Περιεχόμενο
Η αποτυχία της θεραπείας με τον ιό HIV συμβαίνει όταν διαπιστωθεί ότι τα αντιρετροϊκά φάρμακά σας δεν είναι σε θέση να επιτύχουν τους στόχους της θεραπείας - δηλαδή την καταστολή της ιογενούς δραστηριότητας του ιού HIV ή την αποκατάσταση της ανοσολογικής λειτουργίας για την πρόληψη ευκαιριακών λοιμώξεων. Μια αποτυχία θεραπείας μπορεί να χαρακτηριστεί ως ιολογική (σχετικά με τον ιό),ανοσολογικός (που αφορούν το ανοσοποιητικό σύστημα), ή και τα δύο.Όταν συμβεί μια αποτυχία θεραπείας, το πρώτο βήμα είναι να προσδιοριστεί ο παράγοντας ή οι παράγοντες που μπορεί να έχουν συμβάλει στην αποτυχία, οι οποίοι μπορεί να περιλαμβάνουν:
- Βέλτιστη προσκόλληση στα φάρμακα
- Επίκτητη αντοχή στα φάρμακα
- Προηγούμενη αποτυχία θεραπείας
- Κακή τήρηση των περιορισμών στα τρόφιμα
- Χαμηλός αριθμός CD4 πριν από τη θεραπεία
- Συν-λοιμώξεις (όπως ηπατίτιδα C ή φυματίωση)
- Αλληλεπιδράσεις με τα ναρκωτικά
- Προβλήματα με απορρόφηση ή μεταβολισμό φαρμάκων
- Παρενέργειες φαρμάκων, οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν την προσκόλληση
- Κατάθλιψη ή χρήση ουσιών χωρίς θεραπεία, η οποία μπορεί επίσης να επηρεάσει την προσκόλληση
Ιολογική αποτυχία
Η ιολογική ανεπάρκεια ορίζεται ως η αδυναμία επίτευξης ή διατήρησης ενός ιικού φορτίου HIV μικρότερο από 200 αντίγραφα / mL. Αυτό δεν σημαίνει ότι ένα άτομο πρέπει να αλλάξει αμέσως τη θεραπεία εάν το ιικό φορτίο πέσει κάτω από 200. Απλώς χρησιμεύει ως το μέτρο με το οποίο ένας γιατρός μπορεί να λάβει τεκμηριωμένη κλινική κρίση μόλις εξασφαλιστεί η συμμόρφωση του ασθενούς και οι πρακτικές δοσολογίας.
Ομοίως, ο ορισμός δεν πρέπει να υποδηλώνει ότι είναι αποδεκτό να διατηρείται λιγότερο από τη βέλτιστη καταστολή του ιού. Ακόμα και τα "σχεδόν μη ανιχνεύσιμα" ιικά φορτία (δηλαδή, 50-199 αντίγραφα / mL) θα πρέπει να προκαλούν ανησυχία, με πρόσφατες μελέτες που υποδηλώνουν ότι η επίμονη, χαμηλού επιπέδου ιογενής δραστηριότητα για περίοδο έξι μηνών μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ιολογικής ανεπάρκειας εντός ενός έτους κατά περίπου 400 τοις εκατό.
(Αντίθετα, τα περιστασιακά ιογενή «χτυπήματα» γενικά δεν προβλέπουν ιολογική αποτυχία.)
Η ανεπαρκής προσκόλληση στα φάρμακα και η επίκτητη αντοχή στα φάρμακα θεωρούνται σήμερα οι δύο κύριες αιτίες της ιολογικής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα στη θεραπεία πρώτης γραμμής. Σύμφωνα με έρευνα, κατά μέσο όρο ένας στους τέσσερις ασθενείς θα παρουσιάσει αποτυχία ως αποτέλεσμα της κακής τήρησης, ενώ μεταξύ 4% και 6% των ασθενών θα αποτύχουν λόγω της επίκτητης αντοχής στα φάρμακα.
Εάν η κακή τήρηση βρίσκεται στην καρδιά της αποτυχίας, είναι σημαντικό τόσο ο γιατρός όσο και ο ασθενής να εντοπίσουν οποιαδήποτε υποκείμενη αιτία. Σε πολλές περιπτώσεις, η απλοποίηση της θεραπείας (π.χ. μείωση του φορτίου χάπι, συχνότητα δοσολογίας) μπορεί να βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση των λειτουργικών φραγμών στην προσκόλληση. Θα πρέπει επίσης να αντιμετωπιστούν ζητήματα συναισθηματικής ή κατάχρησης ουσιών, με παραπομπές σε κέντρα θεραπείας ή συμβούλους υποστήριξης, εάν χρειάζεται.
Ακόμα κι αν η ιολογική αποτυχία επιβεβαιωθεί μέσω της δοκιμής γενετικής αντοχής, είναι σημαντικό να διορθώσετε τυχόν προβλήματα προσκόλλησης πριν προχωρήσετε με μια νέα θεραπεία. Εκτός εάν η τήρηση αντιμετωπίζεται ως συνεχής πτυχή της διαχείρισης του HIV, η πιθανότητα επανάληψης θα είναι υψηλή.
Οδηγός συζήτησης για τον ιό HIV
Λάβετε τον εκτυπώσιμο οδηγό μας για το ραντεβού του επόμενου γιατρού σας για να σας βοηθήσουμε να κάνετε τις σωστές ερωτήσεις.
Αλλαγή θεραπείας
Μια ιολογική ανεπάρκεια σημαίνει ότι ο υποπληθυσμός του ιού εντός της «ομάδας ιών» σας είναι ανθεκτικός σε έναν ή περισσότερους παράγοντες φαρμάκου. Εάν επιτραπεί να αναπτυχθεί, ο ανθεκτικός ιός θα δημιουργήσει αντίσταση στην αντίσταση έως ότου εμφανιστεί αποτυχία πολλαπλών φαρμάκων.
