Περιεχόμενο
- Χαρακτηριστικά ασθένειας
- Πρόωρα σημεία και συμπτώματα
- Συμπτώματα μεταγενέστερου σταδίου
- Αιτίες και παράγοντες κινδύνου
- Διάγνωση
- Σκαλωσιά
- Ταξινόμηση FAB
- Ταξινόμηση ΠΟΥ
- Θεραπεία
- Επιβίωση
Το AML πλήττει περίπου ένα εκατομμύριο ανθρώπους κάθε χρόνο και οδηγεί σε 150.000 θανάτους. Μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες, διαγιγνώσκονται 10.000 έως 18.000 περιπτώσεις ετησίως.
Σε αντίθεση με άλλες μορφές λευχαιμίας, οι οποίες τείνουν να προσβάλλουν τους νέους, το AML συνήθως προσβάλλει ενήλικες άνω των 65 ετών. Μεταξύ αυτής της ηλικιακής ομάδας, το ποσοστό επιβίωσης των πέντε ετών είναι σχετικά φτωχό, κυμαινόμενο περίπου στο 5%. Τα ποσοστά θεραπείας μεταξύ των νεότερων ενηλίκων τείνουν να βελτιώνονται με οπουδήποτε από 25% έως 70% επιτυγχάνοντας πλήρη ύφεση μετά από χημειοθεραπεία.
Χαρακτηριστικά ασθένειας
Η λευχαιμία είναι μια διαφορετική ομάδα καρκίνων που επηρεάζουν τόσο τους ιστούς που σχηματίζουν αίμα όσο και τα ίδια τα κύτταρα του αίματος. Ενώ η ασθένεια επηρεάζει κυρίως τα λευκά αιμοσφαίρια, ορισμένες μορφές της νόσου προσβάλλουν άλλους τύπους κυττάρων.
Στην περίπτωση της AML, ο όρος «οξεία» χρησιμοποιείται επειδή ο καρκίνος εξελίσσεται γρήγορα, ενώ ο «μυελοειδής» αναφέρεται τόσο στον μυελό των οστών όσο και στους συγκεκριμένους τύπους κυττάρων αίματος που δημιουργεί ο μυελός των οστών.
Το AML αναπτύσσεται σε ένα ανώριμο κύτταρο αίματος γνωστό ως μυελοβλάστη. Αυτά είναι τα κύτταρα που, υπό κανονικές συνθήκες, θα ωριμάσουν σε πλήρως σχηματισμένα λευκά αιμοσφαίρια όπως κοκκιοκύτταρα ή μονοκύτταρα. Ωστόσο, με το AML, οι μυελοβλάστες θα «παγώσουν» στην ανώριμη τους κατάσταση αλλά θα συνεχίσουν να πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα.
Σε αντίθεση με τα φυσιολογικά κύτταρα που έχουν συγκεκριμένη διάρκεια ζωής, τα καρκινικά κύτταρα είναι ουσιαστικά «αθάνατα» και θα συνεχίσουν να αναπαράγονται χωρίς τέλος.
Με το AML, τα καρκινικά κύτταρα του αίματος θα συσσωρευτούν τελικά από τα φυσιολογικά και θα επηρεάσουν ακόμη και την ανάπτυξη νέων λευκών αιμοσφαιρίων, ερυθρών αιμοσφαιρίων (ερυθροκυττάρων) και αιμοπεταλίων (θρομβοκύτταρα).
Η AML είναι σε αντίθεση με την ξαδέλφια οξεία λεμφοκυτταρική λευχαιμία (ALL) που επηρεάζει έναν άλλο τύπο λευκών αιμοσφαιρίων γνωστών ως λεμφοκύτταρα. Ενώ το AML επηρεάζει κυρίως τους ηλικιωμένους ενήλικες, ΟΛΑ πλήττει κυρίως παιδιά ηλικίας δύο έως πέντε ετών.
