Κρικοθεροτομή και διαχείριση έκτακτης ανάγκης αεραγωγών

Περιεχόμενο

• Ποια είναι τα σημαντικά ακρωνύμια που πρέπει να κατανοήσετε;
• Μορφές διαχείρισης αεραγωγών
• Τι είναι η μεμβράνη Cricothyroid;
• Πώς να εντοπίσετε τη μεμβράνη του Κρικοθυρεοειδούς
• Επικράτηση της Κρικοθυροτομής
• Μήπως ένα δύσκολο αεραγωγό αυξάνει τον κίνδυνο κρυοτυροτομής μου;
• Ενδείξεις για κρυοτυροτομή
• Αντενδείξεις για Κρικοθυροτομή
• Τι περιλαμβάνεται στο κιτ δυσκολίας αεραγωγών και σετ κιρικοθυροτομής;
• Πώς εκτελείται μια κρυοτυροτομή;
• Πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με την κρυοτυροτομή
• Είναι μόνιμη η κρυοτυροτομή;

Η κρυοτυροτομή είναι μια διαδικασία επιλογής ή έκτακτης ανάγκης για τη δημιουργία αεραγωγού έξω από τη στοματική κοιλότητα, δημιουργώντας μια τομή στην μεμβράνη του κρυοθυρεοειδούς για πρόσβαση στην τραχεία είτε με ένα μικρό είτε μεγάλο σωλήνα διάνοιξης (κάνουλα). Δεν είναι σαφές πότε πραγματοποιήθηκε η πρώτη κροκοτυροτομή και μπορεί αρχικά να χρονολογείται από την αρχαία Αίγυπτο. Ωστόσο, η πρώτη σύγχρονη διαδικασία πραγματοποιήθηκε το 1909 από τον Δρ Chevalier Jackson ως θεραπεία για τη διφθερίτιδα. Αυτή η διαδικασία γρήγορα δεν ευνοήθηκε και δεν επέστρεψε στην ιατρική κοινότητα μέχρι τη δεκαετία του 1970. Η κροκοτυροτομία είναι τώρα η προτιμώμενη μέθοδος για τη δημιουργία ενός αναδυόμενου αεραγωγού όταν άλλες μέθοδοι οξυγόνωσης έχουν αποτύχει.

Ποια είναι τα σημαντικά ακρωνύμια που πρέπει να κατανοήσετε;

CICO είναι ένα ακρωνύμιο που αντιπροσωπεύει "δεν μπορεί να διασωληνώσει, δεν μπορεί να οξυγονώσει". Αυτή είναι μια κρίσιμη στιγμή όταν ο γιατρός σας δεν είναι σε θέση να σας παρέχει οξυγόνο σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης. Σε αυτήν την περίπτωση, οι μη επεμβατικές (CPAP ή ρινικές σωληνίσκοι υψηλής ροής), οι ελάχιστα επεμβατικές (εξωγλοτικές συσκευές αεραγωγών) και οι επεμβατικές (ενδοτραχειακές διασωλήνωση) μέθοδοι παροχής οξυγόνου έχουν αποτύχει. Ενώ αυτό το περιστατικό είναι σχετικά σπάνιο, το CICO είναι έκτακτη ανάγκη και απαιτεί άμεση παρέμβαση, διότι η αποτυχία οξυγόνωσης του εγκεφάλου μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικό τραυματισμό που μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο.

ΕΤ ο σωλήνας είναι ένα ακρωνύμιο που αντιπροσωπεύει τον ενδοτραχειακό σωλήνα. Ένας ενδοτραχειακός σωλήνας μπορεί να εισαχθεί είτε μέσω της στοματικής είτε της ρινικής κοιλότητας. Αυτός ο σωλήνας εισάγεται πέρα ​​από τα φωνητικά κορδόνια στην τραχεία σας. Στη συνέχεια, ο σωλήνας ET συνδέεται με μια συσκευή που θα μεταφέρει οξυγόνο απευθείας στους πνεύμονές σας.

