Περιεχόμενο
- Το Μάντρα προσκόλλησης 95%
- Ζυγίζοντας τα στοιχεία
- Πρέπει να με απασχολούν μία (ή περισσότερες) δόσεις που λείπουν;
- Τι σημαίνει αυτό για μένα;
Ωστόσο, δεδομένου ότι έχουμε τώρα μια νεότερη, βελτιωμένη παραγωγή αντιρετροϊκών φαρμάκων, οι κανόνες είναι απαραίτητα οι ίδιοι;
Το Μάντρα προσκόλλησης 95%
Οι κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία του HIV υπαγορεύουν παραδοσιακά ότι οι ασθενείς πρέπει να διατηρήσουν την προσκόλληση μεγαλύτερη από 95%, προκειμένου να διασφαλιστεί η παρατεταμένη ιική καταστολή. Για μια φαρμακευτική αγωγή μία φορά την ημέρα, που μεταφράζεται περίπου σε 14 ημέρες περιστασιακών, χαμένων δόσεων κατά τη διάρκεια ενός έτους.
Ωστόσο, ορισμένοι άρχισαν να υποστηρίζουν ότι το "μάντρα 95%" βασίζεται σε δεδομένα που συλλέχθηκαν στα τέλη της δεκαετίας του 1990, όταν τα σχήματα ναρκωτικών ήταν πιο περίπλοκα και τα ναρκωτικά είχαν πολύ μικρότερο χρόνο ημιζωής. Ενώ υπάρχουν λίγοι που δικαίως θα διακηρύσσουν το 85% ή ακόμη και το 90% ως το «νέο» πρότυπο συμμόρφωσης, πολλοί πιστεύουν ότι η ανάγκη να επιτιμηθεί ή να στιγματιστεί οι ασθενείς για να είναι λιγότερο από τέλειοι δεν είναι τόσο επιτακτική όσο ήταν πριν από 10 χρόνια.
Ωστόσο, υπάρχουν πολλοί που πιστεύουν ότι η μείωση του ορίου τήρησης (ή ακόμη και η πρόταση αλλαγής) είναι λάθος, επιτρέποντας επίπεδα ολίσθησης που θα αυξηθούν μόνο με την πάροδο του χρόνου.
Υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτό το επιχείρημα. Σύμφωνα με τα δεδομένα που ετοίμασαν τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC), περίπου το 30% των Αμερικανών που πάσχουν από ART δεν είναι σε θέση να επιτύχουν καταστολή του ιού. Οι περισσότεροι συμφωνούν ότι η μη βέλτιστη τήρηση παίζει βασικό ρόλο σε αυτό, ενώ άλλες μελέτες δείχνουν ότι η τήρηση παραδοσιακά μειώνεται μετά τον πρώτο μήνα του μέλιτος μετά την έναρξη της ART.
Ωστόσο, υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να υποστηρίζουν ότι τα φάρμακα νεότερης γενιάς είναι πολύ πιο «συγχωρετικά», όσον αφορά την αντίσταση, ιδιαίτερα τα «ενισχυμένα» φάρμακα ικανά να διατηρήσουν μεγαλύτερες συγκεντρώσεις φαρμάκων στο πλάσμα για μεγαλύτερες χρονικές περιόδους.
Αλλά είναι αρκετά τα στοιχεία που απαιτούν χαλάρωση των πρακτικών συμμόρφωσης; Ακόμη και με τα καλύτερα, πιο αποτελεσματικά αντιρετροϊκά φάρμακα, είμαστε πραγματικά σε αυτό το στάδιο;
Ζυγίζοντας τα στοιχεία
Οι αναστολείς πρωτεάσης (PIs) είναι ένα πρωταρχικό παράδειγμα προόδου στη σύγχρονη ART. Σήμερα, τα PI είναι σχεδόν καθολικά «ενισχυμένα» - σημαίνει ότι συγχορηγούνται με ένα δευτερεύον φάρμακο ικανό να παρατείνει τον χρόνο ημιζωής του PI στον ορό. Μια μετα-ανάλυση πέντε μεγάλων μελετών υποδηλώνει ότι η νεότερη γενιά ενίσχυσε τα PIs όπως το Prezista (darunavir) - μπορεί, στην πραγματικότητα, να απαιτεί μόνο 81% τήρηση προκειμένου να επιτευχθεί καταστολή του ιού.
