Περιεχόμενο
- Η περίληψη της Medicare
- Υποβολή ένστασης Medicare
- Τα πέντε επίπεδα προσφυγών Medicare
- Άλλοι τύποι προσφυγών Medicare
Η περίληψη της Medicare
Η Συνοπτική Ειδοποίηση Medicare (MSN) είναι μια φόρμα που θα λαμβάνετε ανά τρίμηνο (κάθε τρεις μήνες) που περιλαμβάνει όλες τις υπηρεσίες Medicare που λάβατε κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το ποσό που κατέβαλε το Medicare και τυχόν μη καλυμμένες χρεώσεις, μεταξύ άλλων πληροφοριών. Λάβετε υπόψη ότι το MSN αποστέλλεται σε άτομα στο Original Medicare (Μέρος Α και Μέρος Β) και όχι σε άτομα στο Medicare Advantage. Δεν είναι λογαριασμός και μπορεί να σας αποσταλεί από την εταιρεία που έχει αναλάβει να διεκπεραιώσει την αξίωσή σας Medicare και όχι από την ίδια τη Medicare.
Όταν διαπιστώσετε ότι η Medicare αρνήθηκε την πληρωμή για μια συγκεκριμένη υπηρεσία, ίσως θελήσετε να ζητήσετε ένσταση. Ωστόσο, το πρώτο πράγμα που θέλετε να κάνετε είναι να επικοινωνήσετε με το γραφείο του γιατρού σας για πληροφορίες. Είναι πιθανό ότι το γραφείο δεν χρησιμοποίησε τον κατάλληλο διαγνωστικό κωδικό ICD-10. Η διόρθωση αυτού θα μπορούσε να είναι αρκετή για την κάλυψη χωρίς να χρειάζεται να περάσει από την επίσημη διαδικασία ένστασης.
Στη συνέχεια, θα θελήσετε να ελέγξετε εάν έχετε υπογράψει μια ειδοποίηση για μη κάλυψη (ABN) Medicare Advanced Δικαιούχος για την εν λόγω υπηρεσία. Επικοινωνήστε με το γραφείο του γιατρού σας και λάβετε ένα αντίγραφο. Εάν το υπογράψατε, μπορείτε να προχωρήσετε στα επόμενα βήματα. Εάν δεν το κάνατε, δεν πληροίτε τις προϋποθέσεις για ένσταση Medicare.
Υποβολή ένστασης Medicare
Θα θελήσετε να συγκεντρώσετε τυχόν πληροφορίες που θα μπορούσαν να υποστηρίξουν την ένστασή σας. Αυτό θα μπορούσε να σημαίνει επικοινωνία με τον ιατρό σας για επιστολή υποστήριξης, εάν χρειάζεται, και λήψη αντιγράφων των κατάλληλων ιατρικών αρχείων. Φροντίστε να συμπεριλάβετε τον αριθμό Medicare σε όλες τις σελίδες τυχόν εγγράφων που σκοπεύετε να υποβάλετε. Επίσης, δημιουργήστε ένα αντίγραφο όλων των εγγράφων για τα δικά σας αρχεία.
Το Medicare σάς επιτρέπει να ασκήσετε ένσταση με έναν από τους τρεις τρόπους:
- Ακολουθήστε τις οδηγίες ένστασης που περιλαμβάνονται στο MSN σας και στείλτε ένα αντίγραφο του MSN και όλων των απαιτούμενων εγγράφων στην εταιρεία που επεξεργάστηκε την αξίωσή σας.
- Συμπληρώστε τη Φόρμα αιτήματος επαναπροσδιορισμού των Κέντρων Medicare και Medicaid και στείλτε την στην εταιρεία που επεξεργάστηκε την αξίωσή σας.
- Γράψτε μια επιστολή απευθείας στην εταιρεία που επεξεργάστηκε την αξίωσή σας που περιλαμβάνει το όνομά σας, τον αριθμό Medicare, την άρνηση παροχής υπηρεσιών και τον λόγο για τον οποίο ζητάτε ένσταση.
