Οστεονέκρωση της γνάθου με καρκίνο

Περιεχόμενο

• Σημεία, συμπτώματα και επιπλοκές
• Αιτίες και παράγοντες κινδύνου
• Διάγνωση και σταδιοποίηση
• Θεραπεία
• Πρόληψη
• Μια λέξη από το Verywell

Η οστεονέκρωση της γνάθου είναι μια επιπλοκή που μπορεί να εμφανιστεί σε άτομα με καρκίνο που λαμβάνουν φάρμακα οστεοπόρωσης ή αναστολείς της αγγειογένεσης. Έχει παρατηρηθεί με καρκίνο του μαστού, καρκίνο του πνεύμονα, πολλαπλό μυέλωμα, καρκίνο του προστάτη και άλλους καρκίνους.

Η διάγνωση γίνεται με την εμφάνιση εκτεθειμένου κυψελιδικού οστού, συχνά με τη βοήθεια δοκιμασιών απεικόνισης. Οι θεραπείες μπορεί να περιλαμβάνουν ξεπλύματα στο στόμα, αντιβιοτικά, χειρουργική απομάκρυνση ή αφαίρεση του κατεστραμμένου οστού.

Είναι σημαντικό να εξετάσουμε σε βάθος τόσο τα οφέλη όσο και τους κινδύνους των φαρμάκων που μπορεί να οδηγήσουν σε οστεονέκρωση. Εσείς και ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να εξισορροπήσετε τον μειωμένο κίνδυνο καταγμάτων (και συχνά παρατεταμένης ζωής) έναντι του σημαντικού αντίκτυπου που μπορεί να έχει η οστεονέκρωση της γνάθου στην ποιότητα ζωής.

Αυτό θα γίνει ακόμη πιο σημαντικό στο μέλλον, καθώς αυτά τα φάρμακα έχουν πλέον εγκριθεί και για καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο και οι προληπτικές δραστηριότητες φαίνεται να μειώνουν τον κίνδυνο.

Βασικά

Η οστεονέκρωση κυριολεκτικά σημαίνει «θάνατο των οστών». Με την πρόοδο της οστεονέκρωσης της γνάθου, τα ούλα εξαφανίζονται, εκθέτοντας το οστό της γνάθου. Δεδομένου ότι τα ούλα παρέχουν την παροχή αίματος στο οστό, όταν τα ούλα δεν είναι παρόντα, το οστό αρχίζει να πεθαίνει.

Μερικά από τα φάρμακα αλλάζουν το μικροπεριβάλλον των οστών, έτσι ώστε τα καρκινικά κύτταρα να μην κολλάνε τόσο εύκολα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε βελτιώσεις στις οστικές μεταστάσεις ή στην πρόληψη της εξάπλωσης του καρκίνου στα οστά. Μπορούν επίσης να βελτιώσουν την οστεοπόρωση τόσο συχνή με κάποιες θεραπείες για τον καρκίνο λόγω της δράσης τους σε κύτταρα που ονομάζονται οστεοκλάστες. Ωστόσο, είναι η ίδια δράση που μπορεί να αποτρέψει την επισκευή του οστού της γνάθου σε απόκριση σε οδοντικό τραυματισμό ή τραύμα.

Επίπτωση

Η πρώτη περίπτωση οστεονέκρωσης της γνάθου που σχετίζεται με φάρμακα (MRONJ) αναφέρθηκε στις αρχές της δεκαετίας του 2000 σε συνδυασμό με διφωσφονικά φάρμακα. Η κατάσταση στη συνέχεια έχει αναφερθεί με άλλα φάρμακα για την οστεοπόρωση και άλλα φάρμακα για τον καρκίνο.

Η ακριβής συχνότητα και ο επιπολασμός της οστεονέκρωσης της γνάθου είναι αβέβαιη και ποικίλλει ανάλογα με πολλούς παράγοντες (βλ. Παρακάτω). Συνολικά, περίπου το 2% των ατόμων που έλαβαν διφωσφονικά για καρκίνο θα αναπτύξουν την πάθηση.

Σημεία, συμπτώματα και επιπλοκές

Νωρίς, η οστεονέκρωση της γνάθου μπορεί να μην έχει συμπτώματα. Όταν εμφανίζονται, πιθανά σημεία και συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Πόνος που μπορεί να αισθάνεται σαν πονόδοντο, πόνο στη γνάθο ή πόνο στον κόλπο
• Ένα βαρύ συναίσθημα στη γνάθο
• Οίδημα, ερυθρότητα ή αποστράγγιση
• Μειωμένη αίσθηση ή μούδιασμα του κάτω χείλους
• Κακή αναπνοή
• Χαλαρά δόντια
• Μειωμένη ικανότητα να ανοίξει το στόμα (κλείδωμα ή τρίσωμα)
• Ορατή έκθεση του οστού της γνάθου (είτε της κάτω γνάθου είτε της γνάθου): Η οστεονέκρωση που προκαλείται από φάρμακα στο οστό της κάτω γνάθου (κάτω γνάθος) είναι πιο συχνή από ότι στο οστό της άνω γνάθου (γνάθια) λόγω λιγότερης παροχής αίματος.

