτροπής και βελτίωσης της επιβίωσης, βοηθητικής θεραπείας για μελανώματα υψηλού κινδύνου, πολλά άτομα που είναι επιλέξιμα για θεραπεία δεν γνωρίζουν αυτήν την επιλογή. Μάθετε σχετικά με το πότε συνιστάται η ανοσοενισχυτική θεραπεία, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των διαφορετικών θεραπειών και τι πρέπει να λάβετε υπόψη κατά τη λήψη μιας απόφασης.
Κατανόηση της βοηθητικής θεραπείας
Όταν το μελάνωμα ανακαλύπτεται πριν εξαπλωθεί σε απομακρυσμένες περιοχές του σώματος (πριν φτάσει στο στάδιο 4), η χειρουργική επέμβαση προσφέρει την ευκαιρία για θεραπεία. Δυστυχώς, ορισμένα μελανώματα έχουν την τάση να υποτροπιάζουν (επανέρχονται) ακόμη και μετά από επιτυχή χειρουργική επέμβαση. Όταν συμβαίνει αυτό, πιστεύεται ότι ορισμένα καρκινικά κύτταρα είχαν απομείνει μετά τη χειρουργική επέμβαση, αλλά πολύ λίγα για να εντοπιστούν με τις δοκιμές απεικόνισης που έχουμε επί του παρόντος διαθέσιμες.
Η χημειοθεραπεία που λαμβάνουν μερικές φορές άτομα με καρκίνο του μαστού μετά από χειρουργική επέμβαση μαστού είναι μια μορφή ανοσοενισχυτικής θεραπείας με την οποία γνωρίζουν πολλοί άνθρωποι.
Όπως και με την επικουρική θεραπεία για το μελάνωμα, η θεραπεία έχει σχεδιαστεί για να μειώσει τον κίνδυνο επανεμφάνισης μετά την πρωτογενή θεραπεία (χειρουργική επέμβαση).
Παρόλο που είναι από καιρό γνωστό ότι το μελάνωμα μπορεί να επαναληφθεί, σε αντίθεση με τον καρκίνο του μαστού, αποτελεσματικές και σχετικά καλά ανεκτές θεραπείες για τη μείωση της υποτροπής είναι μια πολύ πιο πρόσφατη πρόοδος.
Πότε συνιστάται;
Το αν συνιστάται η ανοσοενισχυτική θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο καθώς και από άλλα χαρακτηριστικά του όγκου.
Ορισμός μελανωμάτων υψηλού κινδύνου
Τα μελανώματα υψηλού κινδύνου (εκείνα που έχουν σημαντικό κίνδυνο επιστροφής) περιλαμβάνουν αυτά που:
- έχουν υψηλότερο στάδιο όγκου, ιδιαίτερα στάδιο IIIB και στάδιο IIIC
- είναι έλκος
- έχουν πάχος άνω των 4 χιλιοστών
- έχουν εξαπλωθεί σε λεμφαδένες
Επικουρική θεραπεία και στάδιο
Το αν συνιστάται η επικουρική θεραπεία ποικίλλει ανάλογα με το στάδιο της νόσου, αλλά είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι σε κάθε στάδιο μπορεί να υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι μελανώματος, καθώς δύο όγκοι (ακόμη και όγκοι του ίδιου σταδίου) δεν είναι ίδιοι. Για το λόγο αυτό, ένας γιατρός μπορεί να συστήσει ανοσοενισχυτική θεραπεία για μελάνωμα σε προγενέστερο στάδιο που αφορά, ή αντ 'αυτού, να προτείνει προηγούμενη θεραπεία ανοσοενισχυτικού με όγκο υψηλότερου σταδίου.
