Ο ορισμός της ιατρικής ανάγκης στην ασφάλιση υγείας

Posted on
Συγγραφέας: Joan Hall
Ημερομηνία Δημιουργίας: 27 Ιανουάριος 2021
Ημερομηνία Ενημέρωσης: 20 Νοέμβριος 2024
Anonim
H ζωή είναι πάντα μπροστά - NN Hospital for All
Βίντεο: H ζωή είναι πάντα μπροστά - NN Hospital for All

Περιεχόμενο

Οι εταιρείες ασφάλισης υγείας παρέχουν κάλυψη μόνο για υπηρεσίες που σχετίζονται με την υγεία που καθορίζουν ή αποφασίζουν να είναι ιατρικά απαραίτητες. Το Medicare, για παράδειγμα, ορίζει ιατρικά απαραίτητο ως: "Υπηρεσίες ή προμήθειες που απαιτούνται για τη διάγνωση ή τη θεραπεία της ιατρικής σας κατάστασης και που πληρούν αποδεκτά πρότυπα ιατρικής πρακτικής." Η ιατρική ανάγκη αναφέρεται σε μια απόφαση του σχεδίου υγείας σας ότι η θεραπεία, η δοκιμή ή η διαδικασία σας είναι απαραίτητη για υγεία ή για τη θεραπεία ενός διαγνωσμένου ιατρικού προβλήματος.

Τα περισσότερα προγράμματα υγείας δεν θα πληρώσουν για υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που θεωρούν ότι δεν είναι ιατρικά απαραίτητες. Το πιο συνηθισμένο παράδειγμα είναι μια αισθητική διαδικασία, όπως η ένεση φαρμάκων (όπως το Botox) για τη μείωση των ρυτίδων του προσώπου ή της χειρουργικής επέμβασης στην κοιλιά (αλλά οι "καλλυντικές" διαδικασίες που γίνονται για αποκαταστατικούς σκοπούς καλύπτονται γενικά από ασφάλιση υγείας, όπως η ανοικοδόμηση του μαστού μετά από μαστεκτομή, πλαστική χειρουργική επέμβαση μετά από τραυματισμό ή επιδιόρθωση συγγενών ελαττωμάτων όπως σχιστόλιθος). Πολλές εταιρείες ασφάλισης υγείας επίσης δεν θα καλύψουν διαδικασίες που αποφασίζουν να είναι πειραματικές ή μη αποδεδειγμένες.


Κριτήρια για τον προσδιορισμό της ιατρικής ανάγκης

Το Medicare και οι ιδιωτικοί ασφαλιστές έχουν διαφορετικά κριτήρια για να καθορίσουν εάν μια δεδομένη διαδικασία είναι ιατρικά απαραίτητη με βάση τις περιστάσεις του ασθενούς. Το Medicare χρησιμοποιεί εθνικούς προσδιορισμούς κάλυψης και τα ιδιωτικά προγράμματα Medicare (δηλ. Medicare Advantage) χρησιμοποιούν προσδιορισμούς τοπικής κάλυψης για να διασφαλίσουν ότι πληρούνται τα κριτήρια για ιατρική ανάγκη. Οι ιδιωτικοί ασφαλιστές που προσφέρουν προγράμματα εκτός Medicare μπορούν να ορίσουν τα δικά τους κριτήρια (τα οποία ενδέχεται να αντικατοπτρίζουν ή όχι τα κριτήρια της Medicare), παρόλο που απαιτείται να παρέχουν κάλυψη που συμμορφώνεται με τις εντολές κρατικών και ομοσπονδιακών παροχών.

Ιατρικές χρήσεις της μαριχουάνας

Η χρήση μαριχουάνας για ιατρικούς λόγους αποτελεί εξέχουσα περίπτωση «ιατρικής ανάγκης». Η κάνναβη είναι ένα φυτό με δραστικά συστατικά που αναφέρονται ευρέως από τους πάσχοντες ότι είναι αποτελεσματικά στον έλεγχο του πόνου για διάφορες καταστάσεις, συνήθως νευροπαθητικής φύσης, όπου τα κοινά παυσίπονα δεν έχουν λειτουργήσει καλά.


Η ιατρική μαριχουάνα έγινε για πρώτη φορά νόμιμη σύμφωνα με το κρατικό καταστατικό με το πέρασμα της πρότασης 215 της Καλιφόρνια το 1996. Από τον Φεβρουάριο του 2020, η ιατρική χρήση κάνναβης είναι νόμιμη σε 33 πολιτείες, την Περιφέρεια της Κολούμπια, το Γκουάμ, το Πουέρτο Ρίκο και τις Παρθένους Νήσους των ΗΠΑ.

Ωστόσο, ως φάρμακο του Προγράμματος Ι βάσει του νόμου περί ελεγχόμενων ουσιών, η μαριχουάνα είναι παράνομη σύμφωνα με την ομοσπονδιακή νομοθεσία. Τα ναρκωτικά του Προγράμματος Ι ορίζονται από την Αρχή Επιβολής των Ναρκωτικών ως «δεν έχουν αποδεκτή επί του παρόντος ιατρική χρήση και υψηλό δυναμικό κατάχρησης». Είναι ενδιαφέρον ότι η κοκαΐνη και η μεθαμφεταμίνη κατατάσσονται και οι δύο ως φάρμακα του Προγράμματος ΙΙ, βάζοντάς τα χαμηλότερα στο σύστημα της DEA για την ταξινόμηση της «αποδεκτής ιατρικής χρήσης και της κατάχρησης του φαρμάκου ή του δυναμικού εξάρτησης».

