Περιεχόμενο
- Τι σημαίνει DRG;
- Υπολογίζοντας πόσα χρήματα ένα νοσοκομείο πληρώνεται για ένα δεδομένο DRG
- Πώς λειτουργεί το βασικό ποσοστό πληρωμής ενός νοσοκομείου
- Τα νοσοκομεία κερδίζουν ή χάνουν χρήματα;
Τι σημαίνει DRG;
Το DRG σημαίνει ομάδα που σχετίζεται με τη διάγνωση. Το σύστημα DRG της Medicare ονομάζεται ομάδα που σχετίζεται με τη διάγνωση σοβαρότητας Medicare ή MS-DRG, η οποία χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των πληρωμών στο νοσοκομείο στο πλαίσιο του συστήματος προοπτικών πληρωμών σε νοσοκομείο (IPPS). Είναι το σύστημα που χρησιμοποιείται για την ταξινόμηση διαφόρων διαγνώσεων για παραμονή νοσοκομειακών ασθενών σε ομάδες και υποομάδες, έτσι ώστε η Medicare να μπορεί να πληρώσει με ακρίβεια τον λογαριασμό του νοσοκομείου.
Η ιδέα πίσω από τα DRG είναι να διασφαλιστεί ότι οι αποδόσεις Medicare αντικατοπτρίζουν επαρκώς "τον θεμελιώδη ρόλο που αναμιγνύει η περίπτωση του νοσοκομείου [δηλαδή, ο τύπος των ασθενών που θεραπεύει τα νοσοκομεία και η σοβαρότητα των ιατρικών τους προβλημάτων] παίζει στον καθορισμό του κόστους του"και τον αριθμό των πόρων που χρειάζεται το νοσοκομείο για τη θεραπεία των ασθενών του.
Από τις 6 Φεβρουαρίου 2020, οι διαγνώσεις που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό του DRG βασίζονται σε κωδικούς ICD-10.
Τα DRG έχουν ιστορικά χρησιμοποιηθεί για νοσηλεία, αλλά ο νόμος περί θεραπείας του 21ου αιώνα, που θεσπίστηκε στα τέλη του 2016, απαιτούσε από τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services να αναπτύξουν ορισμένα DRG που ισχύουν για χειρουργικές επεμβάσεις εξωτερικών ασθενών. Αυτά πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο παρόμοια με τα DRG που θα ισχύουν για την ίδια χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται σε εσωτερικούς ασθενείς.
Η Medicare και οι ιδιωτικοί ασφαλιστές δοκιμάζουν επίσης νέα συστήματα πληρωμών που είναι παρόμοια με το τρέχον σύστημα DRG, αλλά με ορισμένες βασικές διαφορές, συμπεριλαμβανομένης μιας προσέγγισης που συνδυάζει τις υπηρεσίες εσωτερικών και εξωτερικών ασθενών σε ένα πακέτο πληρωμών. Σε γενικές γραμμές, η ιδέα είναι ότι οι ομαδοποιημένες πληρωμές είναι πιο αποτελεσματικές και οδηγούν σε καλύτερα αποτελέσματα ασθενών από ότι οι πληρωμές με χρέωση για υπηρεσίες (με τον πάροχο να πληρώνεται με βάση κάθε υπηρεσία που εκτελείται)
Υπολογίζοντας πόσα χρήματα ένα νοσοκομείο πληρώνεται για ένα δεδομένο DRG
Για να καταλάβετε πόσο πληρώνεται ένα νοσοκομείο για οποιαδήποτε συγκεκριμένη νοσηλεία, πρέπει πρώτα να γνωρίζετε τι DRG έχει ανατεθεί για τη συγκεκριμένη νοσηλεία. Επιπλέον, πρέπει να γνωρίζετε το βασικό ποσοστό πληρωμής του νοσοκομείου, το οποίο περιγράφεται επίσης ως το "ποσοστό πληρωμής ανά περίπτωση". Καλέστε το τμήμα χρέωσης, λογιστικής ή διαχείρισης περιπτώσεων του νοσοκομείου και ρωτήστε ποια είναι η βασική τιμή πληρωμής του Medicare.
