Περιεχόμενο
Όταν εκτελείτε τον όρο επιτρεπόμενο ποσό σχετικά με την εξήγηση ασφάλισης υγείας σας σχετικά με τα οφέλη, μπορεί να προκαλέσει σύγχυση. Είναι το συνολικό ποσό που η εταιρεία ασφάλισης υγείας πιστεύει ότι θα πρέπει να πληρώσει ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης για τη φροντίδα που παρέσχε. Το επιτρεπόμενο ποσό αντιμετωπίζεται διαφορετικά εάν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο εντός δικτύου από ό, τι εάν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου.Επιτρεπόμενο ποσό με φροντίδα εντός δικτύου
Εάν χρησιμοποιήσατε έναν πάροχο που βρίσκεται στο δίκτυο με το πρόγραμμα υγείας σας, το επιτρεπόμενο ποσό είναι η μειωμένη τιμή του προγράμματος υγειονομικής περίθαλψης που έχετε διαπραγματευτεί εκ των προτέρων για τη συγκεκριμένη υπηρεσία. Συνήθως, ένας πάροχος εντός δικτύου χρεώνει περισσότερα από το επιτρεπόμενο ποσό, αλλά αυτός ή αυτή θα πληρώνεται μόνο το επιτρεπόμενο ποσό. Δεν χρειάζεται να αντισταθμίσετε τη διαφορά μεταξύ του επιτρεπόμενου ποσού και του πραγματικού ποσού που χρεώνεστε όταν χρησιμοποιείτε πάροχο εντός δικτύου. ο πάροχός σας πρέπει απλώς να διαγράψει οποιοδήποτε μέρος του χρεωστικού ποσού που υπερβαίνει το επιτρεπόμενο ποσό. Αυτή είναι μια από τις προστασίες των καταναλωτών που παρέχονται με τη χρήση ενός παρόχου δικτύου.
Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν θα πληρώσετε τίποτα. Πληρώνετε ένα μέρος του συνολικού επιτρεπόμενου ποσού με τη μορφή συμμαχίας, ασφάλισης ή έκπτωσης. Ο ασφαλιστής σας πληρώνει το υπόλοιπο του επιτρεπόμενου ποσού.
Οτιδήποτε χρεώνεται πάνω και πέρα από το επιτρεπόμενο ποσό δεν είναι επιτρεπόμενη χρέωση. Ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης δεν θα πληρωθεί για αυτό. Εάν το EOB σας έχει μια στήλη για το ποσό δεν επιτρέπεται, αυτό αντιπροσωπεύει την έκπτωση της εταιρείας ασφάλισης υγείας που διαπραγματεύτηκε με τον παροχέα σας.
Για να διευκρινιστεί με ένα παράδειγμα, ίσως η κανονική χρέωση του γιατρού σας για επίσκεψη στο γραφείο είναι 150 $. Αλλά αυτή και ο ασφαλιστικός σας φορέας συμφώνησαν σε διαπραγματευτικό επιτόκιο 110 $. Όταν την βλέπετε για επίσκεψη στο γραφείο, ο λογαριασμός της θα εμφανίσει 150 $, αλλά το επιτρεπόμενο ποσό θα είναι μόνο 110 $. Δεν θα πληρώσει τα άλλα 40 $, επειδή είναι πάνω από το επιτρεπόμενο ποσό. Το τμήμα του επιτρεπόμενου ποσού των 110 $ που πρέπει να πληρώσετε εξαρτάται από τους όρους του προγράμματος υγείας σας. Εάν έχετε ένα copay 30 $ για επισκέψεις στο γραφείο, για παράδειγμα, θα πληρώσετε 30 $ και το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα θα πληρώσει 80 $. Αλλά αν έχετε ένα υψηλό αφαιρούμενο πρόγραμμα υγείας που μετρά τα πάντα ως προς την έκπτωση και δεν έχετε ακόμη εκπληρώσει την έκπτωση για το έτος, θα πληρώσετε τα 110 $.
