Περιεχόμενο
Σας έχει συνταγογραφηθεί ποτέ φάρμακο μόνο για να ανακαλύψετε ότι η ασφαλιστική σας εταιρεία θέλει να δοκιμάσετε πρώτα ένα λιγότερο ακριβό φάρμακο για να δείτε εάν λειτουργεί; Αυτό είναι γνωστό ως βήμα θεραπείας και είναι ένας από τους τρόπους με τους οποίους οι ασφαλιστικές εταιρείες διατηρούν το κόστος χαμηλό. Η ιδέα είναι να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς χρησιμοποιούν τα λιγότερο ακριβά - αλλά ακόμα αποτελεσματικά - διαθέσιμα φάρμακα, αντί να πάνε κατευθείαν σε φάρμακα υψηλότερου κόστους. Η σταδιακή θεραπεία αναφέρεται μερικές φορές ως πρωτόκολλο «αποτυχία πρώτου», στο ότι το φάρμακο χαμηλότερου κόστους πρέπει να αποτύχει να θεραπεύσει την κατάσταση ενός ασθενούς προτού ο ασφαλιστής πληρώσει για φαρμακευτική θεραπεία υψηλότερου κόστους.Παρόλο που η θεραπεία με βήματα εφαρμόζεται πιο συχνά σε ειδικά φάρμακα, μια ανάλυση θεμάτων υγείας που διεξήχθη το 2018 διαπίστωσε σημαντική διακύμανση από το ένα σχέδιο στο άλλο όσον αφορά τη συχνότητα εφαρμογής της θεραπείας με βήματα σε προσδιορισμούς κάλυψης. Όταν απαιτείται θεραπεία με βήμα, οι κανόνες διαφέρουν σε Όροι για το πόσα βήματα απαιτούνται (μερικές φορές ο ασθενής απαιτείται να "αποτύχει πρώτα" με ένα φάρμακο χαμηλότερου κόστους, ενώ άλλες αποφάσεις κάλυψης απαιτούν από τον ασθενή να "αποτύχει πρώτα" με μια σειρά πολλαπλών φαρμάκων).
Η θεραπεία με βήματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο όταν υπάρχουν ρεαλιστικές εναλλακτικές λύσεις χαμηλότερου κόστους από το φάρμακο που έχει συνταγογραφηθεί από τον ασθενή και είναι πολύ πιθανό να χρησιμοποιηθεί όταν υπάρχουν πολλές διαθέσιμες εναλλακτικές λύσεις.
Βήμα Θεραπεία και οπιοειδή
Η θεραπεία με βήματα έχει νόημα από πλευράς ελέγχου κόστους.Η θεραπεία με βήματα θα μπορούσε επίσης να είναι ένα σημαντικό εργαλείο για την καταπολέμηση της κρίσης εθισμού στα οπιοειδή, απαιτώντας από τους γιατρούς να συνταγογραφήσουν εναλλακτικές ουσίες χωρίς οπιοειδή πριν μετακινηθούν στα οπιοειδή ως έσχατη λύση. Ωστόσο, οι ερευνητές της Σχολής Δημόσιας Υγείας του Johns Hopkins Bloomberg ανέλυσαν ένα ευρύ φάσμα προγραμμάτων ασφάλισης υγείας το 2017 (συμπεριλαμβανομένων των προγραμμάτων Medicaid, Medicare και εμπορικών) και διαπίστωσαν ότι πολύ λίγοι από αυτούς χρησιμοποίησαν θεραπεία με βήματα για οπιοειδή.
Αυτό μπορεί να συμβαίνει επειδή η θεραπεία με στάδια χρησιμοποιείται παραδοσιακά για τη μείωση του κόστους συνταγογράφησης, έτσι οι ασφαλιστές το έχουν χρησιμοποιήσει κατά πάσα πιθανότητα όταν συνταγογραφούνται φάρμακα με πολύ υψηλό κόστος. Μέχρι το 2018, ωστόσο, τα σχέδια ασφάλισης υγείας της Αμερικής (AHIP) συνιστούσαν τη θεραπεία σταδίου ως μέσο αποτροπής του εθισμού στα οπιοειδή.
Κρατικές δράσεις
Η θεραπεία με βήματα είναι μια αμφιλεγόμενη προσέγγιση και τουλάχιστον 18 πολιτείες έχουν αναλάβει δράση για τον περιορισμό των απαιτήσεων θεραπείας βημάτων ή την εφαρμογή μιας διαδικασίας εξαίρεσης που μπορούν να χρησιμοποιήσουν οι ιατρικοί πάροχοι.
