Περιεχόμενο
- Παιδιατρική Οδοντιατρική Κάλυψη: Ένα μοναδικό βασικό όφελος για την υγεία
- Premium επιδοτήσεις και παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη
Παιδιατρική Οδοντιατρική Κάλυψη: Ένα μοναδικό βασικό όφελος για την υγεία
Σύμφωνα με τον Νόμο για την Προσιτή Φροντίδα, υπάρχουν δέκα βασικά οφέλη για την υγεία που πρέπει να καλύψουν όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα υγείας (με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα). Οι ιδιαιτερότητες της κάλυψης διαφέρουν από τη μία κατάσταση στην άλλη, αλλά πρέπει να συμπεριληφθούν οι βασικές κατηγορίες κάλυψης. Αλλά ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία - παιδιατρική οδοντιατρική - αντιμετωπίζεται διαφορετικά.
Το άρθρο 1302 (β) (4) (ΣΤ) του Νόμου για την Προσιτή Φροντίδα διευκρινίζει ότι, εφόσον προσφέρεται τουλάχιστον ένα αυτόνομο παιδιατρικό οδοντιατρικό πρόγραμμα μέσω της ανταλλαγής ασφάλισης υγείας σε μια δεδομένη περιοχή, τα σχέδια υγείας που όχι Συμπεριλάβετε παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη μπορεί να προσφερθεί μέσω της ανταλλαγής. Έτσι, σε αντίθεση με όλα τα άλλα βασικά οφέλη για την υγεία - τα οποία πρέπει να ενσωματωθούν σε όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια υγείας - ο νόμος επιτρέπει σαφώς την παροχή παιδιατρικής οδοντικής κάλυψης μέσω ξεχωριστού οδοντιατρικό σχέδιο. (Και αυτό συμβαδίζει με τον τρόπο με τον οποίο οι περισσότεροι Αμερικανοί λαμβάνουν οδοντιατρική κάλυψη: Μέσω ενός προγράμματος που υποστηρίζεται από εργοδότη και είναι ξεχωριστό από την κάλυψη για την υγεία τους.)
Δεδομένης αυτής της πρόβλεψης, ορισμένα προγράμματα υγείας ενσωματώνουν το παιδιατρικό οδοντιατρικό με την υπόλοιπη κάλυψη. Ωστόσο, άλλοι επιλέγουν να μην το κάνουν, καθώς οι καταναλωτές έχουν την επιλογή να αγοράσουν ένα ξεχωριστό αυτόνομο παιδιατρικό οδοντιατρικό σχέδιο για να ακολουθήσουν το σχέδιο υγείας τους.
Η κάλυψη για παιδιατρική οδοντιατρική περίθαλψη μπορεί να είναι πολύ διαφορετική ανάλογα με το αν μια οικογένεια καταλήγει σε ένα πρόγραμμα υγείας που έχει ενσωματωμένη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη σε σχέση με ένα πρόγραμμα υγείας συν ένα ξεχωριστό παιδιατρικό οδοντιατρικό πρόγραμμα.
Όταν η παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη ενσωματώνεται στο σχέδιο υγείας, τα οδοντικά έξοδα ενός παιδιού μπορούν να εφαρμοστούν σε ένα συνδυασμένο έκπτωση που ισχύει για όλα τα ιατρικά και οδοντιατρικά έξοδα (εάν ο ασφαλιστής επιλέξει να σχεδιάσει το σχέδιο με αυτόν τον τρόπο). Το συνολικό κόστος εκτός τσέπης - για οδοντιατρική περίθαλψη και ιατρική περίθαλψη σε συνδυασμό - μπορεί να φτάσει τα 8.150 $ το 2020. Και οι ασφαλιστές που προσφέρουν προγράμματα υγείας με ενσωματωμένη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη δεν απαιτείται να καλύψουν καμία από τις παιδιατρικές οδοντιατρικές υπηρεσίες πριν - μειωμένο, συμπεριλαμβανομένης της προληπτικής φροντίδας. Οι συνήγοροι πιέζουν να αλλάξουν αυτόν τον κανόνα, αλλά προς το παρόν, οι ασφαλιστές επιτρέπεται να υπολογίζουν όλες τις παιδιατρικές οδοντιατρικές υπηρεσίες στο συνδυασμένο ιατρικό / οδοντιατρικό έκπτωση. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι προληπτικές παιδιατρικές οδοντιατρικές υπηρεσίες δεν συγκαταλέγονται στις υπηρεσίες προληπτικής φροντίδας που πρέπει να καλύπτονται πριν από την έκπτωση σε όλα τα προγράμματα υγείας.