Αντίθετα, τα παλαιότερα ενισχυμένα PI όπως το Kaletra (lopinavir + ritonavir) φαίνεται να είναι λιγότερο αποτελεσματικά όταν η τήρηση πέφτει κάτω από το 95%, με μία μελέτη να υποδηλώνει ότι μόνο το 53% των ασθενών είναι σε θέση να επιτύχουν μη ανιχνεύσιμα ιικά φορτία κάτω από αυτό το επίπεδο προσκόλλησης.
Η έρευνα είναι πολύ λιγότερο σαφής σχετικά με τον αντίκτυπο της τήρησης σε άλλες κατηγορίες αντιρετροϊκών. Ενώ ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι φάρμακα αναστολής της αντίστροφης τρανσκριπτάσης χωρίς νουκλεοζίτες (NNRTI) όπως το Sustiva (efavirenz) μπορεί να χρειάζονται μόνο 80% έως 90% τήρηση όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με ενισχυμένο PI, άλλοι υποστηρίζουν ότι απαιτούνται ακόμη υψηλά επίπεδα προσκόλλησης λόγω στο πιθανό δυναμικό αντοχής και διασταυρούμενης αντοχής σε άλλα φάρμακα NNRTI. Παρομοίως, η πρώτη μελέτη CPCRA διαπίστωσε ότι τα ποσοστά αντοχής μεταξύ των φαρμάκων αναστολέα της ανάστροφης μεταγραφάσης νουκλεοσιδίων (NRTI) όπως το Retrovir (AZT, zidovudine) αυξάνουν την άμεση συσχέτιση με τις μειώσεις της προσκόλλησης στα φάρμακα.
Υπάρχουν προς το παρόν λίγες διαθέσιμες μελέτες για την αξιολόγηση της σχέσης μεταξύ της προσκόλλησης και του φαρμάκου νεότερης γενιάς όπως η Intelence (ετραβιρίνη) ή ακόμη και το δημοφιλές ανάλογο νουκλεοτιδίων, το Viread (tenofovir). Ομοίως, από τους αναστολείς ιντεγκράσης που έχουν εγκριθεί για χρήση, μόνο μία μικρή μελέτη του Isentress (raltegravir) υποδηλώνει ότι τα επίπεδα προσκόλλησης 90% ενδέχεται να είναι αποδεκτό.
Πρέπει να με απασχολούν μία (ή περισσότερες) δόσεις που λείπουν;
Η απώλεια μιας περιστασιακής δόσης ή η μη λήψη μιας δόσης εγκαίρως είναι κάτι που συμβαίνει σε όλους με χρόνια φαρμακευτική αγωγή. Ως επί το πλείστον, αυτό δεν πρέπει να προκαλεί αδικαιολόγητη ανησυχία. Ωστόσο, όσο περισσότερο ή συχνότερα συμβαίνουν αυτές οι αστοχίες, τόσο λιγότερο ικανά είναι τα φάρμακα να διατηρούν μη ανιχνεύσιμη ιική καταστολή.
Μία μελέτη που διεξήχθη από το Εθνικό Ινστιτούτο Λοιμωδών Νοσημάτων στη Ρώμη έδειξε ότι τα κενά στη θεραπεία μόλις δύο ημερών κατά τη διάρκεια ενός μήνα οδήγησαν σε πενταπλάσια αύξηση των περιστατικών ανιχνεύσιμης ιογενούς δραστηριότητας. Η υποστηρικτική έρευνα το 2013 έδειξε ότι ακόμη και τα συνεχή, «σχεδόν ανιχνεύσιμα» ιικά φορτία (μεταξύ 50 και 199 αντίγραφα / mL) μπορούν να οδηγήσουν σε 400% μεγαλύτερο κίνδυνο ιολογικής ανεπάρκειας.
Ομοίως, έρευνα από το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Côte de Nacre στη Γαλλία έδειξε ότι τα μεγαλύτερα κενά στην ART αύξησαν την πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας, με διακοπή 15 ημερών που οδηγεί σε 50% πιθανότητα ιούς.