ΦΟΝΑ είναι ένα αρκτικόλεξο που αντιπροσωπεύει το «μπροστινό αεραγωγό λαιμού». Οι μορφές διαχείρισης των αεραγωγών FONA περιλαμβάνουν τόσο την τραχειοστομία (χειρουργική τοποθέτηση μιας τρύπας στην τραχεία) όσο και την κροκοτυροτομία (τοποθέτηση χειρουργικής τρύπας μέσω της μεμβράνης του κρυοθυρεοειδούς στην τραχεία). Οι μέθοδοι FONA χρησιμοποιούνται μόνο όταν άλλες μορφές που είναι λιγότερο επεμβατικές έχουν αποτύχει.

Μορφές διαχείρισης αεραγωγών

Σε γενικές γραμμές υπάρχουν τέσσερις μορφές διαχείρισης των αεραγωγών:

• Τσάντα-μάσκα περιλαμβάνει μια μάσκα προσώπου συνδεδεμένη με μια τσάντα που μπορεί να συμπιεστεί για να ωθήσει το οξυγόνο μέσω της μύτης και του στόματος στους πνεύμονές σας. Αυτή είναι η λιγότερο επεμβατική μορφή διαχείρισης αεραγωγών. Η τσάντα AMBU είναι ένα κοινό παράδειγμα που μπορεί να ακούσετε.
• Εξωγατρωτικές συσκευές αεραγωγών (επίσης γνωστές ως υπεργλοτικές συσκευές αεραγωγών) είναι αναπνευστικοί σωλήνες που τοποθετούνται πάνω από τα φωνητικά κορδόνια. Η λαρυγγική μάσκα αεραγωγών (LMA) είναι ένα συνηθισμένο παράδειγμα.
• Διασωλήνωση τοποθετεί έναν αναπνευστικό σωλήνα πέρα ​​από τα φωνητικά κορδόνια. Αυτό μπορεί να εισαχθεί είτε με άμεση απεικόνιση είτε με λαρυγγοσκόπηση βίντεο.
• Κρικοθυροτομή

Τι είναι η μεμβράνη Cricothyroid;

Η μεμβράνη του κρυοθυρεοειδούς είναι ένας σύνδεσμος που συνδέει τον χόνδρο του θυρεοειδούς με τον κρικοειδή. Ο χόνδρος του θυρεοειδούς βρίσκεται πάνω από τον θυρεοειδή και μπροστά από τον λάρυγγα που στεγάζει το φωνητικό σας κουτί. Το πάνω-μεσαίο τμήμα του χόνδρου του θυρεοειδούς σχηματίζει ένα «V» γνωστό ως λάρυγγα. Κατά την εφηβεία, τα φωνητικά κουτιά των ανδρών τείνουν να αυξάνονται περισσότερο από ό, τι στις γυναίκες, προκαλώντας την ανάπτυξη της βάσης της λαρυγγικής αναψυχής. Αυτή η αυξημένη ανάπτυξη δημιουργεί το μήλο του Αδάμ, το οποίο είναι επίσης γνωστό ως λαρυγγική εξέχουσα θέση. Ο κρικοειδής είναι χόνδρος που περιβάλλει ολόκληρη την τραχεία.

Πώς να εντοπίσετε τη μεμβράνη του Κρικοθυρεοειδούς

Ο εντοπισμός της μεμβράνης κρικοθυρεοειδούς απαιτεί κάποια πρακτική. Εάν είστε κλινικός, συνιστάται όταν κάνετε εξετάσεις λαιμού να ψηλαφάτε συχνά (αγγίζετε) τις δομές που απαιτούνται για τον γρήγορο εντοπισμό της μεμβράνης του κρυοθυροειδούς. Εάν ενδιαφέρεστε απλώς να μάθετε τη θέση της μεμβράνης κρικοθυρεοειδούς, μπορείτε να εξασκήσετε αυτές τις τεχνικές μόνοι σας.