Αλλά όταν ένα παιδιατρικό οδοντιατρικό πρόγραμμα πωλείται από μόνο του, ως αυτόνομη πολιτική, το κόστος εκτός τσέπης δεν μπορεί να υπερβαίνει τα 350 $ για ένα παιδί ή 700 $ εάν το πρόγραμμα της οικογένειας καλύπτει δύο ή περισσότερα παιδιά (αυτά τα όρια είναι υπόκεινται σε ετήσιες προσαρμογές πληθωρισμού, αλλά έχουν παραμείνει σταθερές μέχρι στιγμής). Αυτά τα ποσά είναι πολύ χαμηλότερα από τα συνδυασμένα ιατρικά / οδοντιατρικά έκπτωση και τα μέγιστα όρια που μπορούν να ισχύουν όταν η κάλυψη παιδιατρικής οδοντιατρικής ενσωματώνεται σε σχέδιο υγείας. Ωστόσο, οι ασφαλιστές έχουν την ευελιξία να σχεδιάσουν αυτά τα σχέδια με πιο ισχυρή προ-αφαιρούμενη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη, οπότε υπάρχει ένα ευρύ φάσμα σχεδίων σχεδιασμού. Όπως συμβαίνει συνήθως όταν πρόκειται για την ασφάλιση υγείας, δεν υπάρχει καμία προσέγγιση για όλα τα μεγέθη.
Premium επιδοτήσεις και παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη
Τι γίνεται όμως με τις επιδοτήσεις premium; Η ιδέα πίσω από τις επιδοτήσεις premium είναι οι επιδοτήσεις να καταστήσουν το κόστος κάλυψης προσιτό και ότι η κάλυψη υποτίθεται ότι περιλαμβάνει τα δέκα βασικά οφέλη για την υγεία. Ωστόσο, οι επιδοτήσεις ασφαλίστρου βασίζονται στο κόστος του προγράμματος υγείας αναφοράς σε κάθε περιοχή (δηλαδή, το δεύτερο πρόγραμμα χαμηλότερου κόστους ασημιού), και όπως περιγράφεται παραπάνω, μερικές φορές αυτά τα προγράμματα υγείας δεν περιλαμβάνουν κάλυψη παιδιατρικής οδοντιατρικής.
Αρχικά, δεν υπήρχε τρόπος αντιμετώπισης αυτού του προβλήματος. Οι επιδοτήσεις υπολογίστηκαν βάσει του προγράμματος αναφοράς, το οποίο μερικές φορές περιελάμβανε ολοκληρωμένη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη και μερικές φορές δεν (συχνότερα από ό, τι όχι, εκτός εάν μια πολιτεία απαιτούσε όλα τα προγράμματα υγείας στην ανταλλαγή για την ενσωμάτωση παιδιατρικών οδοντιατρικών - επειδή το σχέδιο αναφοράς είναι το δεύτερο ασήμι χαμηλότερο κόστος σε μια δεδομένη περιοχή και τα σχέδια με ενσωματωμένη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη θα τείνουν να είναι μεταξύ των πιο ακριβών επιλογών και όχι μεταξύ των χαμηλότερων).