Πρόωρα σημεία και συμπτώματα
Τα συμπτώματα της AML σχετίζονται άμεσα με τη μετατόπιση φυσιολογικών αιμοσφαιρίων από καρκινικά. Η απουσία των φυσιολογικών αιμοσφαιρίων μπορεί να αφήσει ένα άτομο ευάλωτο σε λοιμώξεις και άλλες ασθένειες που διαφορετικά θα μπορούσε να αποτρέψει ο οργανισμός.
Ενδεικτικά, τα λευκά αιμοσφαίρια είναι κεντρικά στο ανοσοποιητικό σύστημα. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια, αντίθετα, είναι υπεύθυνα για τη μεταφορά οξυγόνου και την απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα από τους ιστούς, ενώ τα αιμοπετάλια είναι το κλειδί για την πήξη του αίματος.
Η εξάντληση οποιουδήποτε από αυτά τα κύτταρα μπορεί να οδηγήσει σε καταρράκτη συμπτωμάτων, συχνά μη ειδικών και δύσκολο να διαγνωστεί. Τα παραδείγματα περιλαμβάνουν:
- Η έλλειψη λευκών αιμοσφαιρίων μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο λοιμώξεων που δεν θα εξαφανιστούν. Αυτά περιλαμβάνουν συμπτώματα που σχετίζονται με την έλλειψη λευκοκυττάρων (λευκοπενία) ή ουδετερόφιλων (ουδετεροπενία).
- Μια έλλειψη ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να οδηγήσει σε αναιμία που μπορεί να εκδηλωθεί με συμπτώματα κόπωσης, ωχρότητα, δύσπνοια, πονοκεφάλους, ζάλη και αδυναμία.
- Η έλλειψη αιμοπεταλίων μπορεί να οδηγήσει σε θρομβοκυτταροπενία και στην ανάπτυξη αιμορραγικών ούλων, υπερβολικού μώλωπες ή αιμορραγίας ή συχνών ή σοβαρών ρινορραγιών.
Συμπτώματα μεταγενέστερου σταδίου
Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, άλλα, πιο ξεκάθαρα συμπτώματα μπορεί να αρχίσουν να αναπτύσσονται. Επειδή τα κύτταρα λευχαιμίας είναι μεγαλύτερα από τα κανονικά λευκά αιμοσφαίρια, είναι πιο πιθανό να κολλήσουν στα μικρότερα αγγεία του κυκλοφορικού συστήματος ή να συλλέξουν διάφορα όργανα του σώματος.
Ανάλογα με το πού συμβαίνει η απόφραξη, ένα άτομο μπορεί να αντιμετωπίσει:
- Χλωρώματα, μια συμπαγής συλλογή κυττάρων που μπορούν να αναπτυχθούν, εναλλάξ, σε όγκο όγκου έξω από το μυελό των οστών, εξάνθημα τύπου πλάκας ή επώδυνη αιμορραγία και φλεγμονή των ούλων
- Λευκοστασία, μια ιατρική κατάσταση κατά την οποία η απόφραξη μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα παρόμοια με ένα εγκεφαλικό επεισόδιο
- Το σύνδρομο Sweet, ένα επώδυνο δερματικό εξάνθημα που εμφανίζεται κυρίως στα χέρια, το κεφάλι, τα πόδια και τον κορμό
- Βαθιά φλεβική θρόμβωση (DVT) στην οποία μια φλέβα θα φράξει, πιο συχνά στο πόδι
- Πνευμονική εμβολή (PE), η απόφραξη μιας αρτηρίας στον πνεύμονα
- Κοιλιακή διάταση λόγω της συσσώρευσης κυττάρων στον σπλήνα και στο συκώτι
- Μηνιγγική λευχαιμία εκδήλωση με κεντρικές νευρικές διαταραχές όπως πονοκεφάλους, έμετος, θολή όραση, επιληπτικές κρίσεις, εξισορρόπηση προβλημάτων και μούδιασμα του προσώπου
Λιγότερο συχνά, το AML μπορεί να επηρεάσει τους νεφρούς, τους λεμφαδένες, τα μάτια ή τους όρχεις.
