Περιεχόμενο
ΕΝΑ.Τα όρια ανατομής προτύπου για όγκους δεξιάς πλευράς αποτελούνται από ουρητήρα (πλευρικό), μεσαίο σημείο της αορτής (διάμεσος), διακλάδωση των λαγόνων αγγείων (κατώτερο) και νεφρικό ήλιο (ανώτερο).ΣΙ. Τα όρια ανατομής προτύπου για όγκους αριστεράς πλευράς αποτελούνται από ουρητήρα (πλευρικό), μεσαίο σημείο της φλέβας (μέση), διακλάδωση των λαγόνων αγγείων (περιφερικό) και νεφρικό ήλιο (ανώτερο).
Λογική
Καθώς οι όρχεις σχηματίζονται και αναπτύσσονται κοντά στα νεφρά σε ένα έμβρυο, η παροχή αίματος, η λεμφική παροχέτευση και τα νεύρα στον όρχι προέρχονται κοντά στο νεφρό από εκείνη την πλευρά. Επομένως, ο καρκίνος των όρχεων έχει ένα πολύ προβλέψιμο μοτίβο εξάπλωσης. Η κύρια ζώνη προσγείωσης για μεταστάσεις από καρκίνο των όρχεων είναι οι λεμφαδένες του retroperitoneum - η περιοχή γύρω και μεταξύ της αορτής και της κατώτερης φλέβας cava στο επίπεδο των νεφρών. Επομένως, η εκ των υστέρων ανατομή των λεμφαδένων (RPLND) είναι μια σημαντική χειρουργική επιλογή για άνδρες με καρκίνο των όρχεων.
Ενδείξεις
Παραδοσιακά, το RPLND γίνεται μέσω μιας μεγάλης τομής μεσαίας γραμμής (σε ολόκληρη την κοιλιά) και εκτελείται μόνο σε κέντρα αριστείας μεγάλου όγκου λόγω της σπανιότητας των ασθενειών και των τεχνικών προκλήσεων της χειρουργικής επέμβασης. Πιο πρόσφατα, το ελάχιστα επεμβατικό RPLND έχει γίνει επιλογή για άνδρες με καρκίνο των όρχεων, μειώνοντας δραματικά την ανάρρωση της επέμβασης και προσφέροντας τα οφέλη από την αποφυγή της χημειοθεραπείας και της αυστηρής AS. Το RPLND αποτέλεσε βασικό παράγοντα θεραπείας για μη κλινικούς καρκινικούς όγκους σταδίου Ι (NSGCT) καθώς βελτίωσε καλύτερα τη νόσο και προσέφερε ένα θεραπευτικό όφελος για πολλούς ασθενείς. Ωστόσο, πάνω από το 70% των ασθενών δεν θα χρειαστεί ποτέ RPLND και υποβάλλονται σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση. Το RPLND δεν έχει ευνοήσει πολλούς γιατρούς και οργανισμούς λόγω της νοσηρότητας της διαδικασίας και του υψηλού κινδύνου υπερβολικής θεραπείας.
Το ελάχιστα επεμβατικό RPLND αλλάζει τη διαδικασία σκέψης για τον καρκίνο των όρχεων CSI, καθώς αλλάζει την αναλογία κινδύνου προς όφελος καθώς η νοσηρότητα που σχετίζεται με τη διαδικασία μειώνεται δραματικά σε σύγκριση με την παραδοσιακή ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, το ελάχιστο επεμβατικό RPLND μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς με υποψίες για μεταστάσεις λεμφαδένων χαμηλού φορτίου (κλινικό στάδιο II) με την ελπίδα να αποφευχθεί η χημειοθεραπεία.
Πολλοί ασθενείς με μεταστάσεις λεμφαδένων, ειδικά εκείνοι με σεμίνωμα, θα λάβουν χημειοθεραπεία. Σε ορισμένους ασθενείς, οι λεμφαδένες θα συρρικνωθούν, αλλά δεν θα εξαφανιστούν εντελώς. Σε άλλους ασθενείς, οι συρρικνωμένοι λεμφαδένες θα αναπτυχθούν αργά, υποδεικνύοντας ότι ο βιώσιμος καρκίνος ή ένα τεράτωμα μπορεί να αναπτύσσεται στο retroperitoneum. Για αυτούς τους ασθενείς, ένα RPLND μετά τη χημειοθεραπεία ενδείκνυται συχνά για την απομάκρυνση του καρκίνου που δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς με χημειοθεραπεία.
Ελάχιστα επεμβατικό RPLND
Ένα ελάχιστα επεμβατικό RPLND περιλαμβάνει τη χρήση μικρών τομών και οργάνων για την εκτέλεση ενός RPLND. Ο Johns Hopkins ήταν ένα από τα πρωτοπόρα ιδρύματα σε ελάχιστα επεμβατικά RPLND, με πάνω από 100 λαπαροσκοπικά RPLND από το 1992. Με τη ρομποτική τεχνολογία, τα περισσότερα ελάχιστα επεμβατικά RPLND εκτελούνται με ρομποτική βοήθεια καθώς αυτή η τεχνολογία επιτρέπει καλύτερο έλεγχο και ακριβέστερη ανατομή γύρω από σημαντικές αγγειακές δομές και νεύρα που ελέγχουν την εκσπερμάτωση.
