Η λίστα μόνο για εσωτερικούς ασθενείς: Πώς πληρώνει το Medicare για τη χειρουργική σας επέμβαση

Περιεχόμενο

• Προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση
• Λίστα χειρουργικών επεμβάσεων μόνο για εσωτερικούς ασθενείς
• Χειρουργικές επεμβάσεις σε κέντρα ασθενοφόρων χειρουργικών επεμβάσεων
• Λίστες χειρουργικής CMS και ασφάλεια ασθενούς
• Συγκρίνοντας το παραδοσιακό Medicare με το Medicare Advantage

Η χειρουργική επέμβαση δεν έρχεται φθηνή και θα θελήσετε να μάθετε πώς (ή εάν) η Medicare θα πληρώσει για πολύ πριν πάει κάτω από το μαχαίρι. Με απλά λόγια, το Medicare θα καλύψει τη χειρουργική σας επέμβαση είτε στο Μέρος Α είτε στο Μέρος B. Το τελευταίο θα μπορούσε να σας κοστίσει χιλιάδες περισσότερα από τα έξοδα τσέπης.

Προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση

Υπάρχουν πολλά πράγματα που πρέπει να σκεφτείτε πριν κάνετε χειρουργική επέμβαση. Το πρώτο, φυσικά, είναι εάν είναι απαραίτητη η διαδικασία ή εάν υπάρχουν άλλες εναλλακτικές θεραπείες. Μετά από αυτό έρχεται η διοικητική μέριμνα για το πώς και πού θα εκτελεστεί η χειρουργική σας επέμβαση. Τέλος, πόσο θα πληρώσει η ασφάλιση για το λογαριασμό; Δεν πρέπει να υποβληθείτε σε εκλεκτική χειρουργική επέμβαση ή διαδικασία χωρίς να αντιμετωπίσετε αυτά τα ζητήματα εκ των προτέρων.

Όπως τα περισσότερα πράγματα κάτω από την ομπρέλα Medicare, δεν είναι όλα ασπρόμαυρα. Λίγοι άνθρωποι γνωρίζουν ότι τα Κέντρα Medicare και Medicaid (CMS) έχουν καταρτίσει έναν κατάλογο χειρουργικών επεμβάσεων που θα καλύπτονται από το Medicare Μέρος Α. Άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, εφόσον δεν υπάρχουν επιπλοκές και το άτομο που υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση δεν έχει σημαντικές χρόνιες παθήσεις που τους θέτουν σε υψηλό κίνδυνο επιπλοκών, από προεπιλογή στο Medicare Part B. Αυτό επηρεάζει όχι μόνο το ποσό που θα πληρώσετε, αλλά και το πού μπορεί να εκτελεστεί η χειρουργική επέμβαση.

Λίστα χειρουργικών επεμβάσεων μόνο για εσωτερικούς ασθενείς

Κάθε χρόνο η CMS δημοσιεύει μια ενημερωμένη λίστα χειρουργικών επεμβάσεων μόνο σε ασθενείς. Οι χειρουργικές επεμβάσεις σε αυτήν τη λίστα δεν επιλέγονται αυθαίρετα. Λόγω της πολυπλοκότητας της διαδικασίας, του κινδύνου για επιπλοκές, της ανάγκης για μετεγχειρητική παρακολούθηση και του αναμενόμενου παρατεταμένου χρόνου για ανάρρωση, το CMS κατανοεί ότι αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις απαιτούν υψηλό επίπεδο φροντίδας. Πολλές από αυτές είναι καρδιοαγγειακές χειρουργικές επεμβάσεις και διαδικασίες.

Παραδείγματα χειρουργικών επεμβάσεων μόνο σε εσωτερικούς ασθενείς περιλαμβάνουν:

• Μοσχεύματα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (CABG)
• Γαστρική παράκαμψη για παχυσαρκία
• Επισκευή καρδιακής βαλβίδας ή αντικατάσταση βαλβίδας
• Μερική κολεκτομή (μερική αφαίρεση του παχέος εντέρου)

Μπορεί να εκπλαγείτε όταν μαθαίνετε ότι πολύ λίγες διαδικασίες σπονδυλικής στήλης περιλαμβάνονται στη λίστα. Στην πραγματικότητα, οι περισσότεροι τύποι σπονδυλικών συντήξεων και δυσλειτουργιών, δεν είναι μόνο για εσωτερικούς ασθενείς. Άλλες κοινές διαδικασίες ήταν κάποτε στη λίστα, αλλά έκτοτε αφαιρέθηκαν. Από το 2018, οι ολικές αντικαταστάσεις γόνατος, δηλαδή η ολική αρθροπλαστική γονάτου, δεν καλύπτονται πλέον από το Μέρος Α. Η ολική αντικατάσταση ισχίου καταργήθηκε από τη λίστα το 2020. Τώρα θεωρούνται διαδικασίες Μέρος Β.

