Περιεχόμενο
- Η περιτομή ως πρόληψη: Ένας μονόδρομος δρόμος;
- Ζυγίζοντας τα στοιχεία
- Πιθανοί βιολογικοί μηχανισμοί για μειωμένη μετάδοση
- Αποτελεσματικότητα προγράμματος στην Αφρική
- Η περιτομή ως πρόληψη είναι βιώσιμη στις ΗΠΑ;
Μια σειρά τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών που διεξήχθησαν στην Αφρική από το 2005 έως το 2007 έδειξαν ότι το VMMC μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μετάδοσης κολπικού-πέους από οπουδήποτε από 51% σε 60%.
Με βάση το συμπέρασμα αυτών των δοκιμών, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) και το Κοινό Πρόγραμμα των Ηνωμένων Εθνών για το HIV / AIDS (UNAIDS) εξέδωσαν συστάσεις το 2007, δηλώνοντας:
"Η περιτομή των ανδρών πρέπει να αναγνωριστεί ως μια πρόσθετη, σημαντική στρατηγική για την πρόληψη του ετεροφυλόφιλου ιού HIV στους άνδρες ... (αλλά) δεν πρέπει ποτέ να αντικαταστήσει γνωστές μεθόδους πρόληψης του HIV."
Μέχρι το 2011, είχαν πραγματοποιηθεί περισσότερα από 1,3 εκατομμύρια VMMC, κυρίως στην Ανατολική και τη Νότια Αφρική, όπου τα ποσοστά επικράτησης ενηλίκων μπορούν να φτάσουν το 26%.
Η περιτομή ως πρόληψη: Ένας μονόδρομος δρόμος;
Από την άλλη πλευρά του θέματος, μεγάλο μέρος της ίδιας έρευνας δείχνει ότι η περιτομή των ανδρών δεν παρέχει το ίδιο προστατευτικό όφελος σε μια μη μολυσμένη γυναίκα σύντροφο σε μια οροδιακριτική σχέση. Υπάρχουν πολλές πιθανές αιτίες για αυτήν την ανωμαλία - συμπεριλαμβανομένης της εγγενούς βιολογικής ευπάθειας των γυναικών και, σε ορισμένες περιπτώσεις, η πρόωρη επανάληψη του σεξ πριν από την πλήρη επούλωση του τραύματος περιτομής.
Ούτε υπάρχουν στοιχεία που να υποδηλώνουν ότι η περιτομή θα μειώσει τον κίνδυνο μόλυνσης σε άνδρες που κάνουν σεξ με άνδρες (MSM), όπου η κύρια οδός μόλυνσης είναι το πρωκτικό σεξ. Το κατά πόσον η περιτομή μπορεί να προσφέρει προστατευτικό όφελος σε άνδρες που κάνουν σεξ σεξ με μια γυναίκα σύντροφο παραμένει εξίσου ασαφής.
Περαιτέρω ώθηση στη συζήτηση είναι το γεγονός ότι οι περιτομές δεν φαίνεται να επηρεάζουν τα ποσοστά μετάδοσης του HIV στις ανεπτυγμένες χώρες, όπως συμβαίνει σε γενικευμένους πληθυσμούς με υψηλό επιπολασμό, όπως η υποσαχάρια Αφρική.
Με βάση το μεγαλύτερο μέρος των αποδεικτικών στοιχείων, ο ΠΟΥ / UNAIDS διαμόρφωσε μια στρατηγική προσέγγιση δηλώνοντας:
«Ο μεγαλύτερος δυνητικός αντίκτυπος στη δημόσια υγεία θα είναι σε περιβάλλοντα όπου ο ιός HIV είναι υπερενδημικός (ο επιπολασμός του HIV στο γενικό πληθυσμό υπερβαίνει το 15%), εξαπλώνεται κυρίως μέσω ετεροφυλόφιλης μετάδοσης και όπου ένα σημαντικό ποσοστό ανδρών (π.χ. μεγαλύτερο από 80%) δεν περιτομεύονται "
Το 2011, το UNAIDS ανέφερε ότι το ποσοστό επιπολασμού ενηλίκων στην υποσαχάρια Αφρική ήταν μεταξύ 10% (στο Μαλάουι) και 26% (στη Σουαζιλάνδη). Συγκριτικά, το ποσοστό επιπολασμού ενηλίκων στις ΗΠΑ κυμαίνεται γύρω στο 0,6%.
Ζυγίζοντας τα στοιχεία
Μεταξύ 1989 και 2005, μια σειρά από μελέτες παρατήρησης στην Αφρική σημείωσαν τη σχέση μεταξύ του ποσοστού των περιτομημένων ανδρών εντός ενός πληθυσμού υψηλού κινδύνου και των χαμηλότερων ποσοστών μόλυνσης από τον ιό HIV. Ενώ μερικά από τα αποτελέσματα ήταν συναρπαστικά - συμπεριλαμβανομένης μιας μεγάλης μελέτης κοόρτης στην Ουγκάντα που έδειξε ότι οι πιθανότητες μόλυνσης ήταν 42% λιγότερες στους άνδρες που περιτομήθηκαν - υπήρχαν σχεδόν τόσες μελέτες αμφισβητώντας τα αποτελέσματα ή αμφισβητώντας τα συμπεράσματα του συγγραφέα.