Αιτίες και παράγοντες κινδύνου
Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με το AML. Ωστόσο, η ύπαρξη ενός ή και αρκετών από αυτούς τους παράγοντες δεν σημαίνει ότι θα πάρετε λευχαιμία. Μέχρι σήμερα, ακόμα δεν καταλαβαίνουμε πλήρως γιατί κάποια κύτταρα ξαφνικά θα γίνουν καρκινικά, ενώ άλλα όχι.
Αυτό που γνωρίζουμε είναι ότι οι καρκίνοι προκαλούνται από ένα γενετικό σφάλμα κωδικοποίησης που μπορεί μερικές φορές να συμβεί όταν ένα κύτταρο διαιρείται. Αυτό το αναφερόμαστε ως μετάλλαξη.Ενώ η συντριπτική πλειοψηφία των μεταλλάξεων δεν οδηγεί σε καρκίνο, υπάρχουν στιγμές που ένα σφάλμα θα "απενεργοποιήσει" ακούσια κάτι που ονομάζεται γονίδιο καταστολής όγκου που υπαγορεύει τη διάρκεια ζωής ενός κυττάρου. Εάν συμβεί αυτό, ένα μη φυσιολογικό κύτταρο μπορεί ξαφνικά να αναπαραχθεί εκτός ελέγχου.
Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με αυτό:
- Κάπνισμα
- Επαγγελματική έκθεση σε χημικές ουσίες, ειδικά στο βενζόλιο
- Ορισμένα φάρμακα χημειοθεραπείας κατά του καρκίνου, όπως κυκλοφωσφαμίδη, μεχλωροαμίνη, προκαρβαζίνη, χλωραμβουκίλη, μελφαλάνη, βουσουλφάνη, καρμουστίνη, σισπλατίνη και καρβοπλατίνη
- Υψηλή έκθεση σε ακτινοβολία, όπως με ακτινοθεραπεία καρκίνου
- Έχοντας ορισμένες χρόνιες διαταραχές του αίματος όπως μυελοϋπερπλαστική νόσο (MPS) ή μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (MDS)
- Έχοντας ορισμένες συγγενείς διαταραχές όπως το σύνδρομο Down, η αναιμία Fanconi και η νευροϊνωμάτωση τύπου 1
Για άγνωστους λόγους, οι άνδρες έχουν 67% περισσότερες πιθανότητες να λάβουν AML από τις γυναίκες.
Διάγνωση
Εάν υπάρχει υποψία AML, η διάγνωση συνήθως ξεκινά με φυσική εξέταση και επανεξέταση του ιατρικού και οικογενειακού ιστορικού του ατόμου. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο γιατρός θα δώσει ιδιαίτερη προσοχή σε σημεία όπως εκτεταμένος μώλωπας, αιμορραγία, λοίμωξη ή οποιαδήποτε ανωμαλία των ματιών, του στόματος, του ήπατος, του σπλήνα ή των λεμφαδένων. Θα εκτελεστεί επίσης πλήρης αριθμός αίματος (CBC) για τον εντοπισμό τυχόν ανωμαλιών στη σύνθεση του αίματος.
Με βάση αυτά τα ευρήματα, ο γιατρός μπορεί να διατάξει μια σειρά εξετάσεων για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν:
- Αναρρόφηση μυελού των οστών στο οποίο τα κύτταρα μυελού των οστών εξάγονται εισάγοντας μια μακριά βελόνα σε ένα οστό, συνήθως γύρω από το ισχίο
- Βιοψία μυελού των οστών στην οποία μια μεγαλύτερη βελόνα εισάγεται βαθιά μέσα στο οστό για την εξαγωγή κυττάρων
- οσφυονωτιαια παρακεντηση (σπονδυλική βρύση) στην οποία εισάγεται μια μικρή βελόνα μεταξύ των οστών της σπονδυλικής στήλης για την εξαγωγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (CSF)
- Δοκιμές απεικόνισης όπως σάρωση ακτίνων Χ, υπερήχων ή υπολογιστικής τομογραφίας (CT)
- Περιφερικό επίχρισμα αίματος στην οποία το αίμα εξετάζεται κάτω από το μικροσκόπιο, συνήθως με βαφές που όχι μόνο τονίζουν τα κύτταρα της λευχαιμίας αλλά βοηθούν στη διαφοροποίηση μεταξύ AML και ALL
- Κυτταρομετρία ροής στην οποία αμυντικές πρωτεΐνες, που ονομάζονται αντισώματα AML, εισάγονται σε δείγμα αίματος ή CSF για να επιβεβαιώσουν την παρουσία κυττάρων AML
- Κυτταρογενετική στα οποία τα κύτταρα λευχαιμίας "αναπτύσσονται" στο εργαστήριο και στη συνέχεια εξετάζονται με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο για την αναγνώριση των συγκεκριμένων μεταλλάξεων από τα χρωμοσωμικά τους πρότυπα
Οδηγός συζήτησης για τη λευχαιμία
Λάβετε τον εκτυπώσιμο οδηγό μας για το ραντεβού του επόμενου γιατρού σας για να σας βοηθήσουμε να κάνετε τις σωστές ερωτήσεις.