Σε κάθε DRG εκχωρείται σχετικό βάρος βάσει του μέσου όρου πόρων που χρειάζεται για τη φροντίδα ενός ασθενούς που έχει εκχωρηθεί σε αυτό το DRG. Μπορείτε να αναζητήσετε το σχετικό βάρος για το συγκεκριμένο DRG κατεβάζοντας ένα γράφημα που παρέχεται από τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services ακολουθώντας αυτές τις οδηγίες:
- Μεταβείτε στον ιστότοπο CMS.
- Κάντε κύλιση προς τα κάτω στο Νο. 3 του "Πίνακες".
- Λήψη του Πίνακα 5 (τελικός κανόνας και ειδοποίηση διόρθωσης · αφορά το οικονομικό έτος 2020).
- Ανοίξτε το αρχείο που εμφανίζει τις πληροφορίες ως υπολογιστικό φύλλο Excel (το αρχείο που τελειώνει με ".xlsx").
- Η στήλη με την ένδειξη "βάρη" δείχνει το σχετικό βάρος για κάθε DRG.
Το μέσο σχετικό βάρος είναι 1,0. Τα DRG με σχετικό βάρος μικρότερο από 1,0 έχουν λιγότερη ένταση πόρων για θεραπεία και γενικά είναι λιγότερο δαπανηρά για θεραπεία. Τα DRG με σχετικό βάρος άνω του 1,0 απαιτούν γενικά περισσότερους πόρους για θεραπεία και είναι πιο ακριβό για θεραπεία. Όσο υψηλότερο είναι το σχετικό βάρος, τόσο περισσότεροι πόροι απαιτούνται για τη θεραπεία ενός ασθενούς με αυτό το DRG. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι πολύ σοβαρές ιατρικές καταστάσεις, όπως οι μεταμοσχεύσεις οργάνων, έχουν το υψηλότερο βάρος DRG.
Για να μάθετε πόσα χρήματα πληρώθηκε το νοσοκομείο σας για τη νοσηλεία σας, πρέπει να πολλαπλασιάσετε το σχετικό βάρος του DRG σας με το βασικό ποσοστό πληρωμής του νοσοκομείου σας.
Ακολουθεί ένα παράδειγμα με ένα νοσοκομείο που έχει βασικό επιτόκιο πληρωμής 6.000 $ όταν το σχετικό βάρος του DRG είναι 1,3:
6.000 $ X 1.3 = 7.800 $. Το νοσοκομείο σας πληρώθηκε 7.800 $ για τη νοσηλεία σας.
Πώς λειτουργεί το βασικό ποσοστό πληρωμής ενός νοσοκομείου
Το βασικό ποσοστό πληρωμής κατανέμεται σε ένα τμήμα εργασίας και ένα μη εργατικό τμήμα. Το μερίδιο εργασίας προσαρμόζεται σε κάθε περιοχή βάσει του δείκτη μισθών. Το μη εργατικό τμήμα ποικίλλει για την Αλάσκα και τη Χαβάη, σύμφωνα με την προσαρμογή κόστους-ζωής.
Δεδομένου ότι το κόστος και η εργασία των πόρων υγειονομικής περίθαλψης ποικίλλουν σε ολόκληρη τη χώρα και ακόμη και από νοσοκομείο σε νοσοκομείο, η Medicare εκχωρεί διαφορετικό βασικό ποσοστό πληρωμής σε κάθε νοσοκομείο που δέχεται Medicare. Για παράδειγμα, ένα νοσοκομείο στο Μανχάταν της Νέας Υόρκης έχει πιθανώς υψηλότερο κόστος εργασίας, υψηλότερο κόστος συντήρησης της εγκατάστασής του και υψηλότερο κόστος πόρων από ένα νοσοκομείο στο Νόξβιλ του Τενεσί. Το νοσοκομείο του Μανχάταν έχει πιθανώς υψηλότερο βασικό ποσοστό πληρωμής από το νοσοκομείο Knoxville.