Οι γιατροί και οι ασθενείς παραπονιούνται ότι η θεραπεία με βήματα καταλήγει να είναι ένα γραφειοκρατικό εμπόδιο που έρχεται μεταξύ ενός ασθενούς και της περίθαλψης που ο γιατρός του αισθάνεται ότι είναι πιο κατάλληλη.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς αντιμετωπίζουν σημαντικές καθυστερήσεις στη λήψη φαρμάκων που θα λειτουργήσουν καλά, απλώς και μόνο επειδή πρέπει να «αποτύχουν πρώτα» με λιγότερο ακριβά φάρμακα για να συμμορφωθούν με τις οδηγίες θεραπείας του ασφαλιστή τους και μπορεί να χρειαστούν μήνες για να γνωρίζουν ότι το χαμηλότερο - οι επιλογές κόστους δεν λειτούργησαν. Η διαδικασία εργασίας μέσω ενός θεραπευτικού σχήματος βημάτων προσθέτει επίσης διοικητική πολυπλοκότητα στην εργασία του γιατρού.
Περιοριστική θεραπεία
Κανένα κράτος δεν έχει απαγορεύσει εντελώς τη θεραπεία με βήματα, αντικατοπτρίζοντας τη συναίνεση ότι η θεραπεία με βήματα εξυπηρετεί έναν χρήσιμο σκοπό σε ορισμένες περιπτώσεις. Οι περισσότεροι από τους κρατικούς νόμους που έχουν εφαρμοστεί σε σχέση με τη θεραπεία με βήματα έχουν σχεδιαστεί για να περιορίσουν τη διάρκεια της διαδικασίας της θεραπείας με βήματα ή / και να επιτρέψουν στους γιατρούς να ζητήσουν μια εξαίρεση - με μια ταχεία διαδικασία αναθεώρησης - σε κανόνες θεραπείας βημάτων ενός ασφαλιστή εάν Ο γιατρός πιστεύει ότι είναι προς το συμφέρον του ασθενούς να λάβει άμεση πρόσβαση σε ένα συγκεκριμένο φάρμακο.
Για ασθενείς με χρόνιες, περίπλοκες ασθένειες, η αποφυγή μιας διαδικασίας θεραπείας βημάτων μπορεί να είναι σημαντική για τη διατήρηση της ποιότητας ζωής και την πρόληψη της εξέλιξης της νόσου.
Παρόλο που πολλές πολιτείες έχουν αναλάβει δράση (ή σκέφτονται να αναλάβουν δράση) για να περιορίσουν τη θεραπεία με βήματα, οι κρατικοί νόμοι ισχύουν μόνο για προγράμματα που ρυθμίζονται από το κράτος και αυτό δεν περιλαμβάνει προγράμματα αυτοασφάλισης. Σχεδόν όλοι οι πολύ μεγάλοι εργοδότες αυτο-ασφαλίζονται, και σύμφωνα με μια ανάλυση του Kaiser Family Foundation, το 61% όλων των εργαζομένων που καλύπτονται σε εθνικό επίπεδο ήταν σε προγράμματα αυτοασφάλισης από το 2018.
Τα αυτοασφάλιστα προγράμματα ρυθμίζονται σύμφωνα με την ομοσπονδιακή νομοθεσία (ERISA, το Employee Retirement Income Security Act του 1974) και όχι το κρατικό δίκαιο, οπότε οι κρατικοί κανόνες σχετικά με τη θεραπεία με τα βήματα δεν ισχύουν για τα προγράμματα που καλύπτουν περισσότερους από τους μισούς από όλους τους Αμερικανούς που χρηματοδοτούμενη ασφάλιση υγείας.
Το ERISA περιλαμβάνει μια διάταξη που απαιτεί τα προγράμματα υγείας που επιτρέπουν στα μέλη να υποβάλουν ένσταση για απορρίψεις αξιώσεων και απόρριψη εξουσιοδότησης, και ο Νόμος Προσιτής Φροντίδας απαιτεί όλα τα μη παππού σχέδια υγείας (συμπεριλαμβανομένων των αυτοασφαλισμένων προγραμμάτων) να παρέχουν στα μέλη πρόσβαση τόσο σε εσωτερικούς όσο και σε εξωτερικούς ελέγχους διεκπεραιώνεται όταν απορρίπτεται ένα αίτημα ή αίτημα προέγκρισης. Ωστόσο, δεν έχει θεσπιστεί ομοσπονδιακή νομοθεσία για την τροποποίηση του ERISA με συγκεκριμένη διαδικασία εξαίρεσης για τους κανόνες θεραπείας σταδίου.
Medicare
Τα προγράμματα συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare Part D μπορούν να επιβάλουν απαιτήσεις θεραπείας στα βήματα στα καλυμμένα φάρμακά τους. Το 2018, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση ανακοίνωσε ότι από το 2019, τα προγράμματα Medicare Advantage θα επιτρέπεται να χρησιμοποιούν θεραπεία με βήματα για φάρμακα που καλύπτονται από το Medicare Part B.