Σκαλωσιά
Η σταδιοποίηση του καρκίνου πραγματοποιείται για να προσδιοριστεί ο βαθμός στον οποίο έχει εξαπλωθεί ένας καρκίνος. Αυτό, με τη σειρά του, βοηθά τον γιατρό να καθορίσει την κατάλληλη πορεία θεραπείας, έτσι ώστε το άτομο να μην υποβληθεί σε θεραπεία ούτε να υποβληθεί σε υπερβολική θεραπεία. Η σταδιοποίηση βοηθά επίσης να προβλέψει πόσο καιρό ένα άτομο είναι πιθανό να επιβιώσει μετά τη θεραπεία.
Επειδή το AML δεν περιλαμβάνει το σχηματισμό κακοήθους όγκου που παρατηρείται σε άλλους τύπους καρκίνου, δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί με την κλασική μεθοδολογία TNM (όγκος / λεμφαδένας / κακοήθεια).
Υπάρχουν δύο διαφορετικές μεθοδολογίες που χρησιμοποιούνται επί του παρόντος για το στάδιο της AML: η ταξινόμηση Γαλλίας-Αμερικής-Βρετανίας (FAB) της AML και η ταξινόμηση της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ) της AML.
Ταξινόμηση FAB
Η ταξινόμηση Γαλλο-Αμερικανικής-Βρετανίας (FAB) αναπτύχθηκε στη δεκαετία του 1970 και σταδιακά την ασθένεια με βάση τον τύπο και την ωριμότητα του προσβεβλημένου κυττάρου.
Το σκεπτικό για τη σταδιοποίηση είναι απλό: το AML ακολουθεί τυπικά ένα μοτίβο στο οποίο οι ανώριμοι μυελοβλάστες είναι τα πρώτα κύτταρα που επηρεάζονται. Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, θα αρχίσει να επηρεάζει τους μυελοβλάστες σε μεταγενέστερα στάδια ωρίμανσης και στη συνέχεια να προχωρήσει σε ώριμα λευκά αιμοσφαίρια (όπως μονοκύτταρα και ηωσινόφιλα) πριν μετακινηθούν σε ερυθρά αιμοσφαίρια (ερυθροκύτταρα) και τελικά σε μεγακαρυοβλάστες (ανώριμα κύτταρα αιμοπεταλίων).
Αυτή η εξέλιξη θα παρέχει στον παθολόγο τις απαραίτητες πληροφορίες για να γνωρίζει πόσο προχωρημένος είναι ο καρκίνος.