Επιπλοκές

Τα πρώτα σημάδια ή συμπτώματα οστεοπόρωσης της γνάθου μπορεί να σχετίζονται με επιπλοκές της πάθησης, όπως:

• Παθολογικό κάταγμα: Ένα παθολογικό κάταγμα είναι ένα κάταγμα που εμφανίζεται λόγω ενός οστού που εξασθενεί για κάποιο λόγο, όπως νέκρωση, όγκος ή λοίμωξη. Σε αυτήν την περίπτωση, το εξασθενημένο και σπασμένο οστό βρίσκεται στη γνάθο.
• Μόλυνση: Σημάδια λοίμωξης μπορεί να περιλαμβάνουν ερυθρότητα, πρήξιμο, αποστράγγιση (συχνά όπως το πύον), πυρετό και / ή ρίγη και γενικά συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη.
• Συρίγγια: Ένα συρίγγιο είναι μια ανώμαλη σύνδεση μεταξύ δύο μερών του σώματος. Μπορεί να αναπτυχθεί μεταξύ του στόματος και του δέρματος που περιβάλλει το στόμα (από του στόματος-δερματικό συρίγγιο).
• Χρόνια λοίμωξη κόλπων (άνω γνάθου): Σε άτομα που δεν έχουν δόντια ή έχουν εμφυτεύματα από το στόμα, η χρόνια ιγμορίτιδα και τα παθολογικά κατάγματα είναι συχνότερα.

Αιτίες και παράγοντες κινδύνου

Υπάρχουν πιθανώς διαφορετικοί υποκείμενοι μηχανισμοί που εμπλέκονται στην οστεονέκρωση της γνάθου (ONJ) ​​ανάλογα με τη συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκων. Ο πιο συνηθισμένος ένοχος, τα διφωσφονικά, συνδέονται με οστεοκλάστες, οι οποίοι είναι εξειδικευμένα κύτταρα που εμπλέκονται στην ανακύκλωση και επισκευή των οστών. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη ικανότητα επούλωσης.

Το ONJ της γνάθου αναπτύσσεται συνήθως μετά από οδοντικές επεμβάσεις. Σε αυτήν την περίπτωση, φαίνεται να εμπλέκεται ένας συνδυασμός οδοντιατρικού τραυματισμού και μειωμένης ικανότητας του οστού να επουλωθεί.

Άλλα φάρμακα που έχουν πρόσφατα συσχετιστεί με οστεονέκρωση της γνάθου είναι αναστολείς της αγγειογένεσης. Η αγγειογένεση είναι η διαδικασία με την οποία δημιουργούνται νέα αιμοφόρα αγγεία είτε για την επιδιόρθωση τραυματισμού ιστού είτε για την ανάπτυξη καρκίνου. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λιγότερη παροχή αίματος στη γνάθο και στη συνέχεια οστεονέκρωση (αναφέρεται επίσης ως αγγειακή νέκρωση).

Παράγοντες κινδύνου

Οι πιο σημαντικοί κίνδυνοι για την ανάπτυξη της οστεονέκρωσης της γνάθου περιλαμβάνουν συνδυασμό τριών παραγόντων:

• Οδοντικοί παράγοντες κινδύνου
• Καρκίνος, θεραπείες και άλλες ιατρικές παθήσεις
• Ο τύπος του φαρμάκου

Παράγοντες κινδύνου οδοντιατρικής

Περίπου οι μισοί από τους ανθρώπους που εμφάνισαν ONJ με καρκίνο είχαν υποβληθεί σε κάποιο είδος οδοντικής διαδικασίας ενώ βρίσκονταν σε ένα από τα φάρμακα που σχετίζονται με την πάθηση. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν:

• Πρόσφατη οδοντική χειρουργική επέμβαση: Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει εξαγωγή δοντιών (αφαίρεση), χειρουργική επέμβαση για περιοδοντική νόσο, οδοντικά εμφυτεύματα
• Οδοντοστοιχίες: Τα άτομα που φορούν οδοντοστοιχίες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από εκείνα που έχουν σταθερή μερική οδοντοστοιχία.
• Τραύμα (τραυματισμοί στο κεφάλι και το στόμα)
• Νόσος των ούλων (περιοδοντίτιδα)
• Έλλειψη τακτικής οδοντιατρικής περίθαλψης

Η ισχυρότερη σχέση έχει σημειωθεί με οδοντικές εκχυλίσεις και οδοντικά εμφυτεύματα. Σε μια μελέτη που εξέτασε άτομα με πολλαπλό μυέλωμα που ανέπτυξαν οστεονέκρωση της γνάθου (9 από τους 155 συμμετέχοντες), 6 από τα 9 άτομα ανέφεραν πρόσφατη οδοντική εξαγωγή.

Καρκίνος, θεραπείες και άλλες ιατρικές καταστάσεις

Τα άτομα που έχουν καρκίνο που μπορεί να αντιμετωπιστούν με φάρμακα που σχετίζονται με οστεονέκρωση της γνάθου διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για άτομα που έχουν πολλαπλό μυέλωμα (λόγω της συμπεριφοράς του στα οστά), καρκίνου του πνεύμονα και καρκίνου του μαστού και του προστάτη (και τα δύο συνήθως εξαπλώνονται στα οστά και μπορεί επίσης να αντιμετωπίζονται με φάρμακα που αυξάνουν τον κίνδυνο οστεοπόρωσης).