Η μαριχουάνα επίσης δεν έχει εγκριθεί από το FDA, εν μέρει επειδή η ταξινόμησή του στο Πρόγραμμα 1. δυσκολεύτηκε το FDA να διεξάγει επαρκείς δοκιμές για τον προσδιορισμό της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας. Κατά τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες, υπήρξαν επαναλαμβανόμενες προτάσεις για την αλλαγή Πρόγραμμα 1 ταξινόμηση για μαριχουάνα. Και παρόλο που η DEA μέχρι στιγμής αρνήθηκε να αλλάξει την ταξινόμηση της μαριχουάνας, ο οργανισμός έκανε υποβάθμιση Εγκεκριμένο από το FDA Προϊόντα CBD (με περιεχόμενο THC κάτω από 0,1%) από το Πρόγραμμα 1 έως το Πρόγραμμα 5 το 2018.


Η DEA συμφώνησε επίσης το 2016 να αυξήσει τον αριθμό των εγκεκριμένων από την DEA εγκαταστάσεων που καλλιεργούν μαριχουάνα για ερευνητικούς σκοπούς. Υπάρχει ακόμη μια τέτοια εγκατάσταση (στο Πανεπιστήμιο του Μισισιπή), αλλά η DEA σημείωσε το 2019 ότι "σημειώνουν πρόοδο στο πρόγραμμα για την εγγραφή επιπλέον καλλιεργητών μαριχουάνας για ομοσπονδιακά εγκεκριμένη έρευνα και θα συνεργαστούν με άλλους σχετικούς ομοσπονδιακούς οργανισμούς για να επιταχύνουν τα απαραίτητα επόμενα βήματα. "

Προς το παρόν, ωστόσο, λόγω της ταξινόμησης της μαριχουάνας ως φαρμάκου του Προγράμματος Ι (με "μη αποδεκτή ιατρική χρήση"), της παρανομίας του σύμφωνα με τους ομοσπονδιακούς νόμους και της έλλειψης έγκρισης από την FDA, τα προγράμματα ασφάλισης υγείας δεν καλύπτουν την ιατρική μαριχουάνα, ανεξάρτητα από το εάν το κρατικό δίκαιο το θεωρεί νόμιμο και ανεξάρτητα από το αν ένας γιατρός το θεωρεί ιατρικά απαραίτητο. Αλλά ορισμένοι FDA εγκρίθηκαν συνθετικός Το THC μπορεί να συμπεριληφθεί στον καλυπτόμενο κατάλογο φαρμάκων του ασφαλιστικού προγράμματος.

Ελέγξτε με το πρόγραμμα υγείας σας

Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι αυτό που εσείς ή ο γιατρός σας ορίζετε ως ιατρικά απαραίτητο ενδέχεται να μην συνάδει με τους κανόνες κάλυψης του σχεδίου υγείας σας. Πριν κάνετε οποιαδήποτε διαδικασία, ειδικά μια διαδικασία που είναι δυνητικά ακριβή, ανατρέξτε στο εγχειρίδιο παροχών για να βεβαιωθείτε ότι καλύπτεται. Εάν δεν είστε σίγουροι, καλέστε τον αντιπρόσωπο εξυπηρέτησης πελατών του σχεδίου υγείας σας.

Είναι επίσης σημαντικό να κατανοήσετε τυχόν κανόνες που μπορεί να έχει το πρόγραμμα υγείας σας σχετικά με την προέγκριση. Το σχέδιό σας μπορεί να απαιτήσει από εσάς και το γιατρό σας να λάβετε έγκριση από το πρόγραμμα υγείας πριν από τη διεξαγωγή μιας διαδικασίας έκτακτης ανάγκης - ακόμη και αν θεωρείται ιατρικά απαραίτητο και καλύπτεται από το σχέδιο - αλλιώς το σχέδιο μπορεί να αρνηθεί την αξίωση.

Κατανοήστε το δικαίωμά σας για ένσταση

Τα σχέδια υγείας έχουν διαδικασίες προσφυγής (που γίνονται πιο ισχυρές βάσει του νόμου περί προσιτής φροντίδας) που επιτρέπουν στους ασθενείς και τους γιατρούς τους να κάνουν ένσταση όταν απορριφθεί ένα αίτημα προέγκρισης. Παρόλο που δεν υπάρχει εγγύηση ότι η ένσταση θα είναι επιτυχής, το ACA εγγυάται το δικαίωμά σας σε εξωτερικό έλεγχο εάν η ένστασή σας δεν είναι επιτυχής μέσω της διαδικασίας εσωτερικής αναθεώρησης του ασφαλιστή σας, υποθέτοντας ότι δεν διαθέτετε παθητικό πρόγραμμα υγείας.