Τα περισσότερα ελάχιστα επεμβατικά RPLND εκτελούνται σε άνδρες με μη-σεμιωματώδη όγκο γενετικών κυττάρων κλινικού σταδίου Ι. Αυτοί οι άνδρες δεν έχουν ορατούς διευρυμένους λεμφαδένες. Για αυτούς τους άντρες, μπορεί να πραγματοποιηθεί μονομερής (ή μονής όψης) εκτομή προτύπου. Η λεμφική παροχέτευση στο σώμα πηγαίνει από δεξιά προς τα αριστερά. Επομένως, οι άνδρες με όγκο όρχεως αριστεράς πλευράς μπορούν να υποβληθούν σε τροποποιημένη μήτρα αριστεράς όψης που περιλαμβάνει τομή του λεμφικού ιστού πάνω και γύρω από την αορτή. Για τους άνδρες με όγκους όρχεων δεξιάς πλευράς, πρέπει να αφαιρεθεί ο λεμφικός ιστός από γύρω από τη φλέβα και την αορτή.
Για άνδρες με όγκους κλινικού σταδίου II NSGCT, μπορεί να πραγματοποιηθεί ένα ελάχιστα επεμβατικό RPLND. Ωστόσο, συνιστάται σε κάθε ασθενή με διευρυμένους λεμφαδένες να υποβληθεί σε πλήρη αμφίπλευρη (αμφίδρομη) RPLND.
Υπάρχουν πολλά θεωρητικά και πραγματικά πλεονεκτήματα για να υποβληθείτε σε ελάχιστα επεμβατική RPLND:
- Αποφυγή χημειοθεραπείας: οι μακροχρόνιες παρενέργειες της χημειοθεραπείας δεν είναι γνωστές για νεαρούς άνδρες με μεγάλο προσδόκιμο ζωής. Πιθανές καθυστερημένες παρενέργειες περιλαμβάνουν:
- Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος.
- Αυξημένο ποσοστό δευτερογενών κακοηθειών (συχνότερη λευχαιμία και λέμφωμα).
- Μικρότερη παραμονή και ανάκαμψη στο νοσοκομείο: Οι περισσότεροι ασθενείς φεύγουν από το νοσοκομείο την επόμενη ημέρα της επέμβασης
- Αποφυγή RPLND μετά τη χημειοθεραπεία: Τα ποσοστά επιπλοκών μετά το RPLND μετά τη χημειοθεραπεία είναι υψηλότερα, η παραμονή στο νοσοκομείο και ο χρόνος αποκατάστασης είναι επίσης μεγαλύτεροι.
- Χαμηλά ποσοστά πρόκλησης εκσπερμάτωσης: Τα ποσοστά πρόκλησης εκσπερμάτωσης μετά από μονομερή, πρότυπο RPLND είναι 5% ή λιγότερο.
Μετα-χημειοθεραπεία RPLND
Για ορισμένους άνδρες που υποβάλλονται σε θεραπεία με χημειοθεραπεία, οι λεμφαδένες στο retroperitoneum δεν θα ανταποκριθούν στη χημειοθεραπεία ή θα αναπτυχθούν αργά μετά από μια περίοδο συρρίκνωσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η οπισθοπεριτοναϊκή μάζα μπορεί να είναι ένας βιώσιμος όγκος (10-15%) ή τερατόμα (40-50%). Το τεράτωμα στο retroperitoneum δεν ανταποκρίνεται στη χημειοθεραπεία και θα συνεχίσει να αναπτύσσεται έως ότου συμπιέσει μια ζωτική δομή όπως η κατώτερη φλέβα cava ή τα έντερα - μια διαδικασία που ονομάζεται αυξανόμενο σύνδρομο teratoma.
Η μετα-χημειοθεραπεία RPLND είναι μια εξαιρετικά δύσκολη χειρουργική επέμβαση. Η χημειοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει τη σύντηξη των λεμφαδένων στο retroperitoneum σε σημαντικές γύρω δομές, συμπεριλαμβανομένης της αορτής, της φλέβας, των εντέρων και των νεφρών. Η ασφαλής αφαίρεση των καρκινικών λεμφαδένων συνεπάγεται ακριβή τομή και συχνά απομάκρυνση των γειτονικών οργάνων παρά τον κίνδυνο σοβαρού αγγειακού ή τραυματισμού του εντέρου. Τα περισσότερα RPLND μετά τη χημειοθεραπεία εκτελούνται σε ομαδική προσέγγιση, με αγγειακούς, γενικούς και θωρακικούς χειρουργούς διαθέσιμους κατά περίπτωση. Η χειρουργική επέμβαση συνήθως περιλαμβάνει μεγάλη τομή σε όλο το μήκος της κοιλιάς και παραμονή στο νοσοκομείο τριών έως πέντε ημερών. Η ανάκαμψη μπορεί να διαρκέσει έως και δύο έως τέσσερις εβδομάδες προτού αισθανθείτε 100%. Ωστόσο, το RPLND μετά τη χημειοθεραπεία μπορεί να είναι μια χειρουργική επέμβαση διάσωσης και, όταν εκτελείται σε κέντρα ειδικών, έχει εξαιρετικά αποτελέσματα.
