Περιεχόμενο
Η νεφρική σωληνοειδής οξέωση (RTA) είναι ένα κλινικό σύνδρομο στο οποίο ο νεφρός δεν μπορεί να απαλλαγεί από αρκετό οξύ, να διατηρήσει αρκετή βάση ή και τα δύο. Η νεφρική σωληνοειδής οξέωση μπορεί να χωριστεί σε διαφορετικούς υποτύπους, ο καθένας με τα δικά του χαρακτηριστικά. Ανακαλύπτεται συχνά με εξέταση αίματος και η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να βοηθήσει τους γιατρούς να αποτρέψουν επιπλοκές από παρατεταμένη νεφρική δυσλειτουργία.RTA και τα νεφρά
Οι νεφροί είναι κρίσιμοι στη διατήρηση της ισορροπίας οξέος και βάσης στο σώμα.Σε συνηθισμένες συνθήκες, το σώμα παράγει συνεχώς οξύ, κυρίως μέσω της διάσπασης των πρωτεϊνών. Κανονικά, ο νεφρός αποβάλλει περίσσεια οξέος στα ούρα. Η διακοπή αυτής της διαδικασίας οδηγεί στη συσσώρευση οξέος στο αίμα, γνωστή ως μεταβολική οξέωση.
Κατανόηση της ισορροπίας του pH στο σώμα και την ασθένειαΓια να κατανοήσουμε τη νεφρική σωληνοειδή οξέωση, είναι απαραίτητο να κατανοήσουμε λίγο για τη νεφρική (νεφρική) φυσιολογία. Η μικρότερη λειτουργική μονάδα του νεφρού ονομάζεται νεφρόν και κάθε νεφρό αποτελείται από περίπου ένα εκατομμύριο από αυτά. Κάθε νεφρόνιο είναι ένα μικροσκοπικό, εξαιρετικά λεπτό σωληνάριο. Το ένα άκρο του σωληναρίου αναδιπλώνεται σε δομή που μοιάζει με κύπελλο, η οποία περιβάλλει ένα σύμπλεγμα μικροσκοπικών αιμοφόρων αγγείων που ονομάζεται σπειράματα. Το αίμα διηθείται καθώς περνά μέσα από το σπειράμα και εισέρχεται στο σωληνάριο του νεφρονίου.
Το σωληνάριο μπορεί να χωριστεί σε δύο μέρη. Το φιλτραρισμένο αίμα (διήθημα) εισέρχεται πρώτα στο εγγύς σωληνάριο και μετά περνά μέσα στο απομακρυσμένο σωληνάριο. Καθώς περνά μέσα από τα εγγύς και απομακρυσμένα σωληνάρια, ο νεφρός εκκρίνει ορισμένες ουσίες σε αυτό και επαναπορροφά άλλες ουσίες πίσω στην κυκλοφορία του αίματος. Το τελικό προϊόν είναι τα ούρα, τα οποία μεταφέρονται από τα νεφρά στην ουροδόχο κύστη.
Στο εγγύς σωληνάριο, το διττανθρακικό (μια βάση, το αντίθετο του οξέος) απορροφάται εκ νέου από το διήθημα πίσω στην κυκλοφορία του αίματος. Στο περιφερικό σωληνάριο, το οξύ εκκρίνεται από το αίμα απευθείας στο διήθημα και μεταφέρεται στα ούρα. Εάν διαταραχθεί μία από αυτές τις διαδικασίες, το αποτέλεσμα είναι η μεταβολική οξέωση.
Τύποι RTA
Το RTA χωρίζεται σε τρεις ή τέσσερις υποτύπους και οι ειδικοί διαφέρουν ως προς τον τρόπο ακριβούς κατηγοριοποίησής τους. Ένας κοινός τρόπος για να περιγράψετε το RTA βασίζεται σε ποιο τμήμα του σωληναρίου δυσλειτουργεί. Αυτό μας δίνει τις ακόλουθες κατηγορίες: RTA τύπου 1 (απώτερο), RTA τύπου 2 (εγγύς) και RTA τύπου 4 (ή RTA που σχετίζεται με υποαλδοστερονισμό).
