Πώς λειτουργεί η προηγούμενη εξουσιοδότηση

Περιεχόμενο

• Γιατί οι ασφαλιστές υγείας απαιτούν προηγούμενη έγκριση
• Το ACA (Obamacare) και η προηγούμενη εξουσιοδότηση

Η προηγούμενη έγκριση είναι απαίτηση για τον ιατρό σας να λάβει έγκριση από τον γιατρό σας πριν συνταγογράφηση συγκεκριμένου φαρμάκου για εσάς ή για την εκτέλεση μιας συγκεκριμένης επέμβασης. Χωρίς αυτήν την προηγούμενη έγκριση, ο πάροχος υγειονομικής ασφάλισης ενδέχεται να μην πληρώσει για το φάρμακο ή τη λειτουργία σας, αφήνοντάς σας τον λογαριασμό.

Γιατί οι ασφαλιστές υγείας απαιτούν προηγούμενη έγκριση

Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για τους οποίους ο πάροχος ασφάλισης υγείας απαιτεί προηγούμενη έγκριση. Η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας χρησιμοποιεί μια απαίτηση προηγούμενης έγκρισης ως τρόπο ελέγχου των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης. Θέλει να διασφαλίσει ότι:

• Η υπηρεσία ή το φάρμακο που ζητάτε είναι πραγματικά ιατρικά απαραίτητο.
• Η υπηρεσία ή το φάρμακο ακολουθεί ενημερωμένες συστάσεις για το ιατρικό πρόβλημα που αντιμετωπίζετε.
• Το φάρμακο είναι η πιο οικονομική επιλογή θεραπείας που διατίθεται για την κατάστασή σας. Για παράδειγμα, το Drug C (φθηνό) και το Drug E (ακριβό) και τα δύο αντιμετωπίζουν την κατάστασή σας. Εάν ο γιατρός σας συνταγογραφήσει το Drug E, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να θέλει να μάθει γιατί το Drug C δεν θα λειτουργήσει εξίσου καλά. Εάν μπορείτε να δείξετε ότι το φάρμακο E είναι μια καλύτερη επιλογή, μπορεί να προεγκριθεί. Εάν δεν υπάρχει ιατρικός λόγος για τον οποίο επιλέχθηκε το φάρμακο E έναντι του φθηνότερου φαρμάκου C, το πρόγραμμα υγείας σας ενδέχεται να αρνηθεί την έγκριση του φαρμάκου E.
• Η υπηρεσία δεν αντιγράφεται. Αυτό είναι μια ανησυχία όταν πολλοί ειδικοί εμπλέκονται στη φροντίδα σας. Για παράδειγμα, ο γιατρός σας στους πνεύμονες μπορεί να παραγγείλει αξονική τομογραφία θώρακα, χωρίς να συνειδητοποιήσει ότι, πριν από δύο εβδομάδες, είχατε παραγγείλει CT θώρακα από τον γιατρό σας για τον καρκίνο. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ασφαλιστής σας δεν θα προεγκρίνει τη δεύτερη σάρωση έως ότου βεβαιωθεί ότι ο γιατρός σας των πνευμόνων έχει δει τη σάρωση που είχατε πριν από δύο εβδομάδες και πιστεύει ότι είναι απαραίτητη μια επιπλέον σάρωση.
• Μια συνεχής ή επαναλαμβανόμενη υπηρεσία σας βοηθά πραγματικά. Για παράδειγμα, εάν κάνετε φυσιοθεραπεία για τρεις μήνες και ζητάτε έγκριση για άλλους τρεις μήνες, βοηθά πραγματικά η φυσικοθεραπεία; Εάν σημειώνετε αργή, μετρήσιμη πρόοδο, οι επιπλέον τρεις μήνες ενδέχεται να προεγκριθούν. Εάν δεν κάνετε καμία πρόοδο, ή εάν το PT σας κάνει πραγματικά να αισθάνεστε χειρότερα, το σχέδιο υγείας σας ενδέχεται να μην εγκρίνει περαιτέρω συνεδρίες PT έως ότου μιλήσει με τον γιατρό σας για να καταλάβει καλύτερα γιατί σκέφτεται άλλους τρεις μήνες Η PT θα σας βοηθήσει.