Ο κίνδυνος είναι επίσης υψηλότερος σε άτομα με καρκίνο που λαμβάνουν χημειοθεραπεία (ανοσοκαταστολή), έχουν χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης (αναιμία) ή λαμβάνουν περισσότερα από ένα φάρμακα που σχετίζονται με οστεονέκρωση της γνάθου.

Τα άτομα που λαμβάνουν ακτινοθεραπεία στο κεφάλι και το λαιμό σε συνδυασμό με διφωσφονικά έχουν σημαντικό κίνδυνο εμφάνισης της πάθησης (οστεοραδιονέκρωση) και τείνει να εμφανιστεί νωρίτερα από εκείνα που έλαβαν μόνο μία από τις θεραπείες μόνο.

Άλλες ιατρικές καταστάσεις που σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο περιλαμβάνουν:

• Διαβήτης
• Νεφρική νόσος που υποβλήθηκε σε θεραπεία με αιμοκάθαρση
• Υψηλή πίεση του αίματος
• Υψηλή χοληστερόλη

Το κάπνισμα δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο και ο κίνδυνος του ONJ εμφανίζεται στην πραγματικότητα χαμηλότερος στους καπνιστές.

Φαίνεται επίσης ότι ορισμένοι άνθρωποι έχουν γενετική προδιάθεση να αναπτύξουν οστεονέκρωση της γνάθου.

Τύπος, δόση και τρόπος χορήγησης φαρμάκων

Τα φάρμακα που σχετίζονται με το ONJ συζητούνται παρακάτω. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η δόση του φαρμάκου, είτε χορηγείται από του στόματος είτε ενδοφλεβίως (IV), και πόσο καιρό χρησιμοποιούνται είναι πολύ σημαντικές εκτιμήσεις. Όταν αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται για οστεοπόρωση σε άτομα χωρίς καρκίνο, ο κίνδυνος είναι πολύ χαμηλός. Αντίθετα, με τον καρκίνο τα φάρμακα χορηγούνται συχνά σε πολύ υψηλότερες δόσεις και με ένεση και όχι από του στόματος.

Φάρμακα

Τα φάρμακα για τη θεραπεία της οστικής απώλειας είναι σημαντικά για τη διατήρηση της ποιότητας ζωής για πολλά άτομα με καρκίνο, αλλά είναι επίσης η πιο κοινή αιτία της οστεονέκρωσης της γνάθου. Αυτά μπορεί να συνταγογραφούνται για διάφορους λόγους, όπως:

• Μεταστάσεις οστών: Τα διφωσφονικά και το denosumab είναι "φάρμακα τροποποίησης των οστών" που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για καρκίνους που εξαπλώνονται στα οστά. Οι οστικές μεταστάσεις μπορούν να μειώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε επιπλοκές όπως πόνος (που μπορεί να είναι σοβαρός), παθολογικά κατάγματα, κακοήθη συμπίεση του νωτιαίου μυελού και υπερασβεστιαιμία (αυξημένο επίπεδο ασβεστίου στο αίμα). Περίπου το 70% των ατόμων με μεταστατικό καρκίνο του μαστού θα έχουν οστικές μεταστάσεις και αυτά τα φάρμακα μπορούν να αυξήσουν σημαντικά την επιβίωση. Ενώ οι μεταστάσεις των οστών μπορούν να εμφανιστούν με πολλούς τύπους καρκίνου, είναι επίσης συχνές με τον καρκίνο του προστάτη, τον καρκίνο των νεφρών, τον καρκίνο του πνεύμονα και λεμφώματα.
• Για εμπλοκή των οστών με πολλαπλό μυέλωμα: Το πολλαπλό μυέλωμα μπορεί να αναστέλλει αμφότερα τα κύτταρα που σχηματίζουν οστά (οστεοβλάστες) και να διεγείρει τα κύτταρα που διασπώνται τα οστά (οστεοκλάστες) με αποτέλεσμα τα οστά που έχουν "φαγητό από σκώρο". Οι επιπλοκές των οστών είναι πολύ συχνές με την ασθένεια και ο πόνος στα οστά είναι συχνά το πρώτο σύμπτωμα. Τα διφωσφονικά ή το denosumab μπορούν να μειώσουν τις επιπλοκές της εμπλοκής των οστών.
• Για καρκίνους μαστού πρώιμου σταδίου που είναι θετικοί στον υποδοχέα οιστρογόνων (διφωσφονικά για καρκίνο του μαστού πρώιμου σταδίου): Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (ή σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έλαβαν θεραπεία καταστολής των ωοθηκών), τα διφωσφονικά σε συνδυασμό με έναν αναστολέα αρωματάσης μείωσαν τον κίνδυνο υποτροπής και υποτροπής των οστών κατά 35%. Αυτά τα φάρμακα φαίνεται να μεταβάλλουν το μικροπεριβάλλον του οστού έτσι ώστε τα καρκινικά κύτταρα που φτάνουν στο οστό να μην "κολλήσουν".
• Για την αντιμετώπιση των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του καρκίνου. Τόσο η θεραπεία κατά των οιστρογόνων (αναστολείς της αρωματάσης) για τον καρκίνο του μαστού όσο και η θεραπεία κατά των ανδρογόνων για τον καρκίνο του προστάτη μπορεί να οδηγήσουν σε οστεοπόρωση.