Ο "τύπος 3 RTA" είναι ένας όρος που σπάνια χρησιμοποιείται από τους γιατρούς. Συνδυάζει τα χαρακτηριστικά των τύπων 1 και 2 και σχετίζεται με τη δυσλειτουργία ή την ανεπάρκεια ενός σημαντικού ενζύμου που ονομάζεται ανθρακική ανυδράση. Έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει το προσωρινό RTA που μπορεί να συμβεί σε μικρά παιδιά των οποίων η λειτουργία νεφρών δεν έχει ωριμάσει πλήρως.
Τύπος 1 (απώτερο) RTA
Όπως υποδηλώνει το όνομα, ο τύπος 1 ή το περιφερικό RTA συνεπάγεται πρόβλημα στον απώτερο σωλήνα των νεφρών και χαρακτηρίζεται από αποτυχία των νεφρών να εκκρίνουν αρκετό οξύ στα ούρα. Ο τύπος 1 RTA εμφανίζεται συνήθως σε συνδυασμό με άλλη ασθένεια και υπάρχει ένας μακρύς κατάλογος καταστάσεων που μπορούν να επηρεάσουν τα νεφρόνια με τέτοιο τρόπο ώστε να προκαλέσουν RTA τύπου 1. Αυτό περιλαμβάνει κληρονομικές ασθένειες όπως δρεπανοκυτταρική αναιμία, σύνδρομο Marfan, νόσο Wilson ή σύνδρομο Ehlers-Danlos. Περιλαμβάνει επίσης αυτοάνοσες ασθένειες όπως λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα ή σύνδρομο Sjogren. Ασθένειες του νεφρικού ιστού, συμπεριλαμβανομένης της μυελικής νεφροκαλκίνωσης, μπορεί επίσης να προκαλέσουν RTA τύπου 1.
Ο RTA τύπου 1 μπορεί να σχετίζεται με ορισμένα φάρμακα, όπως το λίθιο ή η αμφοτερικίνη Β. Το RTA τύπου 1 μπορεί επίσης να παρατηρηθεί μετά από μεταμόσχευση νεφρού λόγω χρόνιας απόρριψης.
Τύπος 2 (εγγύς) RTA
Ο τύπος 2 RTA χαρακτηρίζεται από αποτυχία των νεφρών να ανακτήσουν αρκετή βάση από το φιλτραρισμένο αίμα. Πολλή βάση χάνεται στα ούρα και το αίμα γίνεται πολύ όξινο (μεταβολική οξέωση). Επειδή αυτή η διαδικασία συμβαίνει κυρίως στο εγγύς σωληνάριο, ο τύπος 2 RTA ονομάζεται επίσης εγγύς RTA.
Ο τύπος 2 RTA είναι η λιγότερο κοινή μορφή RTA και, όπως ο τύπος 1 RTA, συνήθως δεν εμφανίζεται μεμονωμένα, αλλά σχετίζεται με άλλη διαταραχή. Για άλλη μια φορά, υπάρχει ένας μακρύς κατάλογος ασθενειών που μπορεί να προκαλέσουν RTA τύπου 2. Οι κληρονομικές διαταραχές που μπορεί να προκαλέσουν RTA τύπου 2 περιλαμβάνουν σύνδρομο Fanconi, νόσο του Wilson, τυροσιναιμία, δυσανεξία στη φρουκτόζη ή διαταραχές αποθήκευσης γλυκογόνου τύπου 1. Οι επίκτητες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν RTA τύπου 2 περιλαμβάνουν δηλητηρίαση από βαρέα μέταλλα, χρήση του φαρμάκου ακεταζολαμίδη ή πολλαπλάσια μυελωμα.
RTA τύπου 4 (RTA που σχετίζεται με υπεραλδοστερονισμό)
Ο τύπος 4 RTA χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια της ορμόνης αλδοστερόνης ή από αποτυχία των νεφρικών κυττάρων να ανταποκριθούν σε αυτήν. Η αλδοστερόνη σηματοδοτεί το νεφρό να διατηρήσει νάτριο ή να απαλλαγεί από κάλιο. Εάν υπάρχει πολύ λίγη αλδοστερόνη ή εάν τα νεφρικά κύτταρα δεν ανταποκρίνονται κανονικά σε αυτό, ο νεφρός δεν εκκρίνει αρκετό κάλιο στα ούρα, προκαλώντας αύξηση των επιπέδων καλίου στο σώμα (μια κατάσταση που ονομάζεται υπερκαλιαιμία). Η υπερκαλιαιμία επιβραδύνει την παραγωγή αμμωνίας, η οποία είναι μια σημαντική βάση που επιτρέπει την απομάκρυνση του οξέος στα ούρα. Το αποτέλεσμα είναι η μεταβολική οξέωση.