Η σταδιοποίηση FAB κυμαίνεται από M0 (για πρώιμο AML) έως M7 (για προηγμένο AML) ως εξής:
- Μ0: αδιαφοροποίητη οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία
- Μ1: οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία με ελάχιστη ωρίμανση
- Μ2: οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία με ωρίμανση
- Μ3: οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία
- Μ4: οξεία μυελομονοκυτταρική λευχαιμία
- M4 eos: οξεία μυελομονοκυτταρική λευχαιμία με ηωσινοφιλία
- M5: οξεία μονοκυτταρική λευχαιμία
- M6: οξεία ερυθροκυτταρική λευχαιμία
- Μ7: οξεία μεγακαρυοβλαστική λευχαιμία
Ταξινόμηση ΠΟΥ
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανέπτυξε ένα νέο μέσο ταξινόμησης του AML το 2008. Σε αντίθεση με το σύστημα FAB, η ταξινόμηση του ΠΟΥ λαμβάνει υπόψη τις συγκεκριμένες χρωμοσωμικές μεταλλάξεις που βρέθηκαν κατά τη διάρκεια μιας κυτταρογενετικής ανάλυσης. Επίσης, επηρεάζει τις ιατρικές παθήσεις που μπορεί να βελτιώσουν ή να επιδεινώσουν την προοπτική (πρόγνωση) του προσβεβλημένου ατόμου.
Το σύστημα ΠΟΥ είναι πολύ πιο δυναμικό στην εκτίμησή του για την ασθένεια και μπορεί γενικά να αναλυθεί ως εξής:
- AML με επαναλαμβανόμενες γενετικές ανωμαλίες (που σημαίνει συγκεκριμένες, χαρακτηριστικές γενετικές μεταλλάξεις)
- AML με αλλαγές που σχετίζονται με μυελοδυσπλασία (που σημαίνει την παρουσία MDS, MDP ή άλλων μυελοβλαστικών διαταραχών)
- Μυελοειδή νεοπλάσματα που σχετίζονται με τη θεραπεία (έννοια που σχετίζεται με προηγούμενη χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία)
- Μυελοειδές σάρκωμα (που σημαίνει AML συνοδευόμενο από χλώριο)
- Πολλαπλασιασμοί μυελοειδών που σχετίζονται με το σύνδρομο Down
- Νεοπλάσμα δενδριτικών κυττάρων πλαστικοκυτταροειδούς (επιθετική μορφή καρκίνου που χαρακτηρίζεται από δερματικές βλάβες)
- Το AML δεν κατηγοριοποιείται διαφορετικά (ουσιαστικά το σύστημα FAB επτά σταδίων με δύο επιπλέον ταξινομήσεις ασθενειών)
Θεραπεία
Εάν διαγνωστεί με AML, η μορφή και η διάρκεια της θεραπείας θα καθοριστούν σε μεγάλο βαθμό από το στάδιο του καρκίνου και τη γενική υγεία του ατόμου.
Συνήθως, η θεραπεία θα ξεκινήσει με χημειοθεραπεία. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει φάρμακα παλαιότερης γενιάς που μπορούν να επηρεάσουν τόσο καρκινικά όσο και μη καρκινικά κύτταρα και φάρμακα στοχευμένης νεότερης γενιάς που μηδενίζονται μόνο στα καρκινικά κύτταρα.
Το τυπικό σχήμα χημειοθεραπείας αναφέρεται ως "7 + 3" επειδή ένα φάρμακο χημειοθεραπείας γνωστό ως κυταραβίνη χορηγείται ως συνεχής ενδοφλέβια έγχυση (IV) για επτά ημέρες ακολουθούμενη από τρεις διαδοχικές ημέρες ενός άλλου φαρμάκου γνωστού ως ανθρακυκλίνη. Μέχρι το 70 τοις εκατό των ατόμων με AML θα επιτύχουν ύφεση μετά τη θεραπεία "7 + 3".
Με αυτά τα λόγια, ένας μικρός αριθμός κυττάρων λευχαιμίας πιθανότατα θα παραμείνει μετά από χημειοθεραπεία, οδηγώντας σε υποτροπή στις περισσότερες περιπτώσεις. Για να αποφευχθεί αυτό, οι γιατροί θα συνταγογραφήσουν συνεχή θεραπεία με βάση τα αποτελέσματα μετά τη θεραπεία και την κατάσταση της υγείας του ατόμου.
Σε άτομα με καλούς διαγνωστικούς δείκτες, η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει μόνο τρία έως πέντε μαθήματα εντατικής χημειοθεραπείας, που αναφέρονται ως ενοποιημένη χημειοθεραπεία.