Με παρόμοιο τρόπο, οι δοκιμές προσκόλλησης και αποτελεσματικότητας της θεραπείας αναστολέα πρωτεάσης (AEPIT) μελέτησαν την επίδραση των σφαλμάτων χρονισμού δόσης στην ιική δραστηριότητα. Σύμφωνα με την έρευνα, οι ασθενείς που επέτρεψαν έως και τρεις ώρες καθυστέρησης και στις δύο πλευρές του συνήθους δοσολογικού τους χρόνου είχαν 300% μεγαλύτερη ιογενή δραστηριότητα από εκείνους που είχαν πάρει τα φάρμακά τους εγκαίρως.
Τι σημαίνει αυτό για μένα;
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τα φάρμακα νεότερης γενιάς είναι ευκολότερα στη χρήση και ανέχονται, προσφέροντας μεγαλύτερη «συγχώρεση» σε περίπτωση που ένας ασθενής χάσει την περίεργη δόση. Και ενώ προχωρούμε σαφώς προς φάρμακα μεγαλύτερης διάρκειας που απαιτούν λιγότερο συχνή δοσολογία, η κριτική επιτροπή εξακολουθεί να είναι αδιάφορη για το κατά πόσον αυτό δείχνει μια πραγματική αλλαγή στις συστάσεις συμμόρφωσης.
Τελικά, το ART βασίζεται σε έναν συνδυασμό αντιρετροϊκών παραγόντων, καθένας με διαφορετικό χρόνο ημιζωής και φαρμακοκινητική. Μερικά από τα σχήματα έχουν μικρότερα περιθώρια για σφάλματα. άλλοι μεγαλύτεροι. Από πρακτική άποψη, θα ήταν αντιπαραγωγικό να αλλάξουμε τη θέση στόχου προσκόλλησης με κάθε θεραπευτικό σχήμα.
Αντ 'αυτού, τα ζητήματα τήρησης θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με μεγαλύτερη ανοχή από τους θεραπευτές και λιγότερο άγχος από ασθενείς που φοβούνται να παραδεχτούν τα μειονεκτήματά τους. Αν μη τι άλλο, απαιτεί μεγαλύτερη αλληλεπίδραση με τον πάροχο ασθενών, με συγκεκριμένους στόχους και παρεμβάσεις για τη διασφάλιση της βέλτιστης, πραγματικής τήρησης. Αυτά πρέπει να περιλαμβάνουν:
- Προληπτική αξιολόγηση των εμποδίων τήρησης πριν από την έναρξη της ART (π.χ. πρόγραμμα εργασίας, παιδιά, αποκάλυψη, απομόνωση κ.λπ.)
- Συνεχής αξιολόγηση και συνεργασία για την αντιμετώπιση τυχόν νέων ή υπαρχόντων προβλημάτων (συμπεριλαμβανομένων παρενεργειών θεραπείας, οικογενειακών προβλημάτων, συναισθηματικών προβλημάτων κ.λπ.)
- Απλοποίηση του θεραπευτικού σχήματος, όπου αναφέρεται
- Αντιμετώπιση μεταβλητών παραγόντων που σχετίζονται με κακή τήρηση (π.χ. κατάχρηση ουσιών, κατάθλιψη, έλλειψη στέγης κ.λπ.)
- Η χρήση συσκευών συμμόρφωσης (π.χ. διοργανωτές φαρμάκων, συσκευών υπενθύμισης) ή συστημάτων υποστήριξης τήρησης.
Εν ολίγοις, είναι πιο παραγωγικό να αντιμετωπίζουμε την τήρηση όχι τόσο όσον αφορά ’Πόσο είναι αρκετό ;, αλλά μάλλον ως μέσο αναγνώρισης των εργαλείων για να διασφαλιστεί ότι το ART είναι ένα λειτουργικό, χωρίς άγχος μέρος της καθημερινής ρουτίνας ενός ατόμου.
Εάν αυτό μπορεί να επιτευχθεί, τότε το ζήτημα του "πόσο" μπορεί να χαθεί εντελώς.