Τα πέντε επίπεδα προσφυγών Medicare
Υπάρχουν πέντε επίπεδα στη διαδικασία προσφυγής Medicare. Εάν ανά πάσα στιγμή η ένστασή σας εγκριθεί από τη Medicare, η διαδικασία λήγει στο επίπεδο στο οποίο βρίσκεστε επί του παρόντος. Εάν γίνει δεκτή μια άρνηση, θα πρέπει να αποφασίσετε αν θα προχωρήσετε στο επόμενο επίπεδο.
Επίπεδο 1: Επαναπροσδιορισμός από την εταιρεία που επεξεργάστηκε για πρώτη φορά την αξίωση Medicare
Το πρώτο βήμα είναι να συμπληρώσετε μια φόρμα αιτήματος επαναπροσδιορισμού. Θα λάβετε μια απόφαση επιπέδου 1 εντός 60 ημερών. Μπορεί να χρειαστούν επιπλέον 14 ημέρες, ωστόσο, εάν υποβάλετε επιπλέον πληροφορίες μετά την υποβολή της υπόθεσης. Εάν η αξίωσή σας απορριφθεί στο Επίπεδο 1, έχετε 180 ημέρες για να προχωρήσετε στο επόμενο επίπεδο.
Επίπεδο 2: Επανεξέταση από ειδικευμένο ανεξάρτητο ανάδοχο (QIC)
Εάν δεν καταφέρατε να υποβάλετε ένσταση στο Επίπεδο 1, μπορείτε να συμπληρώσετε μια Φόρμα Αίτησης επανεξέτασης ή να στείλετε γραπτή αίτηση για να ζητήσετε από έναν Ειδικευμένο Ανεξάρτητο Ανάδοχο να ελέγξει την υπόθεσή σας. Θα λάβετε μια απόφαση επιπέδου 2 εντός 60 ημερών, αλλά εάν το QIC δεν αποφασίσει εγκαίρως, μπορείτε να ζητήσετε να προχωρήσετε απευθείας στο επίπεδο 3. Εάν το QIC απορρίψει την ένστασή σας, έχετε 60 ημέρες για να ζητήσετε ακρόαση με κριτής στο Επίπεδο 3.
Επίπεδο 3: Ακρόαση ενώπιον δικαστή διοικητικού δικαίου (ALJ)
Έχετε δικαίωμα συμμετοχής σε ένσταση επιπέδου 3 μόνο εάν η υπόθεσή σας πληροί μια ελάχιστη χρηματοοικονομική απαίτηση, 170 $ από υπηρεσίες που απορρίφθηκαν το 2020. Εάν δεν επιτύχατε μια ένσταση επιπέδου 2, μπορείτε να συμπληρώσετε ένα αίτημα για ακρόαση Medicare με διοικητικό νόμο Δικαστής (ALJ) Φόρμα ή αποστολή γραπτού αιτήματος στο συγκεκριμένο Γραφείο Κεντρικών Επιχειρήσεων Ακρόασης και Εφέσεων (OMHA) που αναφέρονται στην επιστολή άρνησης επιπέδου 2. Θεωρητικά, θα λάβετε μια ακρόαση επιπέδου 3 εντός 90 ημερών, αλλά υπάρχει μια ατυχής καθυστέρηση στην ολοκλήρωση αυτών των περιπτώσεων.
Το 2019, η αναμονή για ακρόαση έφεσης Medicare ήταν 1.372 ημέρες.
Τώρα υπάρχει δικαστική απόφαση για την εκκαθάριση των καθυστερήσεων έως το τέλος του 2022. Εάν η ALJ δεν αποφασίσει σε εύλογο χρονικό διάστημα, μπορείτε να ζητήσετε να προχωρήσετε απευθείας στο Επίπεδο 4. Εάν η ALJ αρνηθεί την ένστασή σας, έχετε 60 ημέρες για να ζητήσετε έλεγχο με το Συμβούλιο Προσφυγών Medicare στο Επίπεδο 4.