Το 2005, μια συστηματική ανασκόπηση 35 μελετών παρατήρησης επιβεβαίωσε τη σχέση μεταξύ των αυξημένων ποσοστών περιτομής και των μειωμένων ποσοστών μετάδοσης μεταξύ γυναικών και ανδρών. Ωστόσο, τα στοιχεία θεωρήθηκαν ανεπαρκή για να δικαιολογήσουν τη χρήση της περιτομής ως εργαλείο πρόληψης βάσει πληθυσμού.
Από το 2005 έως το 2007, μια σειρά τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών που διεξήχθησαν σε τρεις αφρικανικές χώρες παρείχαν τελικά στατιστικά σχετικά στοιχεία προς υποστήριξη της πρακτικής.
- Σε Κενύα2.784 άνδρες ηλικίας 18 έως 24 ετών προσλήφθηκαν για μια μελέτη με επικεφαλής το Πανεπιστήμιο του Ιλλινόις. Η δοκιμή τερματίστηκε πρόωρα όταν αποδείχθηκε ότι η περιτομή είχε αποτελεσματικότητα 53% στην πρόληψη της μετάδοσης του HIV.
- Σε Νότια Αφρική, 3.273 άντρες μεταξύ 16 και 24 συμμετείχαν σε μια δοκιμή που χρηματοδοτήθηκε από το Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Η δοκιμή περατώθηκε μετά από 17 μήνες μετά από τα προσωρινά αποτελέσματα που έδειξαν 60% λιγότερες λοιμώξεις στην ομάδα που περιτομήθηκε.
- Σε Ουγκάντα4.996 άνδρες μεταξύ 15 και 49 προσλήφθηκαν για μια δοκιμή που διεξήχθη από τη Σχολή Δημόσιας Υγείας του John Hopkins Bloomberg. Η δοκιμή τερματίστηκε επίσης πρόωρα μετά την απόδειξη της αποτελεσματικότητας του 51%.
Ενώ οι μετα-αναλύσεις έχουν στηρίξει σε μεγάλο βαθμό τα ευρήματα στο πλαίσιο της αφρικανικής επιδημίας, ορισμένοι αμφισβήτησαν εάν οι προκλήσεις εφαρμογής - συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης χρήσης προφυλακτικών και της συμπεριφοράς της αναστολής - δεν έχουν ακόμη αντιμετωπιστεί πλήρως.
Πιθανοί βιολογικοί μηχανισμοί για μειωμένη μετάδοση
Ορισμένες μελέτες τα τελευταία χρόνια έχουν δείξει ότι το βακτήριο κάτω από την ακροποσθία μπορεί να είναι η αιτία για τον αυξημένο κίνδυνο μετάδοσης σε άντρες που δεν έχουν περιτομή. Η έρευνα δείχνει ότι ο πυκνός βακτηριακός πληθυσμός μπορεί να μετατρέψει τα λεγόμενα κύτταρα Langerhans στην επιφάνεια του δέρματος σε «προδότες» στη δική τους ανοσολογική άμυνα.
Κανονικά, τα κύτταρα Langerhans λειτουργούν συλλαμβάνοντας και μεταφέροντας εισβολικά μικρόβια στα ανοσοκύτταρα (συμπεριλαμβανομένων των κυττάρων CD4), όπου είναι προετοιμασμένα για εξουδετέρωση. Ωστόσο, όταν το βακτηριακό φορτίο αυξάνεται, όπως συμβαίνει κάτω από την ακροποσθία, εμφανίζεται μια φλεγμονώδης απόκριση και τα κύτταρα Langerhans μολύνουν πραγματικά τα κύτταρα με τα προσβλητικά μικρόβια και όχι απλώς τα παρουσιάζουν.
Με την περιτομή του πέους, τα αναερόβια βακτήρια κάτω από την ακροποσθία δεν μπορούν να ευδοκιμήσουν, μειώνοντας έτσι τη φλεγμονώδη απόκριση. Περαιτέρω έρευνα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη μικροβιοκτόνων παραγόντων ή άλλων μη χειρουργικών στρατηγικών για την εξουδετέρωση του αποτελέσματος.
Αποτελεσματικότητα προγράμματος στην Αφρική
Η μαθηματική μοντελοποίηση από τον ΠΟΥ, το UNAIDS και το Κέντρο Επιδημιολογικής Μοντελοποίησης και Ανάλυσης της Νοτίου Αφρικής (SACEMA) υποδηλώνει ότι, σε ένα περιβάλλον υψηλού επιπολασμού όπου το ετεροφυλόφιλο σεξ είναι ο κύριος τρόπος μετάδοσης, μια νέα λοίμωξη θα αποφευχθεί για κάθε πέντε άντρες πρόσφατα περιτομή. Θεωρητικά, εάν το 90% των ανδρών περιτομηθεί σε αυτούς τους πληθυσμούς, θα μπορούσε να υπάρξει συναφής μείωση στις γυναικείες λοιμώξεις από περίπου 35% έως 40% (λόγω των χαμηλότερων ποσοστών μόλυνσης στην κοινότητα).