Όμως, στα τέλη του 2016, η IRS δημοσίευσε έναν τελικό κανόνα που άλλαξε τον τρόπο υπολογισμού των επιδοτήσεων ασφαλίστρου σε σχέση με την παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη. Ο κανόνας τέθηκε σε ισχύ το 2019 και άλλαξε τον τρόπο υπολογισμού της τιμής προγράμματος αναφοράς από την ανταλλαγή (διατηρώντας λαμβάνοντας υπόψη ότι αυτή είναι η τιμή στην οποία βασίζεται η επιδότηση πριμοδότησης ενός αιτούντος, ανεξάρτητα από το πρόγραμμα που επιλέγει η οικογένεια).
Σύμφωνα με τον νέο κανόνα, η ανταλλαγή ενσωματώνει ουσιαστικά το κόστος της παιδιατρικής οδοντιατρικής κάλυψης όταν καθορίζει πόσο θα κοστίσει το σχέδιο αναφοράς για την κάλυψη μιας οικογένειας. Εάν όλα τα διαθέσιμα πακέτα ασημιών περιλαμβάνουν ενσωματωμένη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη (όπως συμβαίνει σε ορισμένες πολιτείες που απαιτούν αυτήν την προσέγγιση), τα σχέδια μπορούν απλώς να παραγγελθούν από το λιγότερο στο πιο ακριβό. Το δεύτερο φθηνότερο είναι το σχέδιο αναφοράς και το ασφάλιστρο χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της επιδότησης premium του enrollee.
Αλλά εάν ένα ή περισσότερα από τα διαθέσιμα σχέδια αργύρου δεν περιλαμβάνουν ενσωματωμένη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη, το κόστος της οδοντικής κάλυψης πρέπει τώρα να ληφθεί υπόψη στον υπολογισμό. Για να γίνει αυτό, η ανταλλαγή εξετάζει τα διαθέσιμα μεμονωμένα οδοντιατρικά προγράμματα και καθορίζει το ποσοστό των ασφαλίστρων τους που αποδίδεται σε παιδιατρικά οφέλη (οπότε αν οι ενήλικες εγγράφονται επίσης στο οδοντιατρικό πρόγραμμα, το μερίδιό τους δεν υπολογίζεται). Επιλέγεται το οδοντιατρικό πρόγραμμα με τα δεύτερα χαμηλότερα ασφάλιστρα και αυτό το ποσό προστίθεται στο κόστος των διαθέσιμων προγραμμάτων ασημιού που δεν περιλαμβάνουν ενσωματωμένη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη.
Από εκεί, η ανταλλαγή παραγγέλνει τα σχέδια αργύρου από το χαμηλότερο έως το υψηλότερο ασφάλιστρο, με το κόστος για το αυτόνομο παιδιατρικό οδοντιατρικό πρόγραμμα να προστίθεται στα ασφάλιστρα για τυχόν ασήμι σχέδια που δεν περιλαμβάνουν ενσωματωμένη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη. Από αυτήν τη λίστα, επιλέγεται το δεύτερο σχέδιο χαμηλότερου κόστους (σχέδιο αναφοράς) και το σύνολο το premium χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της επιδότησης του enrollee. Το σχέδιο αναφοράς μπορεί να καταλήξει να είναι ένα σχέδιο υγείας που περιλαμβάνει ενσωματωμένη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη ή μπορεί να είναι ένας συνδυασμός ενός προγράμματος υγείας και ενός αυτόνομου οδοντιατρικού προγράμματος.
Οι οικογένειες εξακολουθούν να έχουν την επιλογή να επιλέξουν όποιο σχέδιο ή σχέδιο ταιριάζει καλύτερα στις ανάγκες τους, αλλά ο νέος κανόνας διασφαλίζει ότι το κόστος της παιδιατρικής οδοντιατρικής κάλυψης λαμβάνεται υπόψη όταν υπολογίζονται οι χρηματικές επιδοτήσεις στην ανταλλαγή.