Για την ασφάλεια των δικαιούχων Medicare, πρέπει να πραγματοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις μόνο σε εσωτερικούς ασθενείς σε νοσοκομείο. Το Medicare Μέρος Α καλύπτει το μεγαλύτερο μέρος των χειρουργικών εξόδων και θα πληρώσετε έκπτωση 1,408 $ το 2020, επιπλέον του 20% των αμοιβών γιατρού.

Χειρουργικές επεμβάσεις σε κέντρα ασθενοφόρων χειρουργικών επεμβάσεων

Οι χειρουργικές επεμβάσεις στη λίστα μόνο για νοσηλευόμενους δεν μπορούν να εκτελεστούν σε ένα Ambulatory Surgery Center (ASC). Στην πραγματικότητα, το CMS δημοσιεύει μια συγκεκριμένη λίστα χειρουργικών επεμβάσεων εξωτερικών ασθενών που μπορούν να εκτελεστούν σε ένα ASC. Αυτή η λίστα αναφέρεται ως προσθήκη AA.

Εξ ορισμού, ένα ASC είναι ιατρική μονάδα εξωτερικών ασθενών όπου πραγματοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις. Μπορεί να συνδέεται ή όχι με νοσοκομείο. Μπορεί επίσης να ακούσετε ASCs που αναφέρονται ως κέντρα χειρουργικής ίδιας ημέρας.

Σύμφωνα με τις οδηγίες CMS, «οι χειρουργικοί κώδικες που περιλαμβάνονται στον κατάλογο ASC των καλυμμένων χειρουργικών διαδικασιών είναι αυτοί που έχουν καθοριστεί ότι δεν ενέχουν σημαντικό κίνδυνο ασφάλειας για τους δικαιούχους Medicare όταν παρέχονται σε ASCs και οι οποίοι δεν αναμένεται να απαιτούν ενεργό ιατρικό έλεγχο στο τα μεσάνυχτα της ημέρας κατά την οποία πραγματοποιείται η χειρουργική επέμβαση (διανυκτέρευση). " Με απλά λόγια, αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι χαμηλού κινδύνου και δεν αναμένεται να απαιτούν φροντίδα και παρακολούθηση πέραν των 24 ωρών.

Παραδείγματα διαδικασιών που μπορούν να εκτελεστούν στο ACS περιλαμβάνουν:

• Αφαίρεση καταρράκτη
• Κολονοσκόπηση με ή χωρίς βιοψία
• Επισκληρίδια ένεση για πόνο στην πλάτη
• Βιοψία προστάτη
• Θεραπεία με κύμα για πέτρες στα νεφρά

Αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις θα καλυφθούν από το Medicare Part B.Θα σας ζητηθεί να πληρώσετε μια συν-ασφάλιση 20% για όλες τις πτυχές της φροντίδας σας, από αναισθησία έως IV θεραπεία έως ιατρικές προμήθειες έως φάρμακα στο δωμάτιο και την επιβίβαση και φυσικά η ίδια η χειρουργική επέμβαση. Εκτός εάν τα κόστη αυτά ομαδοποιηθούν διαφορετικά από την ASC (και ακόμη και αν είναι), είναι εύκολο να δείτε ότι θα ξοδέψετε πολύ περισσότερα από το αφαιρούμενο ποσό του μέρους Α.

Λίστες χειρουργικής CMS και ασφάλεια ασθενούς

Η λίστα χειρουργικών επεμβάσεων μόνο σε ασθενείς δεν αφορά μόνο την πληρωμή. αφορά επίσης την ασφάλεια.

Το προσωπικό σε νοσοκομείο είναι πολύ διαφορετικό από αυτό σε ένα ASC. Ενώ ένα νοσοκομείο διαθέτει 24ωρους πόρους, ένα ASC μπορεί να έχει μειώσει το προσωπικό τη νύχτα. Οι περισσότερες ASC δεν θα έχουν ιατρό επί τόπου μετά από ώρες.