Οι αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας έδειξαν ότι, με την αποτροπή αυτών των λοιμώξεων, το βάρος στα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης θα μπορούσε να μειωθεί σημαντικά. Μια μελέτη της επαρχίας Gauteng στη Νότια Αφρική - όπου το ποσοστό μόλυνσης είναι πάνω από 15% - έδειξε ότι το κόστος 1.000 ανδρικών περιτομή (περίπου 50.000 $) θα μπορούσε να αποφέρει εξοικονόμηση κόστους διάρκειας ζωής άνω των 3,5 εκατομμυρίων δολαρίων μόνο σε αντιρετροϊκά φάρμακα, για να μην αναφέρουμε άμεσα ιατρικές και / ή νοσοκομειακές δαπάνες.
Ωστόσο, ορισμένοι ισχυρίστηκαν ότι οι υπολογισμοί είναι υπερβολικά αισιόδοξοι, ενώ μία (ευρέως συζητημένη) μελέτη υποστηρίζει ότι η εφαρμογή προγραμμάτων δωρεάν προφυλακτικών είναι 95 φορές πιο οικονομική από ό, τι οι περιτομές για την αποτροπή της μόλυνσης από τον ιό HIV.
Το 2013, η ΠΟΥ ενέκρινε τη χρήση του Prepex, της πρώτης μη χειρουργικής ανδρικής συσκευής περιτομής. Ο εύκαμπτος ελαστικός δακτύλιος δεν χρειάζεται αναισθητικό και συνδέεται απευθείας με την ακροποσθία, διακόπτοντας έτσι την παροχή αίματος. Σε περίπου μια εβδομάδα, ο νεκρός ιστός της ακροποσθίας μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς ανοιχτή πληγή ή ράμματα. Αυτή η νέα τεχνολογία αναμένεται να αυξήσει τον αριθμό των VMMC κατά 27 εκατομμύρια έως το 2020.
Η περιτομή ως πρόληψη είναι βιώσιμη στις ΗΠΑ;
Από την άποψη της δημόσιας υγειονομικής περίθαλψης, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι κανένας παγκόσμιος οργανισμός δεν έχει συστήσει ποτέ την καθολική περιτομή ανδρών ως επιλογή πρόληψης του HIV. Είναι σαφές ότι υπάρχουν βασικές διαφορές στη δυναμική της αφρικανικής επιδημίας σε σχέση με εκείνη του ανεπτυγμένου κόσμου, ιδιαίτερα επειδή πάνω από το 60% των νέων λοιμώξεων στις ΗΠΑ ανήκουν στο MSM.
Επιπλέον, ο αρνητικός αντίκτυπος στις γυναίκες - ήδη ευάλωτες λόγω βιολογικών και κοινωνικοοικονομικών παραγόντων - φαίνεται να υπερτερεί κάθε πιθανό όφελος από την εφαρμογή μεγάλης κλίμακας, ακόμη και σε κοινότητες με κίνδυνο όπου τα ποσοστά ετεροφυλόφιλου επιπολασμού είναι υψηλά. Ορισμένοι πιστεύουν ακόμη και ότι τα στοχευμένα μηνύματα γύρω από την περιτομή θα είχαν δυσανάλογα αρνητικό αντίκτυπο σε κοινότητες όπου ο στιγματισμός ήδη έχει αυξηθεί και η χρήση προφυλακτικών πέφτει σταθερά κάτω από το 50%.
Παρ 'όλα αυτά, ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η περιτομή των νεογνών μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ζωής ενός άνδρα στις ΗΠΑ για ετεροφυλόφιλο HIV κατά 20%. Το 2012, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής εξέδωσε μια ενημερωμένη δήλωση πολιτικής που αναφέρει ότι "τα οφέλη για την υγεία της περιτομής των νεογέννητων ανδρών υπερτερούν των κινδύνων και ότι τα οφέλη της διαδικασίας δικαιολογούν την πρόσβαση σε αυτήν τη διαδικασία για οικογένειες που την επιλέγουν." Ανάμεσα στα αναφερόμενα οφέλη ήταν η πρόληψη λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, ο καρκίνος του πέους και η μετάδοση ορισμένων σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων, συμπεριλαμβανομένου του HIV.
Οι περισσότεροι γιατροί και υγειονομικές αρχές παίρνουν μια αμερόληπτη θέση όσον αφορά την εκλεκτική περιτομή σε ενήλικες άνδρες, τονίζοντας ότι μειώνεται αντί να εξαλείφει τον κίνδυνο μετάδοσης του HIV από κολπικό-πέος. Προς το παρόν δεν υπάρχουν συστάσεις στις ΗΠΑ για τη χρήση εθελοντικής περιτομής ανδρών για τη μείωση του κινδύνου μετάδοσης στους άνδρες.