Η αλδοστερόνη εκκρίνεται από τα επινεφρίδια και η παραγωγή διεγείρεται από τα νεφρά. Η χρόνια νεφρική νόσος λόγω διαβήτη ή άλλων καταστάσεων μπορεί να διαταράξει τα επίπεδα αλδοστερόνης και να προκαλέσει RTA τύπου 4. Οι ασθένειες που επηρεάζουν τη λειτουργία των επινεφριδίων μπορεί επίσης να επηρεάσουν την παραγωγή αλδοστερόνης και να οδηγήσουν σε RTA τύπου 4. Σπάνια, οι κληρονομικές καταστάσεις μπορεί να οδηγήσουν σε χαμηλά επίπεδα αλδοστερόνης ή αντίσταση στη δράση της αλδοστερόνης.
Πολλά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν RTA τύπου 4 μέσω διαφόρων μηχανισμών. Αυτά περιλαμβάνουν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), ανοσοκατασταλτικά (όπως κυκλοσπορίνη), αναστολείς της αγγειοτασίνης, ηπαρίνη, ορισμένα διουρητικά (όπως η σπιρονολακτόνη) και ορισμένα αντιβιοτικά (τριμεθοπρίμη και πενταμιδίνη).
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με RTA μπορεί να έρθουν σε ιατρική φροντίδα ως βρέφη, μεγαλύτερα παιδιά ή ενήλικες. Δεδομένου ότι υπάρχουν διαφορετικοί τύποι RTA με ποικίλες κληρονομικές και μη κληρονομικές (επίκτητες) αιτίες, τα συμπτώματα του συνδρόμου μπορεί να είναι μεταβλητά. Σε ενήλικες, το RTA είναι συνήθως το αποτέλεσμα κάποιων άλλων ασθενειών και η συμπτωματολογία μπορεί να προσδιοριστεί από την υποκείμενη διαταραχή.
Τα παιδιά με RTA τύπου 1 και τύπου 2 παρουσιάζουν συχνά ανωμαλίες στην ανάπτυξη. Σε RTA τύπου 1, οι πέτρες στα νεφρά είναι ένα κοινό πρόβλημα. Σε ασθενείς με RTA τύπου 1 που προκαλείται από υποκείμενη ασθένεια (όπως δρεπανοκυτταρική νόσος ή σύνδρομο Marfan), η κλινική εικόνα κυριαρχείται συχνά από αυτήν την ασθένεια. Τα παιδιά με RTA λόγω ορισμένων κληρονομικών καταστάσεων μπορεί να έρθουν σε ιατρική φροντίδα για κώφωση, οστικές ανωμαλίες, οφθαλμικά προβλήματα ή διανοητικές αναπηρίες.
Τα συμπτώματα του RTA τύπου 4 είναι συνήθως αρκετά ήπια. Επειδή αυτό το RTA σχετίζεται συνήθως με υψηλά επίπεδα καλίου, οι γιατροί μπορεί να χρειαστεί να λάβουν μέτρα για να αυξήσουν την απέκκριση καλίου ή να περιορίσουν την πρόσληψη καλίου.
Σε γενικές γραμμές, οι γιατροί μπορεί να υποψιάζονται ότι μπορεί να έχετε νεφρική σωληνοειδή οξέωση εάν έχετε υποτροπιάζουσες πέτρες στα νεφρά (ειδικά εάν έχετε μακρύ οικογενειακό ιστορικό λίθων). Ο γιατρός σας μπορεί επίσης να υποψιάζεται RTA εάν εσείς ή το παιδί σας έχετε ορισμένες ανεξήγητες οστικές ανωμαλίες (οστεομαλακία ή οστεοπέτρωση) ή εάν έχετε αυτοάνοση νόσο (όπως η νόσος Sjogren) με μεταβολική οξέωση. Ασθενείς με ανεξήγητη μεταβολική οξέωση μπορεί επίσης να αξιολογηθούν για RTA.