Εάν υπάρχει μια επιπλοκή μετά από ώρες, είναι απίθανο ένα ASC να έχει τους κατάλληλους πόρους και το προσωπικό διαθέσιμο για τη διαχείρισή του. Αυτό μπορεί να απαιτήσει τη μεταφορά ενός ασθενούς σε ένα κοντινό νοσοκομείο. Δεδομένου ότι η περίθαλψη σε ASC περιορίζεται σε 24ωρη παραμονή, εάν ένας ασθενής χρειάζεται περισσότερο χρόνο για ανάρρωση, ο ασθενής θα πρέπει επίσης να μεταφερθεί σε νοσοκομείο.

Για αυτούς τους λόγους, όλες οι διαδικασίες στη λίστα Μόνο για ασθενείς πρέπει να εκτελούνται σε νοσοκομείο. Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι άλλες χειρουργικές επεμβάσεις δεν θα πραγματοποιηθούν σε νοσοκομείο. Εάν μια χειρουργική επέμβαση δεν περιλαμβάνεται στη λίστα μόνο για νοσοκομειακούς ασθενείς και όχι στην προσθήκη ΑΑ, πρέπει επίσης να πραγματοποιηθεί σε νοσοκομείο.

Συγκρίνοντας το παραδοσιακό Medicare με το Medicare Advantage

Το παραδοσιακό Medicare (Μέρος Α και Μέρος Β) και το Medicare Advantage (Μέρος Γ) ακολουθούν διαφορετικούς κανόνες. Ενώ το παραδοσιακό Medicare ακολουθεί όλες τις οδηγίες πληρωμής που περιγράφονται παραπάνω, τα προγράμματα Medicare Advantage δεν χρειάζεται. Μπορούν να επιλέξουν να πληρώσουν για χειρουργικές επεμβάσεις ως εσωτερικοί ή εξωτερικοί ασθενείς, δηλαδή να πληρώνουν περισσότερο ή λιγότερο, ανεξάρτητα από το εάν βρίσκονται στη λίστα Μόνο για εσωτερικούς ασθενείς. Αυτό θα μπορούσε να δημιουργήσει οικονομική δυσκολία για εσάς.

Ανεξάρτητα από τον τύπο του προγράμματος Medicare που διαθέτετε, πρέπει να πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση στη λίστα Μόνο για τους ασθενείς σε νοσοκομείο.

Θα μπορούσαν να υπάρχουν πλεονεκτήματα από το να έχετε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage. Εξετάστε τη φροντίδα αποκατάστασης μετά τη χειρουργική επέμβαση. Προκειμένου το παραδοσιακό Medicare να πληρώσει για μια διαμονή σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο, θα πρέπει να γίνετε δεκτός για τουλάχιστον τρεις συνεχόμενες ημέρες ως νοσοκομειακός ασθενής. Τα προγράμματα Medicare Advantage έχουν τη δυνατότητα να παραιτηθούν από τον κανόνα των τριών ημερών. Αυτό θα μπορούσε να σας εξοικονομήσει σημαντικά στο κόστος αποκατάστασης εάν η παραμονή σας στο νοσοκομείο είναι μικρότερη σε διάρκεια.

Μια λέξη από το Verywell

Το Medicare δεν αντιμετωπίζει όλα τα χειρουργικά ίδια. Ένας κατάλογος χειρουργικών επεμβάσεων για ασθενείς μόνο κυκλοφορεί κάθε χρόνο από το CMS. Αυτές οι διαδικασίες εγκρίνονται αυτόματα για κάλυψη του μέρους Α και πρέπει να εκτελούνται σε νοσοκομείο. Όλες οι άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, εφόσον δεν υπάρχουν επιπλοκές, καλύπτονται από το Μέρος Β.

Το CMS κυκλοφορεί επίσης ένα ετήσιο Παράρτημα AA που καθορίζει ποιες διαδικασίες εξωτερικών ασθενών (δηλαδή όχι μόνο σε εσωτερικούς ασθενείς) μπορούν να εκτελεστούν στα Κέντρα Ασθενοφόρων Χειρουργικών. Όλες οι εναπομείναντες χειρουργικές επεμβάσεις εξωτερικών ασθενών πρέπει να εκτελούνται σε νοσοκομείο για όσους χρησιμοποιούν το Medicare.

Μάθετε σε ποια ομάδα εμπλέκεται η διαδικασία σας, ώστε να μπορείτε καλύτερα να προγραμματίσετε και να αποφύγετε επιπλέον άγχος.