Πρώιμο στάδιο (Στάδιο I και IIA)
Με όγκους πολύ πρώιμου σταδίου, όπως εκείνοι που είναι το στάδιο Ι και το στάδιο ΙΙΑ, η χειρουργική επέμβαση είναι συνήθως θεραπευτική και δεν θα συνιστάται η ανοσοενισχυτική θεραπεία (η τοξικότητα της ανοσοενισχυτικής θεραπείας θα υπερέβαινε κατά πολύ το πιθανό της όφελος).
Τοπικά προχωρημένο: Στάδιο IIIB, IIIC και Μερικά IIIA μελανώματα
Αντίθετα, τα άτομα που έχουν το στάδιο IIIB ή το στάδιο IIIC (βάσει της έκδοσης 7 των κατευθυντήριων γραμμών σταδιοποίησης) έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο επανεμφάνισης. Παρά την απομάκρυνση (πλήρης εκτομή) του καρκίνου, μόνο το 32% των ατόμων με στάδιο IIIB και το 11% των ατόμων με στάδιο IIIC επέζησαν για πέντε χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση χωρίς υποτροπή. Σε αυτήν την περίπτωση, η ανοσοενισχυτική θεραπεία για τη μείωση της υποτροπής πιθανώς βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση και τα οφέλη της ανοσοενισχυτικής θεραπείας συνήθως υπερτερούν των κινδύνων.
Η συμπληρωματική θεραπεία (με Opdivo) εγκρίνεται επίσης για άτομα με μελάνωμα σταδίου ΙΙΙΑ που έχουν τουλάχιστον μία μικρομετάσταση στους λεμφαδένες.
"Borderline Stages:" Stage IIB, IIC και some IIIA
Υπάρχει μια ομάδα μεταξύ αυτών των δύο σταδίων όπου είναι ακόμα αβέβαιο εάν η ανοσοενισχυτική θεραπεία είναι ευεργετική ή όχι, όπως όγκοι που είναι στάδιο IIB, στάδιο IIC ή μερικοί που είναι στάδιο IIIA. Με αυτούς τους όγκους, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υποτροπής, αλλά ο κίνδυνος είναι συχνά μικρότερος από 20%. Η θεραπεία με ιντερφερόνη δεν έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει την επιβίωση, αλλά η ανοσοθεραπεία ή η στοχευμένη θεραπεία μπορεί, και κλινικές δοκιμές βρίσκονται σε εξέλιξη αξιολογώντας το πιθανό όφελος.
Άτομα που έχουν όγκους που εμπίπτουν σε αυτήν την κατηγορία μπορεί να θέλουν να μιλήσουν με τους γιατρούς τους σχετικά με την επιλογή συμμετοχής σε μία από αυτές τις δοκιμές.
Άλλοι παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τη θεραπεία
Εκτός από το στάδιο, άλλοι παράγοντες που παρατηρούνται κατά την εξέταση της ανοσοενισχυτικής θεραπείας περιλαμβάνουν την ηλικία, την παρουσία άλλων ιατρικών παθήσεων (συννοσηρότητες), την ικανότητα ενός ατόμου να ανέχεται τη θεραπεία και την προτίμηση του ασθενούς σε σχέση με τη θεραπεία.
Θεραπεία
Το 1996, η πρώτη ανοσοενισχυτική θεραπεία, η ιντερφερόνη άλφα2b εγκρίθηκε για μελάνωμα. Με δεδομένη την υψηλή δόση (αλλά όχι χαμηλή δόση), η ιντερφερόνη είχε κάποιο όφελος στη μείωση του κινδύνου υποτροπής, αλλά μόνο ελάχιστες επιπτώσεις στη συνολική επιβίωση.
Η αποτελεσματικότητα της ανοσοενισχυτικής θεραπείας ξεκίνησε το 2015 με την έγκριση του πρώτου φαρμάκου ανοσοθεραπείας. Υπάρχουν τώρα τρία διαφορετικά φάρμακα ανοσοθεραπείας καθώς και στοχευμένη θεραπεία (ένας συνδυασμός αναστολέα BRAF και αναστολέας ΜΕΚ) εγκεκριμένες ως επιλογές και η ιντερφερόνη χρησιμοποιείται σπάνια σε αυτήν τη ρύθμιση, τουλάχιστον αρχικά. Επιπλέον, άλλες επιλογές αξιολογούνται σε κλινικές δοκιμές.