Είναι σημαντικό να κατανοήσετε διεξοδικά τα οφέλη αυτών των φαρμάκων κατά τη στάθμιση του κινδύνου οστεονέκρωσης της γνάθου.

Διφωσφονικά

Πολλοί άνθρωποι γνωρίζουν τα διφωσφονικά ως φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Με την οστεοπόρωση, αυτά τα φάρμακα λαμβάνονται συνήθως από το στόμα. Ωστόσο, με τον καρκίνο, τα διφωσφονικά δίδονται συχνά ενδοφλεβίως και σε ισχύ που είναι 100 φορές έως 1000 φορές υψηλότερη από τα φάρμακα που χορηγούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.

Τα διφωσφονικά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του καρκίνου περιλαμβάνουν:

• Zometa (zoledronic acid): Στις ΗΠΑ
• Bonefos (κλοδρονικό οξύ): Στον Καναδά και στην Ευρώπη
• Aredia (παμιδρονάτη)

Αντίθετα, τα διφωσφονικά που χρησιμοποιούνται κυρίως για την οστεοπόρωση περιλαμβάνουν Actonel (ρισεδρονάτη), Boniva (ιβανδρονάτη) και Fosamax (αλενδρονάτη).

Μελέτες που εξετάζουν την οστεονέκρωση της γνάθου σε άτομα που έλαβαν ογκολογικές δόσεις διφωσφονικών ή denosumab διαπίστωσαν επικράτηση 1% έως 15%. Αντίθετα, ο επιπολασμός της οστεονέκρωσης της γνάθου σε άτομα που λαμβάνουν χαμηλότερες δόσεις αυτών των φαρμάκων για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης εκτιμάται ότι είναι 0,001% έως 0,01%.

Λόγω της μεθόδου με την οποία τα διφωσφονικά προσδένονται στα κύτταρα, τα αποτελέσματά τους μπορούν να διαρκέσουν έως και 10 χρόνια μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Αυτό μπορεί να είναι ευεργετικό για τη μείωση του κινδύνου κατάγματος, αλλά επίσης σημαίνει ότι οι αρνητικές επιπτώσεις του φαρμάκου μπορεί να παραμείνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Παρενέργειες των διφωσφονικών

Ντενοσουμπ

Το Denosumab είναι ένας διαφορετικός τύπος φαρμάκου που μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία οστικών μεταστάσεων σε άτομα με καρκίνο ή οστεοπόρωση. Το φάρμακο μειώνει την απορρόφηση των οστών παρεμβαίνοντας στο σχηματισμό και την επιβίωση των οστεοκλαστών.

Υπάρχουν δύο φάρμακα με εμπορικό σήμα που περιέχουν denosumab, με τη διαφορά να είναι η ένδειξη:

• Το Xgeva (denosumab) χρησιμοποιείται για καρκίνο
• Το Prolia (denosumab) χρησιμοποιείται για την οστεοπόρωση στις ΗΠΑ

Ενώ το denosumab έχει μελετηθεί λιγότερο στη ρύθμιση των οστικών μεταστάσεων από τα διφωσφονικά, φαίνεται ότι είναι εξίσου αποτελεσματικό στη μείωση των επιπλοκών όπως τα κατάγματα. Όπως τα διφωσφονικά, φαίνεται επίσης να έχει αντικαρκινική δράση.

Σε αντίθεση με τα διφωσφονικά, το φάρμακο δεν δεσμεύεται μόνιμα με τα οστά και επομένως τα αποτελέσματα του φαρμάκου δεν διαρκούν τόσο πολύ. Οι περισσότερες από αυτές τις επιδράσεις (καλές ή κακές) εξαφανίζονται μετά από έξι μήνες.

Παρόμοια με τα διφωσφονικά, ο κίνδυνος οστεονέκρωσης της γνάθου ποικίλλει ανάλογα με τη χρήση του φαρμάκου. Όταν χρησιμοποιείται για άτομα με καρκίνο, ο κίνδυνος κυμαινόταν από 1% έως 2%, ενώ ο κίνδυνος σε άτομα που χρησιμοποιούσαν το φάρμακο για οστεοπόρωση ήταν 0,01% έως 0,03%.

Διφωσφονικά εναντίον Denosumab

Ενώ τα Zometa (και Bonefos στον Καναδά και την Ευρώπη) και Xgeva έχουν οφέλη καθώς και κινδύνους για τα άτομα με καρκίνο, υπάρχουν μερικές διαφορές.

Όταν εμφανίζεται οστεονέκρωση της γνάθου με διφωσφονικά, τείνει να εμφανίζεται μετά από 48 μήνες χρήσης (IV) ή 33 μήνες (με στοματικά παρασκευάσματα). Με το Xgeva, η οστεονέκρωση τείνει να εμφανιστεί νωρίς μετά την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής.