Στην πραγματικότητα, μια απαίτηση προέγκρισης είναι ένας τρόπος κατανομής της υγειονομικής περίθαλψης. Το σχέδιό σας για την υγεία είναι η κατανομή της αμειβόμενης πρόσβασης σε ακριβά φάρμακα και υπηρεσίες, διασφαλίζοντας ότι τα μόνα άτομα που λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα ή υπηρεσίες είναι τα άτομα για τα οποία το φάρμακο ή η υπηρεσία είναι κατάλληλη. Η ιδέα είναι να διασφαλιστεί ότι η υγειονομική περίθαλψη είναι οικονομικά αποδοτική, ασφαλής, απαραίτητη και κατάλληλη για κάθε ασθενή.

Ωστόσο, οι απαιτήσεις προηγούμενης έγκρισης είναι επίσης αμφιλεγόμενες, καθώς συχνά οδηγούν σε καθυστερήσεις στη θεραπεία και μπορούν να αποτελέσουν εμπόδιο μεταξύ των ασθενών και της φροντίδας που χρειάζονται. Ιδιαίτερα για ασθενείς με συνεχιζόμενες, περίπλοκες καταστάσεις που απαιτούν εκτεταμένη θεραπεία ή / και φάρμακα υψηλού κόστους, οι συνεχείς απαιτήσεις προηγούμενης έγκρισης μπορούν να εμποδίσουν την πρόοδο του ασθενούς και να επιβάλουν πρόσθετα διοικητικά βάρη στους γιατρούς και στο προσωπικό τους.

Το ACA (Obamacare) και η προηγούμενη εξουσιοδότηση

Ο Νόμος για την Προσιτή Φροντίδα, που υπογράφηκε στο νόμο το 2010, επιτρέπει κυρίως στους ασφαλιστές να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν την προηγούμενη άδεια ως τρόπο ελέγχου του κόστους και να διασφαλίζουν ότι οι ασθενείς λαμβάνουν αποτελεσματική θεραπεία.

Αλλά απαγορεύει σε μη παππού σχέδια υγείας να απαιτούν προηγούμενη έγκριση για να δουν ένα OB-GYN και επιτρέπει στους ασθενείς να επιλέξουν τον δικό τους γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (συμπεριλαμβανομένων των παιδίατρων ή των OB-GYN). Απαγορεύει επίσης στα σχέδια υγείας να απαιτούν προηγούμενη έγκριση για επείγουσα περίθαλψη σε νοσοκομείο εκτός δικτύου.

Το ACA παρέχει επίσης στους εγγεγραμμένους σε μη παππού σχέδια υγείας πρόσβαση σε μια διαδικασία εσωτερικής και εξωτερικής προσφυγής. Οι ασφαλιστές έχουν 15 ημέρες (ή λιγότερο, κατά τη διακριτική ευχέρεια του κράτους) για να απαντήσουν σε μη επείγον αίτημα προηγούμενης έγκρισης. Εάν ο ασφαλιστής απορρίψει το αίτημα, ο ασθενής (συνήθως συνεργάζεται με τον γιατρό του) μπορεί να υποβάλει ένσταση και ο ασφαλιστής έχει 30 ημέρες για να ασκήσει ένσταση.

Πολλά κράτη έχουν επίσης επιβάλει τους δικούς τους νόμους που περιορίζουν το χρονικό διάστημα που οι ασφαλιστές πρέπει να ολοκληρώσουν προηγούμενες αναθεωρήσεις εξουσιοδότησης. Και ορισμένες πολιτείες έχουν ηλεκτρονικές απαιτήσεις προηγούμενης έγκρισης για φάρμακα, με σκοπό να κάνουν τη διαδικασία ταχύτερη και πιο αποτελεσματική. Όμως, οι κρατικοί κανονισμοί ασφάλισης υγείας δεν ισχύουν για αυτοασφάλιστα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από εργοδότες, καθώς αυτοί ρυθμίζονται σε ομοσπονδιακό επίπεδο βάσει του ERISA.

Επιπλέον, ο νόμος περί ισοτιμίας και εθισμού για την ψυχική υγεία του 2008 απαγορεύει στα σχέδια υγείας να εφαρμόζουν δυσανάλογα τις απαιτήσεις προηγούμενης άδειας στη φροντίδα ψυχικής υγείας, σε σύγκριση με τις απαιτήσεις τους για ιατρικά / χειρουργικά οφέλη.