Ενώ η χρήση ανοσοθεραπείας και στοχευμένης θεραπείας για επικουρική θεραπεία μελανώματος πρώιμου σταδίου είναι σχετικά νέα, αυτά τα φάρμακα είχαν προηγουμένως εγκριθεί για τη θεραπεία του μεταστατικού μελανώματος (στάδιο IV) και επομένως οι γιατροί που χρησιμοποιούν αυτά τα φάρμακα είναι πολύ εξοικειωμένοι με τις παρενέργειες και τους κινδύνους τους.
Φάρμακα ανοσοθεραπείας
Υπάρχουν διάφοροι τύποι ανοσοθεραπείας, που είναι φάρμακα που λειτουργούν χρησιμοποιώντας το ανοσοποιητικό σύστημα, ή αρχές του ανοσοποιητικού συστήματος, για την καταπολέμηση του καρκίνου. Η ιντερφερόνη είναι μια κυτοκίνη (ρυθμιστής του ανοσοποιητικού συστήματος) που λειτουργεί αναδεικνύοντας την ικανότητα των ανοσοκυττάρων να καταπολεμούν τον καρκίνο και ήταν ο βασικός παράγοντας της επικουρικής θεραπείας από την έγκρισή της το 1996 έως την έγκριση του πρώτου αναστολέα σημείων ελέγχου το 2015.
Υπάρχουν τώρα τρεις αναστολείς σημείων ελέγχου που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως επικουρική θεραπεία. Αυτά τα φάρμακα λειτουργούν ουσιαστικά «αφαιρώντας τη μάσκα» των καρκινικών κυττάρων έτσι ώστε το ανοσοποιητικό σύστημα να τα αναγνωρίζει και να επιτίθεται. Υπάρχουν τώρα τρεις αναστολείς σημείων ελέγχου που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως ανοσοενισχυτική θεραπεία και ενώ μπορεί να αισθάνεται ενοχλητικό με τη χρήση ενός «νέου» φαρμάκου, αυτά τα φάρμακα έχουν προηγουμένως χρησιμοποιηθεί με μεταστατικό (στάδιο IV) μελάνωμα, καθώς και με άλλους τύπους καρκίνου.
Στόχευση PD-1 και PD-L1Yervoy (Ipilimumab)
Το Yervoy (ipilimumab) ήταν ο πρώτος αναστολέας σημείου ελέγχου που εγκρίθηκε ως επικουρική θεραπεία για το μελάνωμα το 2015 και αποδείχθηκε ότι παρατείνει σημαντικά την επιβίωση χωρίς υποτροπή σε σύγκριση με ένα εικονικό φάρμακο. Για ανοσοενισχυτική θεραπεία, αντικαθίσταται συνήθως από Opdivo ή Keytruda, αλλά μπορεί ακόμα να χρησιμοποιηθεί για μελανώματα που εξελίσσονται κατά τη θεραπεία με αυτά τα φάρμακα.
Opdivo (Nivolumab)
Μια μελέτη του 2017 δημοσιεύθηκε στο The New England Journal of Medicine συνέκρινε τη χρήση του Opdivo (nivolumab) με το Yervoy για ανοσοενισχυτική θεραπεία.
Διαπιστώθηκε ότι το Opdivo είχε ως αποτέλεσμα σημαντικά μεγαλύτερη επιβίωση χωρίς υποτροπές από το Yervoy με χαμηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών. Για το λόγο αυτό, το Opdivo έγινε ο προτιμώμενος αναστολέας σημείου ελέγχου που χρησιμοποιήθηκε για ανοσοενισχυτική θεραπεία.