Η μέθοδος λαρυγγικής χειραψίας είναι μια από τις πιο δημοφιλείς μεθόδους για τον εντοπισμό της μεμβράνης κρικοθυρεοειδούς. Εάν εκτελείτε πραγματικά την κροκοτυροτομή, θα εκτελέσετε αυτήν τη μέθοδο εντοπισμού της μεμβράνης του κρυοθυρεοειδούς με το μη κυρίαρχο χέρι σας, καθώς θα εκτελούσατε τη διαδικασία με το κυρίαρχο χέρι σας μόλις εντοπιστεί ο σύνδεσμος.

Μέθοδος χειραψίας λαρυγγικής

1. Εντοπίστε το hyoid bone με τον αντίχειρα και το δείκτη σας. Το hyoid bone έχει πέταλο και βρίσκεται ακριβώς κάτω από τη γνάθο και το πηγούνι σας.
2. Συνεχίστε να σύρετε τα δάχτυλά σας κάτω από την πλευρά του λαιμού πάνω από τα φύλλα του θυρεοειδούς του χόνδρου του θυρεοειδούς. Οι λαμίνες είναι λεπτές πλάκες. Όπου τα πιάτα που έχουν ο αντίχειρας και ο δείκτης σας έχουν τελειώσει, μπορείτε να νιώσετε την υπεροχή του θυρεοειδούς (μήλο του Αδάμ).
3. Σύρετε τον αντίχειρα, το δείκτη και το μεσαίο δάχτυλό σας προς τα κάτω από τον χόνδρο του θυρεοειδούς. Ο αντίχειρας και το μεσαίο δάχτυλό σας μπορούν να στηριχθούν στον σκληρό κρικοειδή (δακτύλιος χόνδρου γύρω από την τραχεία σας) και θα μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το δείκτη για να ταιριάξετε σε μια κατάθλιψη μεταξύ του κρικοειδούς και του θυρεοειδούς χόνδρου.
4. Ο δείκτης σας στηρίζεται τώρα στην μεμβράνη του κρικοθυρεοειδούς.

Επικράτηση της Κρικοθυροτομής

Η κρυοθυροτομή πραγματοποιείται ως αποτέλεσμα δύσκολων αεραγωγών με αποτέλεσμα CICO. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, εκτιμάται ότι περίπου 10 έως 15 από τις 100 περιπτώσεις στο τμήμα έκτακτης ανάγκης που απαιτούν τη διαχείριση των αεραγωγών ταξινομούνται ως που έχουν δύσκολους αεραγωγούς. Δεν απαιτούνται όλες οι δύσκολες αεραγωγοί για την εκτέλεση κροκοτυροτομής.

Ο επιπολασμός της κροκοτυροτομής δεν είναι καλά κατανοητός. Διαφέρει από εγκατάσταση σε εγκατάσταση, καθώς και από πάροχο σε πάροχο. Εκτιμάται ότι περίπου 1,7 από τις 100 περιπτώσεις στο νοσοκομείο απαιτούν κροκοτυροτομία για την αποκατάσταση των αεραγωγών στο τμήμα έκτακτης ανάγκης, ενώ εκτιμάται ότι περίπου 14,8 από τις 100 περιπτώσεις χρειάστηκαν κροκοτυροτομία από τους παραϊατρικούς για να φτάσουν στο νοσοκομείο. Με προηγμένες τεχνολογίες όπως το βίντεο λαρυγγοσκόπηση και προηγμένη εκπαίδευση διαχείρισης έκτακτης ανάγκης, αυτοί οι αριθμοί είναι μάλλον λίγο υψηλότεροι από ό, τι φαίνεται στην πραγματικότητα.