Μέχρι πρόσφατα, μελέτες έδειξαν ότι τα οφέλη και οι κίνδυνοι του denosumab ήταν παρόμοιοι με τα διφωσφονικά (Zometa). Ωστόσο, μια μελέτη του 2020 έδειξε ότι το Xgeva συσχετίστηκε με σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο οστεοπόρωσης της γνάθου από το Zometa. Σε αυτή τη μελέτη η επίπτωση οστεονέκρωσης της γνάθου με Xgeva ήταν μεταξύ 0,5% και 2,1% μετά από ένα έτος θεραπείας, 1,1% έως 3,0% μετά από δύο χρόνια και 1,3% έως 3,2% μετά από τρία χρόνια. Με το Zometa, η συχνότητα εμφάνισης του ONJ ήταν 0,4% έως 1,6% μετά από ένα έτος, 0,8% έως 2,1% μετά από δύο χρόνια και 1,0% έως 2,3% μετά από τρία χρόνια χρήσης του φαρμάκου.

Άλλα φάρμακα που σχετίζονται με τον καρκίνο

Η έρευνα είναι πολύ νεαρή, αλλά ορισμένες άλλες θεραπείες για τον καρκίνο έχουν πρόσφατα συνδεθεί με την οστεονέκρωση της γνάθου. Δεδομένου ότι τα ευρήματα είναι νωρίς, η ακριβής επίπτωση είναι άγνωστη.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη και αν εμφανιστεί οστεονέκρωση της γνάθου, τα οφέλη του φαρμάκου μπορεί να ξεπερνούν κατά πολύ αυτόν τον πιθανό κίνδυνο. Ωστόσο, είναι σημαντικό να γνωρίζετε αυτές τις συσχετίσεις, ειδικά για άτομα που θα λάβουν θεραπεία με διφωσφονικό ή denosumab ως μέρος της θεραπείας του καρκίνου. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν και τα δύο φάρμακα συνδυάζονται με άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως η ακτινοβολία στο κεφάλι και στο λαιμό.

Οι αναστολείς της αγγειογένεσης είναι φάρμακα που παρεμποδίζουν την ικανότητα του καρκίνου να αναπτύξει την πρόσληψη νέων αιμοφόρων αγγείων και να αναπτυχθεί (αγγειογένεση). Ο ίδιος μηχανισμός, ωστόσο, μπορεί να επηρεάσει τον σχηματισμό αιμοφόρων αγγείων ως φυσιολογικό μέρος της θεραπείας (για παράδειγμα, επούλωση μετά την αφαίρεση ενός δοντιού). Παραδείγματα αναστολέων αγγειογένεσης που χρησιμοποιούνται για καρκίνο στους οποίους έχει αναφερθεί ONJ περιλαμβάνουν:

• Avastin (bevacizumab)
• Sutent (sunitinib)
• Afinitor (everolimus)
• Torisel (temsirolimus)
• Cometriq (cabozantinib)
• Nexavar (sorafenib)
• Inlyta (axitinib)
• Sprycell (dasatinib)
• Votrient (pazopanib)
• Zatrop (ziv-afibercept)

Άλλες στοχευμένες θεραπείες που έχουν συσχετιστεί (πολύ ασυνήθιστα) με το ONJ περιλαμβάνουν:

• Tarceva (erlotinib)
• Gleevec (imatinib)
• Rituxan (rituximab)

Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται με καρκίνο όπου έχει αναφερθεί ONJ περιλαμβάνουν κορτικοστεροειδή και μεθοτρεξάτη.

Σε αντίθεση με τα φάρμακα τροποποίησης των οστών, αυτά τα φάρμακα δεν παραμένουν στα οστά για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Κίνδυνος που σχετίζεται με τον τύπο και το στάδιο του καρκίνου

Μια ανασκόπηση που εξετάζει τους τύπους καρκίνου διαπίστωσε ότι ο υψηλότερος κίνδυνος ανάπτυξης οστεονέκρωσης της γνάθου ήταν με καρκίνο των νεφρών. Αυτό θα μπορούσε να οφείλεται στο συνδυασμό διφωσφονικού και αναστολέα αγγειογένεσης για θεραπεία.

Μια ανασκόπηση μελετών του 2016 εξέτασε τον επιπολασμό της οστεονέκρωσης της γνάθου σε τρεις τύπους καρκίνου μεταξύ ατόμων που έλαβαν διφωσφονικά. Ο συνολικός επιπολασμός (αριθμός ατόμων που ζουν σήμερα με την πάθηση) ήταν 2,09% σε άτομα με καρκίνο του μαστού, 3,8% μεταξύ ατόμων με καρκίνο του προστάτη και 5,16% μεταξύ ατόμων με πολλαπλό μυέλωμα.

Σε αντίθεση με τον κίνδυνο που σχετίζεται με τα διφωσφονικά για οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του μαστού, η χρήση αυτών των φαρμάκων για καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο μπορεί να μην έχει τον ίδιο βαθμό κινδύνου. Σε μια ανασκόπηση, η οστεονέκρωση της γνάθου εμφανίστηκε σε λιγότερο από 0,5% των γυναικών που χρησιμοποιούσαν το φάρμακο για να μειώσουν τον κίνδυνο εμφάνισης μεταστάσεων των οστών στην πρώτη θέση (ανοσοενισχυτική χρήση).