Σε συνέχεια, το Opdivo φάνηκε επίσης να έχει σταθερό όφελος σε σχέση με το Yervoy και αυτό το όφελος υπήρχε ανεξάρτητα από το στάδιο του μελανώματος, δοκιμές βιοδεικτών που προβλέπουν απόκριση σε αναστολείς σημείων ελέγχου (έκφραση PD-L1) και εάν ή όχι Η μετάλλαξη BRAF ήταν παρούσα.
Keytruda (Pembrolizumab)
Το Keytruda (pembrolizumab) είναι τώρα επίσης μια επιλογή για επικουρική θεραπεία. Μια μελέτη του 2018 στο The New England Journal of Medicine εξέτασε τα οφέλη και τις παρενέργειες του Keytruda σε σύγκριση με ένα εικονικό φάρμακο για το μελάνωμα του σταδίου III μετά τη χειρουργική επέμβαση. Παρόμοια με το Opdivo, η Keytruda οδήγησε σε σημαντικά μεγαλύτερη επιβίωση χωρίς υποτροπές χωρίς νέα τοξικά αποτελέσματα.
Στοχευμένη θεραπεία
Μια εναλλακτική λύση για την ανοσοθεραπεία είναι διαθέσιμη για περίπου το 50% των ατόμων με δερματικό (σχετιζόμενο με το δέρμα) μελάνωμα που περιέχει μετάλλαξη BRAF. Οι στοχευμένες θεραπείες λειτουργούν στοχεύοντας συγκεκριμένες οδούς στην ανάπτυξη καρκινικών κυττάρων και λόγω αυτής της «ακριβούς» θεραπείας (ιατρική ακριβείας), τα φάρμακα έχουν συχνά σημαντικά λιγότερες παρενέργειες από τα φάρμακα χημειοθεραπείας.
Η τρέχουσα εγκεκριμένη θεραπεία είναι ένας συνδυασμός του αναστολέα BRAF Taflinar (dabrafenib) και του αναστολέα ΜΕΚ Mekinist (trametinib). Μερικοί ερευνητές υποστήριξαν ότι τα αποτελέσματα της στοχευμένης θεραπείας μπορεί να είναι πιο παροδικά από την ανοσοθεραπεία, αν και μια μελέτη του 2018 στο Περιοδικό Κλινικής Ογκολογίας βρήκε ένα εκτεταμένο όφελος σε αυτό το σχήμα.
Σε αντίθεση με τη συνεχιζόμενη χρήση στοχευμένης θεραπείας με μεταστατικό μελάνωμα (στοχευμένες θεραπείες ελέγχουν αλλά δεν θεραπεύουν την ασθένεια), η θεραπεία συνεχίζεται για ένα μόνο έτος όταν χρησιμοποιείται ως επικουρική θεραπεία. (Τα πιθανά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα αυτών των διαφορετικών θεραπειών συζητούνται παρακάτω.)
Κλινικές δοκιμές
Δεδομένου ότι οι θεραπείες προχωρούν γρήγορα για το μελάνωμα και δεδομένου ότι κάθε θεραπεία που εγκρίθηκε τώρα μελετήθηκε κάποτε σε μια κλινική δοκιμή, συνιστάται οι κλινικές δοκιμές να λαμβάνονται υπόψη για άτομα με τα περισσότερα στάδια μελανώματος. Εκτός από μελέτες που εξετάζουν συνδυασμούς φαρμάκων ανοσοθεραπείας, χαμηλότερες δόσεις φαρμάκων ανοσοθεραπείας και πολλά άλλα, αξιολογούνται επίσης νέες θεραπείες όπως ανοσοενισχυτικά εμβόλια. Επιπλέον, η χρήση αυτών των θεραπειώνπριν από τη χειρουργική επέμβαση (θεραπεία νέας ανοσοενισχυτικής) εξετάζεται ως πιθανή επιλογή.
Παρενέργειες
Όπως με οποιοδήποτε φάρμακο, οι θεραπείες που χρησιμοποιούνται ως ανοσοενισχυτική θεραπεία μπορούν να έχουν παρενέργειες και αλληλεπιδράσεις.