Μήπως ένα δύσκολο αεραγωγό αυξάνει τον κίνδυνο κρυοτυροτομής μου;

Κάθε φορά που κάνετε μια διαδικασία που απαιτεί διαχείριση του αεραγωγού σας, ο αναισθησιολόγος, ο αναισθησιολόγος ή άλλος πάροχος θα πραγματοποιεί μια αξιολόγηση των αεραγωγών. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, ένα κοινό μοτίβο αξιολόγησης είναι γνωστό ως LEMON, αν και πολλοί μπορεί να μην είναι εξοικειωμένοι με τον όρο, αλλά ακολουθούν τη γενική αξιολόγηση.

• μεγάλοook εξωτερικά - μια εξωτερική εμφάνιση των χαρακτηριστικών του προσώπου μπορεί μερικές φορές να παρέχει μια γενική αίσθηση του κατά πόσον μπορεί να υπάρχει δυσκολία στη διαχείριση ενός αεραγωγού.
• μιαποτίμηση (κανόνας 3-3-2) - οι τρεις αριθμοί σχετίζονται με τον αριθμό των δακτύλων που μπορούν να χωρέσουν σε χώρους στοματικής κοιλότητας (μεταξύ κοπτικών, το δάπεδο του στόματος και απόσταση από τη βάση της γλώσσας έως τον λάρυγγα)
• ΜΗ βαθμολογία allampati πήρε το όνομά της από έναν αναισθησιολόγο που δημιούργησε προφορική εξέταση με 4 ταξινομήσεις. Οι τάξεις 1 και 2 Mallampati αντιπροσωπεύουν την εύκολη διασωλήνωση, ενώ η κατηγορία 3 αντιπροσωπεύει δύσκολη διασωλήνωση και η κατηγορία 4 προορίζεται για πολύ δύσκολες διασωλήνωση.
• Οη δομή και η παχυσαρκία - η παχυσαρκία και τυχόν μάζες στον αυχένα μπορεί να οδηγήσουν σε στένωση των αεραγωγών καθιστώντας τη διασωλήνωση πιο δύσκολη.
• ΝΗ κινητικότητα eck-μειωμένη κινητικότητα του αυχένα μειώνει την ορατότητα κατά τη διάρκεια της διαδικασίας διασωλήνωσης.

Ακριβώς επειδή αναγνωρίζεστε ως κάποιος που έχει έναν δύσκολο αεραγωγό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι διατρέχετε υψηλό κίνδυνο για κρυοτυροτομή. Οι εξωστρεφείς συσκευές αεραγωγών όπως το LMA έχουν συμβάλει στη μείωση της ανάγκης για πιο επεμβατικές διαδικασίες όπως η κρυοτυροτομή.

Ενδείξεις για κρυοτυροτομή

Μόνο οι ασθενείς που δεν είναι σε θέση να διαχειριστούν τη δική τους αναπνευστική οδό ή να διαχειρίζονται τον αεραγωγό τους από αναισθησιολόγο πρέπει να έχουν κρυοτυροτομή.Όταν η διαχείριση των αεραγωγών δεν μπορεί να επιτευχθεί και η CICO συμβαίνει, απαιτείται κροκοτυροτομία για να διασφαλιστεί η σωστή οξυγόνωση του εγκεφάλου. Ενώ οι κροκοτυροτομίες σπάνια απαιτούνται για τη διαχείριση ενός αεραγωγού, εδώ είναι οι τρεις πιο συχνές κατηγορίες τραυματισμών που μπορεί να απαιτούν κροκοτυροτομία (παρατίθενται κατά σειρά επικράτησης):

1. Κατάγματα προσώπου
2. Αίμα ή εμετός στους αεραγωγούς - μαζική αιμορραγία, ακραία έμετο
3. Τραύμα στους αεραγωγούς ή τη σπονδυλική στήλη

Άλλοι λόγοι που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο κρυοτυροτομής περιλαμβάνουν:

• Trismus (κλείδωμα)
• Όγκοι ή πολύποδες
• Συγγενείς παραμορφώσεις ανατομίας

Ενώ ορισμένες καταστάσεις μπορούν να συνδεθούν ως κινδυνεύουν να απαιτήσουν κροκοτυροτομή, υπάρχουν περιπτώσεις που δεν μπορούν να προβλεφθούν. Το επείγον της εκτέλεσης μιας κροκοτυροτομής θα διαφέρει σε κάθε περίσταση ανάλογα με το πόσο καλά μπορείτε να διατηρήσετε το οξυγόνο. Μερικές φορές μπορούν να επιτραπούν πολλαπλές προσπάθειες για να πραγματοποιήσετε διασωλήνωση ή να δοκιμάσετε άλλες τεχνικές, ενώ άλλες φορές, η οξυγόνωση θα είναι ο περιοριστικός παράγοντας που απαιτεί ταχεία πρόοδο στην εκτέλεση μιας κροκοτυροτομής. Είναι σημαντικό τα νοσοκομεία και οι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης να διαθέτουν διαθέσιμα καροτσάκια αεραγωγών με κιτ κρυοτυροτομής.

Αντενδείξεις για Κρικοθυροτομή

Σε ενήλικες, στην πραγματικότητα δεν υπάρχουν λόγοι για να μην πραγματοποιηθεί κρυοτυροτομή σε αναδυόμενη κατάσταση. Ωστόσο, στα παιδιά, υπάρχουν ορισμένες εκτιμήσεις που πρέπει να αξιολογηθούν. Οι αεραγωγοί των παιδιών είναι μικρότεροι και σε σχήμα χοάνης από τους ενήλικες. Αυτό προκαλεί στένωση γύρω από την μεμβράνη του κρικοθυρεοειδούς. Τραύμα σε αυτό μπορεί να προκαλέσει υπογλώσσια στένωση (ή στένωση κάτω από τα φωνητικά καλώδια) ως αποτέλεσμα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνιες αναπνευστικές δυσκολίες.

Οι οδηγίες για τα παιδιά δεν είναι τόσο σαφείς όσο οι ενήλικες. Όταν εξετάζει εάν είναι κατάλληλη ή όχι η κρυοθυροτομή, ο αναισθησιολόγος θα εξετάσει την ηλικία, το μέγεθος του παιδιού και τα φυσικά ευρήματα του λαιμού. Οι συστάσεις για την ηλικία κυμαίνονται από 5 έως 12 ετών για την εκτέλεση της κροκοτυροτομής. Εάν η κροκοτυροτομία δεν είναι επιλογή για το παιδί, θα τοποθετηθεί χειρουργικά μια τραχειοστομία. Αυτό γίνεται κάτω από το επίπεδο του κρικοειδούς και προς το κάτω τμήμα του θυρεοειδούς.

Τι περιλαμβάνεται στο κιτ δυσκολίας αεραγωγών και σετ κιρικοθυροτομής;

Είναι σημαντικό να έχετε πρόσβαση σε ένα δύσκολο καλάθι αεραγωγών και σετ κιθοθυροτομίας εάν βρίσκεστε σε νοσοκομειακό τμήμα που βλέπει συχνές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης στους αεραγωγούς, όπως το τμήμα έκτακτης ανάγκης ή η μονάδα εντατικής θεραπείας. Συνήθως ένα δύσκολο καλάθι αεραγωγών θα περιέχει:

• Στοματικοί αεραγωγοί
• Προμήθειες διασωλήνωσης-λαρυγγοσκόπιο, ενδοτραχειακός σωλήνας, εισαγωγείς, στυλίτες κ.λπ.
• Λεπίδες διαφορετικού στυλ για το λαρυγγοσκόπιο
• Εξωσυσκευές αεραγωγών-LMA
• Ινοπτικό βρογχοσκόπιο
• Αναισθητικά προϊόντα Airway-Ξυλοκαΐνη, ψεκαστήρες κ.λπ.
• Κιτ κρυοτυροτομής

Ένα κιτ κρυοτυροτομής περιέχει συνήθως:

• Χειρουργικό νυστέρι
• Αναρρόφηση Yankauer
• Ενδοτραχειακός σωλήνας μικρών οπών (ET)
• Κάτοχος ET ή ταινία twill για να ασφαλίσει το σωλήνα μόλις τοποθετηθεί
• Σύριγγα 10-12 mL
• Άγκιστρο
• Διαστολέας
• Γάζα

Ενώ όλα τα δύσκολα καροτσάκια των αεραγωγών και τα κιτ κροθυροειδούς θα είναι διαφορετικά, θα είναι πολύ παρόμοια με αυτά που αναφέρονται παραπάνω.

Πώς εκτελείται μια κρυοτυροτομή;

Δεδομένου ότι η κρυοτυροτομή είναι μια διαδικασία που δεν αναμένεται τυπικά, είναι σημαντικό να υπάρχει ένα δύσκολο κιτ αεραγωγών και κιτ κρυοτυροτομής διαθέσιμα σε περιοχές υψηλού κινδύνου. Υπάρχουν αρκετές τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την εκτέλεση της κροκοτυροτομής:

• Πρότυπη τεχνική
• Γρήγορη τεχνική τεσσάρων βημάτων
• Τεχνική Seldinger

Σε γενικές γραμμές, η τυπική τεχνική είναι αρκετά γρήγορη και αρκετά ασφαλής για να εκτελεστεί, ωστόσο, πιστεύεται ότι η ταχεία προσέγγιση τεσσάρων βημάτων μπορεί να προσφέρει κάποια εξοικονόμηση χρόνου. Τόσο η τυπική όσο και η γρήγορη τεχνική τεσσάρων βημάτων χρησιμοποιεί μια οριζόντια τομή για να διαπεράσει τη μεμβράνη του κρικοθυρεοειδούς, ενώ η τεχνική Seldinger χρησιμοποιεί μια βελόνα για να διεισδύσει και στη συνέχεια χρησιμοποιώντας ένα σύρμα οδηγού για να προχωρήσει με την υπόλοιπη διαδικασία.

Πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με την κρυοτυροτομή

Δεδομένου ότι υπάρχουν πολλές δομές κοντά στην μεμβράνη του κρυοθυρεοειδούς, υπάρχουν αρκετές επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν ακούσια:

• Αθέλητη ρήξη άλλων δομών (χόνδρος θυρεοειδούς, χόνδρος κρικοειδούς ή τραχειακοί δακτύλιοι)
• Σχισμό της τραχείας εκτός από την προβλεπόμενη οπή για την κρυοτυροτομή
• Κακή τοποθέτηση του σωλήνα έξω από την τραχεία
• Μόλυνση

Είναι μόνιμη η κρυοτυροτομή;

Η κροκοτυροτομία δεν είναι συνήθως μόνιμη. Αφού αποκατασταθεί η αναπνευστική λειτουργία, ο αναισθησιολόγος σας θα καθορίσει πότε είναι ασφαλές να αφαιρέσετε τον αναπνευστικό σωλήνα. Μπορεί να απαιτηθούν δοκιμές, όπου ο σωλήνας παραμένει στη θέση του, αλλά η μανσέτα (μπαλόνι) ξεφουσκώνει επιτρέποντάς σας να αναπνέετε γύρω από το σωλήνα.

Μόλις αφαιρεθεί η τρύπα που θα παραμείνει θα επουλωθεί από μόνη της ή μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επισκευή για να κλείσει η τρύπα. Η σοβαρότητα της απόφραξης θα καθορίσει εάν μπορείτε ή όχι να αφαιρέσετε τον σωλήνα ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο ή εάν θα πρέπει να τον έχετε στο σπίτι για ένα χρονικό διάστημα. Εάν έχετε κρυοτυροτομή στη θέση σας, θα σας διδαχτεί πώς να φροντίζετε τον σωλήνα για να αποτρέψετε αναπνευστικά προβλήματα ή άλλες επιπλοκές.