Τα άτομα που λαμβάνουν ακτινοθεραπεία στο κεφάλι και το λαιμό σε συνδυασμό με διφωσφονικά έχουν σημαντικό κίνδυνο εμφάνισης της πάθησης (οστεοραδιονέκρωση) και τείνει να εμφανιστεί νωρίτερα από εκείνα που έλαβαν μόνο μία από τις θεραπείες μόνο.

Κίνδυνος και οδοντιατρική φροντίδα

Για όσους θα χρησιμοποιούν αυτά τα φάρμακα για τον καρκίνο τους, η σημασία της καλής οδοντικής φροντίδας επισημάνθηκε σε άλλη μελέτη. Εξετάζοντας ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο που έλαβαν θεραπεία με Zometa του Xgeva για μια περίοδο τριών ετών, το 8,4% ανέπτυξε οστεονέκρωση της γνάθου, με τον κίνδυνο να σχετίζεται έντονα με τον αριθμό των εγχύσεων και πόσο καιρό συνεχίστηκαν. Ωστόσο, για άτομα που είχαν εξαιρετικές προληπτικές οδοντιατρικές επισκέψεις, ο κίνδυνος ήταν πολύ χαμηλότερος.

Διάγνωση και σταδιοποίηση

Η διάγνωση της οστεονέκρωσης ξεκινά με μια προσεκτική αναθεώρηση των φαρμάκων, καθώς και της οδοντικής υγείας. Κατά τη φυσική εξέταση, εσείς ή ο γιατρός σας μπορεί να δείτε εκτεθειμένο κυψελιδικό οστό. Είναι σημαντικό να σημειωθεί, ωστόσο, ότι στα αρχικά στάδια μπορεί να μην υπάρχουν συμπτώματα.

Εικόνα

Οι πανοραμικές ή απλές ακτινογραφίες ενδέχεται να εμφανίζουν περιοχές καταστροφής των οστών της γνάθου ή ακόμη και παθολογικά κατάγματα.

Η ηλεκτρονική τομογραφία (CT) ή η μαγνητική τομογραφία (MRI) γίνονται πιο συχνά για να κατανοήσουμε περαιτέρω την έκταση της νόσου. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, η μαγνητική τομογραφία είναι η καλύτερη μέθοδος για την εύρεση πρώιμων αλλαγών που σχετίζονται με την οστεονέκρωση στη γνάθο, αλλά μπορεί επίσης να δώσει ψευδώς θετικά (μπορεί να φαίνεται ότι η ασθένεια είναι παρούσα όταν δεν είναι στην πραγματικότητα).

Βιοψία

Η βιοψία δεν απαιτείται συνήθως, αλλά μπορεί να συνιστάται κατά καιρούς για να βεβαιωθείτε ότι οι αλλαγές οφείλονται στην οστεονέκρωση.

Διαφορική διάγνωση

Οι καταστάσεις που μπορεί να μιμούνται την οστεονέκρωση της γνάθου περιλαμβάνουν:

• Καλοήθεις οστικές συνθήκες στη γνάθο
• Μεταστάσεις οστών στη γνάθο από τον πρωτογενή καρκίνο
• Οστεομυελίτιδα: λοίμωξη στα οστά

Σκαλωσιά

Η σταδιοποίηση είναι πολύ σημαντική για τον καθορισμό των καλύτερων θεραπειών για την οστεονέκρωση της γνάθου (OSJ) και η Αμερικανική Ένωση Χειρουργών Στόματος και Γναθοπροσωπικών Χειρουργών έχει σχεδιάσει ένα σύστημα που σπάζει την κατάσταση σε τέσσερα στάδια.

Στάδιο "Σε κίνδυνο": Αυτό το στάδιο είναι παρόν όταν δεν υπάρχουν ενδείξεις οστικής βλάβης σε κάποιον που έχει υποβληθεί σε θεραπεία με από του στόματος ή IV φάρμακα που σχετίζονται με OSJ, αλλά ενδέχεται να υπάρχουν μη ειδικές αλλαγές.

Στάδιο 1: Δεν υπάρχουν συμπτώματα αλλά εκτεθειμένο οστό. Δεν υπάρχουν σημάδια μόλυνσης

Στάδιο 2: Εκτεθειμένο οστό (ή συρίγγιο) με ενδείξεις μόλυνσης όπως ερυθρότητα και πόνο.

Στάδιο 3: Εκτεθειμένο οστό ή συρίγγιο που έχει σημάδια μόλυνσης και είναι οδυνηρό. Αυτό το στάδιο μπορεί επίσης να περιλαμβάνει εκκένωση, κατεστραμμένο οστό που εκτείνεται πέρα ​​από το κυψελιδικό οστό, παθολογικό κάταγμα, συρίγγιο έξω από το στόμα (όπως στοματικό-ρινικό συρίγγιο) ή εμπλοκή του άνω γνάθου.