Τα περισσότερα φάρμακα που συνταγογραφούνται σε δικαιούχους Medicare καλύπτονται από το Μέρος Δ, ωστόσο, συμπεριλαμβανομένης της κάλυψης του Μέρους Δ που είναι ενσωματωμένη με τα περισσότερα προγράμματα Medicare Advantage. Από την άλλη πλευρά, φάρμακα που χορηγούνται σε ιατρείο, όπως ενέσεις και εγχύσεις, καλύπτονται από το Medicare Part B.
Μέρος Β Κάλυψη
Κατά την εφαρμογή του επιδόματος θεραπείας βήματος θεραπείας Medicare Advantage για φάρμακα που καλύπτονται από το μέρος Medicare, η CMS διευκρίνισε ότι τα σχέδια Advantage θα επιτρέπονταν μόνο για την εφαρμογή κανόνων θεραπείας σταδίου για νέους συνταγογράφους - οι εγγραφείς που ήδη λαμβάνουν φάρμακα καλυμμένα με μέρος Β δεν θα υπόκεινται σε αναδρομικό βήμα. θεραπεία (δηλαδή, δεν θα έπρεπε να σταματήσουν να παίρνουν το φάρμακο και να στραφούν σε έκδοση χαμηλότερου κόστους).
Δεδομένης της αμφιλεγόμενης φύσης του, η εμφάνιση της θεραπείας με βήματα για φάρμακα που καλύπτονται από το Μέρος Β στο πλαίσιο των προγραμμάτων Medicare Advantage αντιμετωπίστηκε με διάφορες αντιδράσεις.
Τα σχέδια υγείας ήταν γενικά δεκτά στην ιδέα, ενώ οι υποστηρικτές των ασθενών ανησυχούσαν ότι θα δημιουργούσε νέα εμπόδια μεταξύ των ασθενέστερων ασθενών Medicare και των φαρμάκων που χρειάζονται.
Στόχος εναντίον της πραγματικότητας της θεραπείας βημάτων
Ο πρωταρχικός σκοπός της θεραπείας με βήματα είναι να μειώσει τις συνολικές τιμές συνταγογραφίας διασφαλίζοντας ότι οι ασθενείς χρησιμοποιούν την πιο οικονομική από πλευράς κόστους θεραπεία για την κατάστασή τους. Αυτός είναι σίγουρα ένας αξιέπαινος στόχος.
Εάν ένα γενόσημο φάρμακο θα λειτουργήσει ακριβώς όπως ένα φάρμακο υψηλού κόστους που διατίθεται σε γιατρό (ή διατίθεται απευθείας στον ασθενή όπως και με τηλεοπτική διαφήμιση), οι συνολικές δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη είναι καλύτερες εάν το βήμα θεραπείας έχει ως αποτέλεσμα ο ασθενής να λάβει το αντί ναρκωτικών χαμηλότερου κόστους.
Όπως συμβαίνει με τα περισσότερα πράγματα στην υγειονομική περίθαλψη, δεν είναι πάντοτε τόσο απλό. Οι ασθενείς με σοβαρές, χρόνιες παθήσεις μπορούν να βρεθούν παγιδευμένοι σε έναν ιστό περίπλοκης γραφειοκρατίας, ελπίζοντας ότι ο γιατρός τους θα έχει χρόνο να τους βοηθήσει να τακτοποιήσουν τις λεπτομέρειες και ελπίζοντας ότι τελικά θα προσγειωθούν σε ένα φάρμακο που θα λειτουργήσει για αυτούς-το οποίο μπορεί να είναι το φάρμακο που ήθελε να συνταγογραφήσει ο γιατρός τους. Το να το αποκαλέσω μια απογοητευτική εμπειρία θα ήταν μια υποτιμητική.
Επόμενα βήματα
Οι νομοθέτες σε πολιτειακό και ομοσπονδιακό επίπεδο εργάζονται για να προσπαθήσουν να καλύψουν αυτή τη βελόνα, ελπίζοντας να βρουν μια λύση που ενθαρρύνει τους ασθενείς και τους γιατρούς να χρησιμοποιήσουν τα πιο οικονομικά φάρμακα (και λιγότερο επιβλαβή, ενόψει της επιδημίας των οπιοειδών). Ταυτόχρονα, προσπαθούν επίσης να αποφύγουν καταστάσεις στις οποίες οι ασθενείς πρέπει να περιμένουν εβδομάδες ή μήνες για να πάρουν τα φάρμακα που οι γιατροί τους πιστεύουν ότι πιθανότατα θα τους βοηθήσουν.
Πρόγραμμα φαρμάκων Medicare Part D