Για εκείνους που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής, ενδέχεται να απαιτούνται άλλες, πιο επιθετικές θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης μεταμόσχευσης βλαστικών κυττάρων, εάν βρεθεί δότης. Λιγότερο συχνά, μπορεί να συνιστάται χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία.
Επειδή η χημειοθεραπεία AML τείνει να οδηγήσει σε σοβαρή ανοσοκαταστολή, οι ηλικιωμένοι ασθενείς ενδέχεται να μην είναι σε θέση να ανεχθούν τη θεραπεία και, αντίθετα, να τους δοθεί λιγότερο εντατική χημειοθεραπεία ή παρηγορητική φροντίδα.
Επιβίωση
Οι προοπτικές για ένα άτομο που έχει υποβληθεί σε θεραπεία με AML μπορεί να διαφέρουν σημαντικά ανάλογα με το στάδιο του καρκίνου κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Όμως, υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που μπορούν επίσης να προβλέψουν το πιθανό αποτέλεσμα. Ανάμεσα τους:
- Τα άτομα που διαγιγνώσκονται με MDS και MPD έχουν χρόνο επιβίωσης που κυμαίνεται από εννέα μήνες έως 11,8 χρόνια ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαταραχής.
- Ορισμένες χρωμοσωμικές μεταλλάξεις που προσδιορίζονται από την κυτταρογενετική μπορούν να οδηγήσουν σε πενταετή ποσοστά επιβίωσης από 15 τοις εκατό έως και 70 τοις εκατό.
- Άτομα άνω των 60 ετών που έχουν αυξημένα επίπεδα γαλακτικής αφυδρογονάσης (που υποδηλώνουν εκτεταμένη βλάβη στους ιστούς) έχουν γενικά λιγότερα αποτελέσματα.
Συνολικά, το μέσο ποσοστό θεραπείας της AML είναι μεταξύ 20% και 45%. Τα ποσοστά διαρκούς ύφεσης τείνουν να είναι υψηλότερα σε νεότερους ανθρώπους που είναι πιο ικανοί να ανεχθούν τη θεραπεία.
Μια λέξη από το Verywell
Εάν έχετε διαγνωστεί με AML, θα αντιμετωπίσετε συναισθηματικές και σωματικές προκλήσεις που μπορεί να είναι δύσκολο να ξεπεραστούν. Μην το πας μόνο. Οι πιθανότητές σας να αντιμετωπίσετε με επιτυχία θα βελτιωθούν πολύ εάν δημιουργήσετε ένα δίκτυο υποστήριξης που αποτελείται από αγαπημένα άτομα, επαγγελματίες υγείας και άλλους που είτε έχουν περάσει είτε υποβάλλονται σε θεραπεία για καρκίνο.
Ακόμα και αφού έχετε υποβληθεί σε θεραπεία, οι φόβοι για υποτροπή μπορεί να παραμείνουν για μήνες ή ακόμη και χρόνια. Με την υποστήριξη, τελικά θα ξεπεράσετε αυτές τις ανησυχίες και θα μάθετε να παρακολουθείτε την υγεία σας με τακτικές επισκέψεις σε γιατρό. Σε γενικές γραμμές, εάν η υποτροπή δεν έχει συμβεί μέσα σε λίγα χρόνια, είναι απίθανο να επιστρέψει ποτέ το AML.
Ενώ δεν υπάρχει τίποτα που μπορείτε να πάρετε για να αποτρέψετε την υποτροπή, ένας υγιεινός τρόπος ζωής μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τις πιθανότητές σας. Αυτό περιλαμβάνει την παροχή καλών διατροφικών συνηθειών, την τακτική άσκηση, τη διακοπή του καπνίσματος και την ξεκούραση για να αποφύγετε το άγχος και την κόπωση.
Στο τέλος, είναι σημαντικό να παίρνετε τα πράγματα μία μέρα τη φορά και να έχετε κάποιον στο οποίο μπορείτε να απευθυνθείτε, αν χρειαστεί ποτέ υποστήριξη.