Άλλα πράγματα που η Medicare συντελεί στον προσδιορισμό του μικτού ποσοστού του νοσοκομείου σας περιλαμβάνει αν είναι ένα νοσοκομείο διδασκαλίας με κατοίκους και ασκούμενους, ανεξάρτητα από το αν βρίσκεται σε αγροτική περιοχή ή όχι και εάν φροντίζει ή όχι για ένα δυσανάλογο μερίδιο του φτωχού και ανασφάλιστου πληθυσμού. Κάθε ένα από αυτά τα πράγματα τείνει να αυξήσει το βασικό ποσοστό πληρωμής ενός νοσοκομείου.
Κάθε Οκτώβριο, η Medicare χορηγεί σε κάθε νοσοκομείο ένα νέο βασικό ποσό πληρωμής. Με αυτόν τον τρόπο, το Medicare μπορεί να τροποποιήσει πόσο πληρώνει κάθε νοσοκομείο, με βάση όχι μόνο τις εθνικές τάσεις όπως ο πληθωρισμός, αλλά και τις περιφερειακές τάσεις. Για παράδειγμα, καθώς μια γεωγραφική περιοχή γίνεται πιο ανεπτυγμένη, ένα νοσοκομείο εντός αυτής της περιοχής μπορεί να χάσει τον αγροτικό χαρακτηρισμό του.
Τα νοσοκομεία κερδίζουν ή χάνουν χρήματα;
Μετά την εφαρμογή του συστήματος MS-DRG το 2008, η Medicare διαπίστωσε ότι τα ποσοστά πληρωμής με βάση τα νοσοκομεία είχαν αυξηθεί κατά 5,4% ως αποτέλεσμα της βελτιωμένης κωδικοποίησης (δηλαδή όχι ως αποτέλεσμα οτιδήποτε σχετίζεται με τη σοβαρότητα των ιατρικών προβλημάτων των ασθενών ). Έτσι, η Medicare μείωσε τα βασικά ποσοστά πληρωμών για να ληφθεί υπόψη αυτό. Ωστόσο, οι νοσοκομειακές ομάδες υποστηρίζουν ότι η αύξηση λόγω βελτιωμένης κωδικοποίησης ήταν στην πραγματικότητα μόνο 3,5% και ότι τα βασικά τους ποσοστά μειώθηκαν πάρα πολύ, με αποτέλεσμα απώλεια εσόδων 41,3 δισεκατομμυρίων δολαρίων από το 2013 έως το 2028.
Τα νοσοκομεία σε αγροτικές περιοχές δυσκολεύονται όλο και περισσότερο, με το κλείσιμο νοσοκομείων σε αγροτικές περιοχές να γίνεται πιο συνηθισμένο τα τελευταία χρόνια. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι ακόμη και καλά εδραιωμένα, βαριά διακινούμενα νοσοκομεία χάνουν χρήματα σε ορισμένες περιοχές, αλλά αυτό οφείλεται εν μέρει σε υπερβολική πληθώρα τεχνολογιών υψηλών τιμών, που αναπαράγονται σε πολλά νοσοκομεία στην ίδια γεωγραφική τοποθεσία και δαπάνες νοσοκομείων για επεκτάσεις εγκαταστάσεων και υποδομών.
Τα μεγαλύτερα μη κερδοσκοπικά νοσοκομεία, ωστόσο, κέρδισαν 21 δισεκατομμύρια δολάρια σε επενδυτικά έσοδα το 2017 και σίγουρα δεν αγωνίζονται οικονομικά. Η πρόκληση είναι πώς να διασφαλιστεί ότι ορισμένα νοσοκομεία δεν λειτουργούν με κόκκινο χρώμα με τα ίδια συστήματα πληρωμών που θέτουν άλλα νοσοκομεία στην κερδοφόρα σφαίρα. Ωστόσο, αυτό είναι ένα πολύπλοκο καθήκον, που περιλαμβάνει περισσότερα από απλά συστήματα πληρωμών που βασίζονται σε DRG και υπόσχεται να συνεχίσει να αποτελεί πρόκληση για το προβλέψιμο μέλλον.