Θεραπεία

Η θεραπεία της οστεονέκρωσης της γνάθου εξαρτάται από το στάδιο, τον πόνο που υπάρχει και τις προτιμήσεις των ασθενών. Η σωστή φροντίδα συνήθως σημαίνει συνεργασία με διάφορους ειδικούς που επικοινωνούν μεταξύ τους για τις καλύτερες επιλογές (πολυεπιστημονική φροντίδα). Η ομάδα σας μπορεί να περιλαμβάνει τον ογκολόγο σας, τον οδοντίατρό σας και έναν χειρουργό γναθοπροσωπικού. Είστε ένα πολύ σημαντικό μέρος αυτής της ομάδας και το να βεβαιωθείτε ότι οι ερωτήσεις σας θα απαντηθούν και ότι οι προτιμήσεις σας είναι καλά κατανοητές είναι κρίσιμης σημασίας.

Διακοπή του φαρμάκου

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διακοπή του φαρμάκου μπορεί να είναι χρήσιμη. Αυτή η απόφαση μπορεί να είναι δύσκολη εάν το προσβλητικό φάρμακο ελέγχει τον καρκίνο και θα κάνει προσεκτική συζήτηση μεταξύ του ατόμου που αντιμετωπίζει την πάθηση, του οδοντιάτρου του και του ογκολόγου του.

Ενώ είναι γνωστό ότι τα διφωσφονικά παραμένουν στο σώμα για μεγάλο χρονικό διάστημα, η διακοπή αυτών των φαρμάκων μπορεί να είναι χρήσιμη. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι οι άνθρωποι που συνέχισαν να λαμβάνουν διφωσφονικά μετά την ανάπτυξη του ONJ είχαν πολύ πιο αργή επούλωση από εκείνους που διέκοψαν τη φαρμακευτική αγωγή.

Αντιμικροβιακά στοματικά ξεπλύματα

Ξεπλύνετε στο στόμα, για παράδειγμα, με διάλυμα χλωρεξιδίνης 0,12%. συνιστώνται για όλα τα στάδια της πάθησης (στάδια 1 έως 3).

Αντιβιοτικά

Όταν η πάθηση έχει εξελιχθεί στο στάδιο 2 ή στο στάδιο 3, συνήθως απαιτείται από του στόματος ή ενδοφλέβια αντιβιοτικά για την εκκαθάριση της σχετικής λοίμωξης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί επίσης να χρειαστεί ένα αντιμυκητιασικό φάρμακο (τοπικό ή από του στόματος).

Έλεγχος πόνου

Για τη νόσο του σταδίου 2 και του σταδίου 3, συνήθως απαιτείται έλεγχος του πόνου και οι καλύτερες επιλογές πρέπει να συζητηθούν προσεκτικά με το γιατρό σας.

Υποστηρικτική φροντίδα

Η καλή οδοντιατρική φροντίδα είναι σημαντική για όλους. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει μείωση του χρόνου που φοριούνται οι οδοντοστοιχίες για ελαχιστοποίηση της επαφής τους με το εκτεθειμένο οστό και πολλά άλλα.

Χειρουργική επέμβαση

Με το στάδιο 3 ONJ, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση εάν η οστεονέκρωση δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία και υπάρχει μόνιμη οστική βλάβη. Γενικά, η πιο συντηρητική προσέγγιση θεωρείται καλύτερη. Το Debridement, ουσιαστικά το ξύσιμο του νεκρού οστού, μπορεί να είναι το μόνο που χρειάζεται. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτείται αφαίρεση του οστού (οστεοτομία). Εάν υπάρχει κάταγμα ή εάν η βλάβη είναι εκτεταμένη, μπορεί να χρειαστούν μεταμόσχευση και ανοικοδόμηση.

Άλλες πιθανές επιλογές θεραπείας

Το φάρμακο Forteo (teriparatide) έχει δείξει κάποιο όφελος σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Ορισμένες διαφορετικές θεραπευτικές επιλογές έχουν μελετηθεί ή μελετώνται για να βοηθήσουν τα άτομα να αντιμετωπίσουν την οστεονέκρωση της γνάθου, είτε μόνα τους είτε σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες. Μερικά από αυτά περιλαμβάνουν υπερβαρικό οξυγόνο, εφαρμογή αυξητικού παράγοντα που προέρχεται από αιμοπετάλια, θεραπεία με λέιζερ χαμηλού επιπέδου, θεραπεία με όζον, ινώδες πλούσιο σε λευκοκύτταρα-αιμοπετάλια και μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων μυελού των οστών στην περιοχή.

Πρόληψη

Μια ουγγιά πρόληψης αξίζει πραγματικά ένα κιλό θεραπεία όταν πρόκειται για οστεονέκρωση της γνάθου.

Η τακτική συντήρηση της οδοντικής υγείας είναι κρίσιμη

Εάν σκέφτεστε να χρησιμοποιήσετε το Zometa ή το Xgeva, είναι σημαντικό να επισκεφτείτε τον οδοντίατρό σας πριν ξεκινήσετε. Στην ιδανική περίπτωση, μπορείτε να κανονίσετε τον οδοντίατρό σας και τον ογκολόγο σας να συνεργαστούν για να συζητήσουν τη θεραπεία.