Διάγνωση
Η διάγνωση του RTA εξαρτάται από το ιατρικό σας ιστορικό και από τα αποτελέσματα απλών εξετάσεων αίματος και ούρων. Ο γιατρός σας μπορεί να ελέγξει το αίμα σας για επίπεδα ηλεκτρολυτών, ιδιαίτερα νάτριο, κάλιο, χλώριο και όξινο ανθρακικό άλας. Περιστασιακά, μπορεί να απαιτείται δείγμα αρτηριακού αίματος για να επιβεβαιωθεί ότι έχετε μεταβολική οξέωση. Ο γιατρός σας μπορεί επίσης να ελέγξει τα ούρα σας για οξύτητα και επίπεδα αμμωνίας και άλλων ηλεκτρολυτών. Εάν υπάρχει υποψία RTA τύπου 4, μπορεί να ελεγχθούν τα επίπεδα αλδοστερόνης στο αίμα και σχετικών ορμονών.
Μερικοί ασθενείς με RTA μπορεί να έχουν σχετικά ήπιες ανωμαλίες στο αίμα και στα ούρα. Μπορεί να πραγματοποιηθούν «προκλητικές» δοκιμές για να διαπιστωθεί εάν οι νεφροί σας μπορούν κανονικά να εκκρίνουν οξέα που έχουν ληφθεί. Ιστορικά, οι γιατροί έδωσαν ένα ελαφρώς όξινο πόσιμο διάλυμα (χλωριούχο αμμώνιο) και έπειτα έλεγξαν την οξύτητα των ούρων. Οι γιατροί μπορούν επίσης να δώσουν μια δόση στεροειδών, διουρητικών ή διαλύματος αλατιού για να δουν αν τα νεφρά σας ανταποκρίνονται κανονικά με την αποβολή περισσότερων οξέων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο γιατρός σας μπορεί να χορηγήσει διττανθρακικό IV και να ελέγξει την οξύτητα των ούρων. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ RTA τύπου 1 και τύπου 2.
Θεραπεία
Η θεραπεία του RTA βασίζεται στη χορήγηση βάσης (όξινο ανθρακικό ή κιτρικό, συνήθως) για την εξουδετέρωση της περίσσειας οξέος του αίματος ή για την αντικατάσταση της απώλειας διττανθρακικών στα ούρα. Εάν οι χορηγούμενες βάσεις δεν είναι αποτελεσματικές, μπορεί να απαιτούνται διουρητικά θειαζιδίου (όπως υδροχλωροθειαζίδη). Η χορήγηση βάσης είναι συχνά αρκετή για να αντιστρέψει τις ανωμαλίες των οστών, να επιτρέψει την επανάληψη της φυσιολογικής ανάπτυξης και να σταματήσει το σχηματισμό λίθων στα νεφρά. Ωστόσο, η κώφωση που σχετίζεται με ορισμένες κληρονομικές καταστάσεις μπορεί να είναι μη αναστρέψιμη.
Εάν το RTA σχετίζεται με άλλη ασθένεια, όπως ο λύκος ή η νόσος του Sjogren, η θεραπεία της υποκείμενης νόσου μπορεί να βελτιώσει την οξέωση. Το RTA που προκαλείται από φάρμακα μπορεί να απαιτεί διακοπή του προσβλητικού φαρμάκου. Το RTA τύπου 4 μπορεί να απαιτεί θεραπεία με στεροειδείς ορμόνες (όπως φλουδροκορτιζόνη ή Florinef) για να ενεργήσει στη θέση της ανεπαρκούς αλδοστερόνης. Μπορεί να απαιτείται συμπλήρωση καλίου για ασθενείς με σχετικό χαμηλό κάλιο, ενώ θεραπείες μείωσης καλίου μπορεί να απαιτούνται σε ασθενείς με υψηλό κάλιο.
Ανεξάρτητα από το σχήμα θεραπείας, η τήρηση της θεραπείας είναι κρίσιμη για την πρόληψη των επιπλοκών του παρατεταμένου RTA. Για παράδειγμα, ο σχηματισμός πέτρας στα νεφρά, εάν δεν ελέγχεται, μπορεί τελικά να οδηγήσει σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί αιμοκάθαρση.
Τι προκαλεί συγγενή καρδιακή ανεπάρκεια;