Επίπεδο 4: Επανεξέταση από το Συμβούλιο Προσφυγών Medicare (Συμβούλιο Προσφυγών)
Εάν δεν καταφέρατε να υποβάλετε έφεση στο Επίπεδο 3, μπορείτε να συμπληρώσετε μια Αίτηση για επανεξέταση του Φόρου Αποφάσεων / Απόλυσης Medicare Δικαστή Δικαίου (ALJ) ή να στείλετε γραπτό αίτημα στο Συμβούλιο Προσφυγών Medicare για να τους ζητήσει να ελέγξει την απόφαση του ALJ. Ενώ το συμβούλιο θα μπορούσε να εγκρίνει κάλυψη για υπηρεσίες που έχουν αρνηθεί, λάβετε υπόψη ότι θα μπορούσαν επίσης να αντιστρέψουν τμήματα της αποφασιστικότητας της ALJ με την οποία συμφωνήσατε. Δεν υπάρχει προθεσμία για τη λήψη απόφασης από το Συμβούλιο Προσφυγών, αλλά μπορείτε να ζητήσετε επανεξέταση επιπέδου 5 εάν πιστεύετε ότι η απόφαση δεν έχει ληφθεί σε εύλογο χρονοδιάγραμμα. Εάν το Συμβούλιο Προσφυγών Medicare απορρίψει την έφεσή σας, έχετε 60 ημέρες για να ζητήσετε επανεξέταση επιπέδου 5 σε ομοσπονδιακό περιφερειακό δικαστήριο.
Επίπεδο 5: Δικαστικός έλεγχος από ομοσπονδιακό περιφερειακό δικαστήριο
Είστε επιλέξιμοι για έφεση επιπέδου 5 μόνο εάν η υπόθεσή σας πληροί μια ελάχιστη χρηματοοικονομική απαίτηση, 1.670 $ για υπηρεσίες που έχουν αρνηθεί το 2020. Εάν είναι απαραίτητο, μπορείτε να συνδυάσετε αξιώσεις για να καλύψετε αυτό το ποσό σε δολάρια. Η απόφαση ενός ομοσπονδιακού περιφερειακού δικαστηρίου είναι οριστική.
Άλλοι τύποι προσφυγών Medicare
Το Medicare Advantage και το Medicare Part D διευθύνονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και ακολουθούν μια ελαφρώς διαφορετική διαδικασία επανεξέτασης από την Original Medicare. Αντί για MSN, θα λάβετε μια Επεξήγηση παροχών (EOB) ή μια ειδοποίηση άρνησης πληρωμής. Υπάρχουν πέντε επίπεδα προσφυγών Medicare που είναι συγκρίσιμα με το Original Medicare.
- Επίπεδο 1: Επανεξέταση από το πρόγραμμα υγείας σας
- Επίπεδο 2: Κριτική από ανεξάρτητη οντότητα κριτικής (IRE)
- Επίπεδο 3: Ακρόαση ενώπιον δικαστή διοικητικού δικαίου (ALJ)
- Επίπεδο 4: Επανεξέταση από το Συμβούλιο Προσφυγών Medicare (Συμβούλιο Προσφυγών)
- Επίπεδο 5: Δικαστικός έλεγχος από ομοσπονδιακό περιφερειακό δικαστήριο
Τα επίπεδα προσφυγής Medicare Advantage είναι παράλληλα με τα χρονοδιαγράμματα για το Original Medicare. Τα χρονοδιαγράμματα είναι σημαντικά μικρότερα για τις αξιώσεις που αφορούν την κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων του μέρους Δ. Ένα τυπικό αίτημα επανεξέτασης θα υποβληθεί σε επεξεργασία σε επτά ημέρες, ενώ μια ταχεία αίτηση θα ολοκληρωθεί εντός 72 ωρών στα Επίπεδα 1 και 2. Τα επίπεδα 3 έως 5 είναι τα ίδια για όλους τους τύπους προσφυγών Medicare - Original Medicare, Medicare Advantage και Medicare Part D .
Μια λέξη από το Verywell
Οι προσφυγές Medicare μπορεί να είναι δύσκολες εάν δεν καταλαβαίνετε πώς λειτουργεί το σύστημα. Η έλλειψη βασικών προθεσμιών, η συμπλήρωση ακατάλληλων φορμών, η παροχή ελλιπών πληροφοριών ή η αποστολή τεκμηρίωσης σε λάθος τοποθεσία μπορεί να επηρεάσει την ικανότητά σας να υποβάλετε ένσταση. Ακολουθήστε αυτά τα βήματα και προβάλετε την ισχυρότερη θήκη σας.