Μια μελέτη Memorial Sloan Kettering υποστηρίζει τον αντίκτυπο της ρουτίνας οδοντιατρικής φροντίδας. Τα άτομα με καρκίνο στα φάρμακα για την απώλεια οστών χωρίστηκαν σε δύο ομάδες, με μία να έχει προληπτική οδοντική αξιολόγηση. Μεταξύ της ομάδας που είχε αυτή την οδοντιατρική περίθαλψη πριν από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής, η συχνότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης ήταν 0,9%. Αντίθετα, η επίπτωση ήταν 10,5% στην ομάδα που δεν είχε προληπτική οδοντιατρική φροντίδα.

Μια άλλη ανασκόπηση των μελετών διαπίστωσε ότι η λήψη οδοντιατρικής φροντίδας κάθε τρεις μήνες μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης της γνάθου σε άτομα με προχωρημένο καρκίνο που λαμβάνουν διφωσφονικά.

Σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού πρώιμου σταδίου που έλαβαν διφωσφονικά, η συσσώρευση πλάκας στα δόντια (οδοντικός λογισμός) και η ουλίτιδα συσχετίστηκαν και οι δύο με τον διπλασιασμό του κινδύνου οστεοπόρωσης της γνάθου.

Εκτός από τις τακτικές οδοντιατρικές επισκέψεις, είναι σημαντικό να βλέπετε τον οδοντίατρό σας στο πρώτο σημάδι τυχόν προβλημάτων.

Η συνέχιση με εξαιρετική στοματική υγεία και τακτική οδοντιατρική φροντίδα κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων είναι κρίσιμη. Ορισμένες οδοντιατρικές επεμβάσεις συνιστώνται πραγματικά, καθώς αυτές μπορεί να βοηθήσουν στην αποτροπή περισσότερων οδοντικών χειρουργικών επεμβάσεων στο μέλλον. Αυτό περιλαμβάνει διαδικασίες όπως κορώνες, γέφυρες και αφαιρούμενες μερική και πλήρεις οδοντοστοιχίες.

Τα αντιβιοτικά μπορεί να είναι χρήσιμα

Όσον αφορά την οδοντιατρική θεραπεία, οι λιγότερο επεμβατικές επιλογές είναι συνήθως ασφαλέστερες. Για παράδειγμα, ένα ριζικό κανάλι πιθανότατα θα προταθεί κατά την αφαίρεση δοντιού. Τα αντιβιοτικά πριν και μετά από μια οδοντική διαδικασία (μαζί με τα αντιμικροβιακά ξεπλύματα) μπορεί να βοηθήσουν στην πρόληψη της οστεονέκρωσης της γνάθου.

Μία μελέτη έδειξε ότι τα άτομα με πολλαπλό μυέλωμα μπορούν να επωφεληθούν από αντιβιοτικά πριν από την οδοντική χειρουργική επέμβαση, καθώς το 90% των ατόμων στη μελέτη ανέπτυξαν βακτηριακή λοίμωξη (Actinomycosis).

Ορισμένες οδοντιατρικές θεραπείες πρέπει να αποφεύγονται

Διαδικασίες όπως εκχυλίσεις, περιοδοντική χειρουργική επέμβαση και ορθοδοντική πρέπει ιδανικά να αποφεύγονται. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα οδοντικά εμφυτεύματα μπορεί να ληφθούν υπόψη, αλλά μόνο με μια ομάδα συμπεριλαμβανομένου του οδοντιάτρου σας και του ογκολόγου που μπορεί να συζητήσει πιθανούς κινδύνους.

Γίνετε ο δικηγόρος σας

Η απλή επίγνωση του κινδύνου οστεονέκρωσης της γνάθου και η λήψη μέτρων για τη μείωση του κινδύνου σας μπορεί να είναι ανεκτίμητη. Σύμφωνα με μια μελέτη του 2019, η πλειονότητα των ατόμων που έλαβαν θεραπεία με αυτά τα φάρμακα δεν γνώριζαν τον κίνδυνο.

Μια λέξη από το Verywell

Η οστεονέκρωση της γνάθου είναι μια κατάσταση που μπορεί να μειώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής. Ταυτόχρονα, τα φάρμακα που μπορούν να οδηγήσουν στην πάθηση μπορεί να παρατείνουν τη ζωή με καρκίνο και να μειώσουν τις επιπλοκές που μπορούν επίσης να επηρεάσουν αρνητικά τη ζωή σας. Κάθε άτομο είναι διαφορετικό. Προκειμένου να κάνετε τις καλύτερες επιλογές για εσάς ως άτομο, είναι σημαντικό να συζητήσετε τους κινδύνους και τα οφέλη οποιασδήποτε θεραπείας, καθώς και τις προσωπικές προτιμήσεις και ανάγκες σας.

Εάν αναπτύξετε οστεονέκρωση, φροντίστε να συμβουλευτείτε έναν οδοντίατρο που είναι πολύ εξοικειωμένος με τη θεραπεία της οστεονέκρωσης και θα γνωρίζει την τελευταία έρευνα. Ως ασθενής, έχετε κάθε δικαίωμα να κάνετε ερωτήσεις όπως πόσους ασθενείς με την κατάσταση που έχει αντιμετωπίσει ένας ειδικός. Όπως με κάθε επάγγελμα, η εμπειρία μπορεί να κάνει τη διαφορά.