Επιπλοκές RPLND
Το ποσοστό επιπλοκών για ένα πρωτογενές RPLND είναι περίπου 5% και περίπου 15% για ένα RPLND μετά τη χημειοθεραπεία. Οι σοβαρές επιπλοκές είναι σπάνιες (λιγότερο από 2%) και περιλαμβάνουν:
- Προειδοποίηση.
- Σοβαρή αιμορραγία που απαιτεί μετάγγιση αίματος.
- Λεμφική διαρροή (χυλώδης ασκίτης).
Προειδοποίηση
Τα νεύρα που ελέγχουν την εκσπερμάτωση (αποβολή υγρού από το πέος κατά τη διάρκεια του οργασμού) βρίσκονται στο retroperitoneum. Τα συμπαθητικά νεύρα ελέγχουν την εκσπερμάτωση και τρέχουν πλευρικά και παράλληλα με τα μεγάλα αγγεία πριν συγκλίνουν στη βάση της αορτής (όπου διακλαδίζεται για να σχηματίσουν τις λαγόνιες αρτηρίες) πριν ταξιδέψουν στα σπερματικά κυστίδια, vas deferens, προστάτη και λαιμό της ουροδόχου κύστης. Με τεχνικές εξοικονόμησης νεύρων, τα ποσοστά της πρόκλησης εκσπερμάτωσης είναι 5-10% τόσο για το ελάχιστα επεμβατικό όσο και για το ανοιχτό πρωτογενές RPLND. Τα ποσοστά της πρόκλησης εκσπερμάτωσης είναι υψηλότερα για το RPLND μετά τη χημειοθεραπεία καθώς τα νεύρα δεν μπορούν πάντα να γλιτώσουν για την απομάκρυνση του καρκίνου.
Σοβαρή αιμορραγία
Σοβαρή αιμορραγία εμφανίζεται σε λιγότερο από 2% των περιπτώσεων. Ωστόσο, η αιμορραγία από την αορτή ή τη φλέβα μπορεί να απαιτεί μετάγγιση αίματος και να είναι δυνητικά απειλητική για τη ζωή. Σε περιπτώσεις όπου οι οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες εμφανίζονται κοντά ή προσκολλώνται στην αορτή ή τη φλέβα, συχνά είναι ασφαλέστερο να αφαιρεθεί χειρουργικά ένα τμήμα του αιμοφόρου αγγείου. Ανάλογα με το μέγεθος του όγκου και την πολυπλοκότητα της επιδιόρθωσης, ένας αγγειοχειρουργός μπορεί να είναι μέλος της χειρουργικής ομάδας.
Λεμφική διαρροή (Χυλώδης ασκίτης)
Καθώς τα λεμφικά κανάλια στο retroperitoneum διακόπτονται, σπάνια μπορεί να εμφανιστεί μια λεμφική διαρροή. Ο χειρουργός σας θα χρησιμοποιήσει μια ποικιλία ενδοεγχειρητικών τεχνικών για να αποτρέψει τη λεμφική διαρροή. Επιπλέον, καθώς το λεμφικό υγρό τροφοδοτείται από λιπαρές τροφές, ένας διατροφολόγος θα σας διδάξει για μια δίαιτα χαμηλών λιπαρών και πώς να επαναλάβετε αργά μια κανονική δίαιτα τις εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση.
Ο χυλός ασκίτης υποχωρεί σχεδόν πάντα μέσα σε λίγες εβδομάδες έως μήνες, αλλά μπορεί να είναι προβληματικός στη θεραπεία. Οι θεραπείες για χυλώδη ασκίτη περιλαμβάνουν περιορισμένη διατροφή, τοποθέτηση κοιλιακών αποχετεύσεων (ή διαλείπουσα αποστράγγιση), φάρμακα για τη μείωση της ποσότητας των λεμφικών υγρών ή επεμβατικές διαδικασίες ακτινολογίας. Ο Johns Hopkins είναι ένα εξειδικευμένο κέντρο στη θεραπεία πυρίμαχων χυλώδους ασκίτη με λεμφαγγειογραφία και σκληροθεραπεία. Η χειρουργική επέμβαση είναι η τελευταία λύση σε σπάνιες περιπτώσεις.