Επιτρεπόμενο ποσό με φροντίδα εκτός δικτύου
Εάν χρησιμοποιήσατε έναν πάροχο εκτός δικτύου, το επιτρεπόμενο ποσό είναι η τιμή που η εταιρεία ασφάλισης υγείας έχει αποφασίσει ως η συνήθης, συνήθης και λογική χρέωση για αυτήν την υπηρεσία. Ένας πάροχος εκτός δικτύου μπορεί να χρεώσει οποιοδήποτε ποσό επιλέξει και δεν χρειάζεται να διαγράψει κανένα τμήμα του. Το πρόγραμμα υγείας σας δεν έχει συμβόλαιο με πάροχο εκτός δικτύου, επομένως δεν υπάρχει έκπτωση με διαπραγμάτευση. Ωστόσο, το ποσό που πληρώνει το πρόγραμμα υγείας σας θα βασίζεται στο επιτρεπόμενο ποσό και όχι στο ποσό που χρεώνεται.
Με έναν πάροχο εκτός δικτύου, ο ασφαλιστής σας θα υπολογίσει τη νομισματική σας ασφάλιση βάσει του επιτρεπόμενου ποσού και όχι του χρεωμένου ποσού. Θα πληρώσετε τυχόν εκπεστέα copay, courance, ή εκτός δικτύου. ο ασφαλιστής σας θα πληρώσει το υπόλοιπο του επιτρεπόμενου ποσού.
Ο τρόπος με τον οποίο ένας πάροχος εκτός δικτύου χειρίζεται το τμήμα του λογαριασμού που υπερβαίνει και υπερβαίνει το επιτρεπόμενο ποσό μπορεί να διαφέρει. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά εάν το διαπραγματευτήκατε εκ των προτέρων, ο πάροχος θα παραιτηθεί από αυτό το επιπλέον υπόλοιπο. Σε άλλες περιπτώσεις, ο πάροχος θα σας χρεώσει για τη διαφορά μεταξύ του επιτρεπόμενου ποσού και των αρχικών χρεώσεων. Αυτό ονομάζεται χρέωση υπολοίπου και μπορεί να σας κοστίσει πολύ. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο λογαριασμός υπολοίπου έρχεται ως έκπληξη για τον ασθενή, επειδή χρησιμοποιούν ένα νοσοκομείο εντός δικτύου και δεν συνειδητοποίησαν ότι ένας ή περισσότεροι από τους γιατρούς (ή άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης) που παρείχαν θεραπεία ήταν πραγματικά εκτός του δικτύου.
Γιατί οι ασφαλιστές υγείας εκχωρούν ένα επιτρεπόμενο ποσό για φροντίδα εκτός δικτύου; Είναι ένας μηχανισμός για τον περιορισμό του οικονομικού τους κινδύνου. Δεδομένου ότι τα προγράμματα υγείας δεν μπορούν να ελέγξουν το κόστος εκτός δικτύου με εκπτώσεις που έχουν προηγηθεί διαπραγμάτευσης, πρέπει να τα ελέγχουν, εκχωρώντας ένα ανώτατο όριο στο λογαριασμό.
Ας υποθέσουμε ότι το πρόγραμμα υγείας σας απαιτεί να πληρώσετε 50% ασφάλιση για φροντίδα εκτός δικτύου. Χωρίς συμβόλαιο πριν από τη διαπραγμάτευση, ένας πάροχος εκτός δικτύου θα μπορούσε να χρεώσει 100.000 $ για μια απλή επίσκεψη στο γραφείο. Εάν το πρόγραμμα υγείας σας δεν εκχώρησε επιτρεπόμενο ποσό, θα ήταν υποχρεωμένο να πληρώσει 50.000 $ για μια επίσκεψη στο γραφείο που θα μπορούσε κανονικά να κοστίζει 250 $. Το πρόγραμμα υγείας σας προστατεύεται από αυτό το σενάριο, εκχωρώντας ένα επιτρεπόμενο ποσό σε υπηρεσίες εκτός δικτύου.
Δυστυχώς, προστατεύοντας τον εαυτό του από παράλογες χρεώσεις, μεταφέρει το βάρος της αντιμετώπισης αυτών των παράλογων χρεώσεων σε εσάς. Αυτό είναι ένα ξεχωριστό μειονέκτημα της παροχής φροντίδας εκτός δικτύου και αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο πρέπει πάντα να διαπραγματευτείτε τις χρεώσεις για φροντίδα εκτός δικτύου εκ των προτέρων.