Φάρμακα ανοσοθεραπείας
Οι παρενέργειες των αναστολέων σημείου ελέγχου μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με το φάρμακο και, όπως σημειώνεται παραπάνω, τείνουν να είναι πιο σοβαρές με το Yervoy παρά με το Opdivo ή το Keytruda.
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν εξάνθημα, διάρροια, βήχα, ναυτία και κόπωση, αν και μερικές φορές ενδέχεται να εμφανιστούν σοβαρές αντιδράσεις.
Οι ενδοκρινικές διαταραχές όπως ο υποθυρεοειδισμός είναι επίσης συχνές. Φαίνεται ότι αυτά τα φάρμακα δεν λειτουργούν καλά για ορισμένα άτομα που λαμβάνουν επίσης θεραπεία με στεροειδή ή ορισμένα αντιβιοτικά. Άτομα που έχουν ιστορικό αυτοάνοσων διαταραχών, άτομα που λαμβάνουν μεταμόσχευση ή άτομα που έχουν κακή κατάσταση απόδοσης μπορεί να μην είναι καλοί υποψήφιοι για αυτά τα φάρμακα.
Στοχευμένη θεραπεία
Οι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες του συνδυασμού Taflinar και Mekinist περιλαμβάνουν πυρετό, εξάνθημα, πονοκεφάλους, διάρροια και πόνο στις αρθρώσεις. Μερικές φορές εμφανίζονται σοβαρότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία ή διάτρηση των εντέρων ή άλλα αιμορραγικά προβλήματα, θρόμβους αίματος, καρδιακή ανεπάρκεια και οφθαλμικά προβλήματα.
Αποφασίζοντας για τη θεραπεία
Υπάρχουν δύο αποφάσεις που οι άνθρωποι θα πρέπει να λάβουν μαζί με τους γιατρούς τους: εάν θα λάβουν επικουρική θεραπεία ή όχι και ποιο φάρμακο θα χρησιμοποιήσει εάν η απάντηση είναι ναι.
Επιλογή θεραπείας έναντι μη θεραπείας
Είναι σημαντικό για τους ανθρώπους να συνεργάζονται με το γιατρό τους, ώστε να κατανοούν πλήρως τα οφέλη και τους κινδύνους που σχετίζονται με τη θεραπεία.Η βοηθητική θεραπεία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής, αλλά επίσης αυξάνει τις παρενέργειες. Ενώ οι γενικές οδηγίες εξετάζονται ανά στάδιο, αυτοί οι παράγοντες ποικίλλουν ανάλογα με τα άτομα και τους μεμονωμένους όγκους.
Προσωπική προτίμηση είναι επίσης σημαντικό να ληφθεί υπόψη, με μερικούς ανθρώπους που είναι πρόθυμοι να ανεχθούν οποιεσδήποτε παρενέργειες για την πιθανότητα βελτίωσης της επιβίωσης, και άλλοι προτιμούν να έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής ακόμη και αν ο κίνδυνος επανεμφάνισης είναι μεγαλύτερος.
Επιλέγοντας την καλύτερη επιλογή θεραπείας
Επί του παρόντος υπάρχει διαμάχη σχετικά με την ιδανική βοηθητική θεραπεία για άτομα που έχουν μετάλλαξη BRAF (BRAF V600E ή BRAF V600K). Προς το παρόν έχουμε μόνο ξεχωριστές μελέτες που δείχνουν την αποτελεσματικότητα τόσο της ανοσοθεραπείας όσο και της στοχευμένης θεραπείας, αλλά δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν τις δύο επιλογές ως προς την αποτελεσματικότητα ή τις παρενέργειες. Οι μεμονωμένες μελέτες είναι δύσκολο να συγκριθούν, καθώς ορισμένες μελέτες περιελάμβαναν άτομα με μελάνωμα σταδίου ΙΙΙΑ και άλλες όχι.
Δεδομένου ότι η ανοσοθεραπεία έχει μια πιο ανθεκτική απάντηση από τη στοχευμένη θεραπεία στο μελάνωμα του σταδίου IV (η ανοσοθεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε συνεχή έλεγχο ενός όγκου ακόμη και μετά τη διακοπή της, αλλά με στοχευμένη θεραπεία, ο όγκος ελέγχεται μόνο εφόσον η θεραπεία συνεχίζεται) ορισμένοι γιατροί προτιμούν την ανοσοθεραπεία για ασθενείς με ή χωρίς μετάλλαξη BRAF. Άλλοι υποστηρίζουν ότι η στοχευμένη θεραπεία μπορεί να λειτουργεί διαφορετικά ως επικουρική θεραπεία και ορισμένες έρευνες δείχνουν ότι αυτό συμβαίνει.
Ποσοστό υποτροπής
Κοιτάζοντας την ανταπόκριση από άλλη οπτική γωνία, ορισμένοι γιατροί θεωρούν το φυσικό ιστορικό της νόσου και το γεγονός ότι πολλοί από αυτούς τους καρκίνους επαναλαμβάνονται ακόμη και με επικουρική θεραπεία. Σε αυτό το σενάριο, υποστηρίζεται από ορισμένους ότι η στοχευμένη θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως επικουρική θεραπεία (δεδομένου ότι μπορεί να είναι θεραπευτική ως επικουρική θεραπεία αλλά δεν είναι ως θεραπεία για μεταστατικό μελάνωμα).
Πώς λαμβάνεται το φάρμακο
Ο τρόπος με τον οποίο χρησιμοποιείται το φάρμακο είναι μερικές φορές σημαντικός για τους ανθρώπους στην επιλογή μιας επιλογής. Το Taflinar και το Mekinist λαμβάνονται από το στόμα κάθε μέρα, ενώ τα φάρμακα ανοσοθεραπείας χορηγούνται ενδοφλεβίως (και απαιτούν ταξίδι στο κέντρο έγχυσης) κάθε δύο εβδομάδες έως τέσσερις εβδομάδες.
Παρενέργειες
Μερικοί άνθρωποι μπορεί να ανεχθούν το προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών μιας θεραπείας έναντι άλλης ή να ανησυχούν περισσότερο για βραχυπρόθεσμες ή μακροπρόθεσμες παρενέργειες. Το Opdivo (nivolumab) συνήθως προκαλεί λιγότερη τοξικότητα από το Taflinar και το Mekinist, αλλά το Opdivo είναι πιο πιθανό να προκαλέσει μόνιμη τοξικότητα. Συνολικά, περίπου το 10% των ατόμων που χρησιμοποιούν είτε ανοσοθεραπεία είτε στοχευμένη θεραπεία σταματούν το φάρμακο λόγω παρενεργειών.
Υπάρχουν επίσης διαφορές κόστους (και ασφαλιστική κάλυψη) που μπορεί να διαδραματίσουν ρόλο στην απόφαση.
Μια λέξη από το Verywell
Η ιατρική αλλάζει πολύ γρήγορα, και παρόλο που είναι ενθαρρυντικό ότι υπάρχουν τώρα πολλές περισσότερες επιλογές για τη θεραπεία του μελανώματος, πρέπει επίσης να ληφθούν περισσότερες αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία. Είναι σημαντικό να είστε ο δικηγόρος σας στη φροντίδα σας και να κάνετε ερωτήσεις. Η λήψη μιας δεύτερης γνώμης δεν ήταν ποτέ πιο σημαντική, και πολλοί άνθρωποι επιλέγουν να δουν γιατρούς που ειδικεύονται στο μελάνωμα σε ένα από τα μεγαλύτερα κέντρα καρκίνου που έχουν οριστεί από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου.
Ανοσοθεραπεία για καρκίνο του προστάτη