Εάν υπάρχει υποψία αντοχής στο φάρμακο και το ιικό φορτίο του ασθενούς υπερβαίνει τα 500 αντίγραφα / mL, συνιστάται δοκιμή γενετικής αντοχής. Ο έλεγχος πραγματοποιείται είτε ενώ ο ασθενής εξακολουθεί να λαμβάνει το πρόγραμμα αποτυχίας είτε εντός τεσσάρων εβδομάδων από τη διακοπή της θεραπείας. Αυτό, μαζί με μια ανασκόπηση του ιστορικού θεραπείας του ασθενούς, θα βοηθήσει στην προώθηση της επιλογής της θεραπείας.
Μόλις επιβεβαιωθεί η ανθεκτικότητα στα φάρμακα, είναι σημαντικό να αλλάξετε τη θεραπεία το συντομότερο δυνατό, προκειμένου να αποτρέψετε την ανάπτυξη πρόσθετων ανθεκτικών στα φάρμακα μεταλλάξεων.
Στην ιδανική περίπτωση, το νέο σχήμα θα περιέχει τουλάχιστον δύο, αλλά κατά προτίμηση τρία, νέα δραστικά φάρμακα. Η προσθήκη ενός ενεργού φαρμάκου είναι δεν συνιστάται καθώς μπορεί να αυξήσει μόνο την ανάπτυξη αντοχής στα φάρμακα.
Η επιλογή ναρκωτικών πρέπει να βασίζεται σε εξειδικευμένη ανασκόπηση προκειμένου να εκτιμηθεί η πιθανή αντοχή στα φάρμακα πολλαπλής κατηγορίας ή να προσδιοριστεί εάν ορισμένα φάρμακα μπορεί να έχουν συνεχή χρησιμότητα παρά τη μερική αντίσταση.
Η έρευνα έχει δείξει ότι οι ασθενείς τείνουν να ανταποκρίνονται καλύτερα στις επόμενες θεραπείες. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς γενικά έχουν υψηλότερο αριθμό CD4 / χαμηλότερο ιικό φορτίο κατά την έναρξη νέας θεραπείας ή ότι τα φάρμακα νεότερης γενιάς είναι απλά καλύτερα στη θεραπεία ασθενών με βαθιά αντίσταση. Μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι οι ασθενείς που έχουν αποτύχει στη θεραπεία λόγω της κακής τήρησης τείνουν να βελτιώνουν τα ποσοστά προσκόλλησης στη θεραπεία δεύτερης γραμμής.
Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η πλήρης καταστολή του ιού μπορεί να μην είναι δυνατή σε όλους τους ασθενείς, ιδιαίτερα σε εκείνους που έχουν κάνει πολλές θεραπείες κατά τη διάρκεια των ετών. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η θεραπεία θα πρέπει πάντα να συνεχίζεται με στόχο τη διασφάλιση ελάχιστης τοξικότητας στα φάρμακα και τη διατήρηση του αριθμού CD4 του ασθενούς.
Σε άτομα με εμπειρία στη θεραπεία με αριθμό CD4 μικρότερο από 100 κύτταρα / mL και λίγες επιλογές θεραπείας, η προσθήκη άλλου παράγοντα μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του κινδύνου άμεσης εξέλιξης της νόσου.
Ανοσολογική αποτυχία
Ο ορισμός της ανοσολογικής αποτυχίας είναι πολύ πιο ασαφής, με ορισμένους να το περιγράφουν με έναν από τους δύο τρόπους:
- Η αδυναμία αύξησης του αριθμού CD4 ενός ασθενούς πάνω από ένα συγκεκριμένο όριο (π.χ. πάνω από 350 ή 500 κύτταρα / mL) παρά την ιική καταστολή
- Η αδυναμία αύξησης του CD4 του ασθενούς κατά ένα ορισμένο ποσό πάνω από τα επίπεδα προ της θεραπείας παρά την καταστολή του ιού
Αν και τα δεδομένα παραμένουν εξαιρετικά μεταβλητά, ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι το ποσοστό των ασθενών με ασυνήθιστα χαμηλό αριθμό CD4 παρά την καταστολή του ιού μπορεί να είναι τόσο υψηλό όσο 30 τοις εκατό.
Η δυσκολία αντιμετώπισης μιας ανοσολογικής ανεπάρκειας είναι ότι συνδέεται συχνότερα είτε με χαμηλό αριθμό CD4 πριν από τη θεραπεία είτε με χαμηλό αριθμό CD4 "nadir" (δηλ. Το χαμηλότερο, ιστορικό πλήθος CD4 που καταγράφεται). Με απλά λόγια, όσο περισσότερο έχει επηρεαστεί το ανοσοποιητικό σύστημα ενός ασθενούς πριν από τη θεραπεία, τόσο πιο δύσκολο είναι να αποκατασταθεί αυτή η ανοσοποιητική λειτουργία.
Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι τρέχουσες οδηγίες για τον HIV προτείνουν την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας όταν η ανοσοποιητική λειτουργία είναι ακόμη ανέπαφη.
Από την άλλη πλευρά, η ανοσολογική ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί ακόμη και με υψηλότερους αριθμούς CD4 πριν από τη θεραπεία. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα προηγούμενων ή ενεργών συν-λοιμώξεων, μεγαλύτερης ηλικίας ή ακόμη και των επιπτώσεων της επίμονης φλεγμονής που προκαλείται από τον ίδιο τον HIV. Σε άλλες περιπτώσεις, δεν υπάρχει σαφής λόγος για τον οποίο συμβαίνει αυτό.
Ακόμα πιο προβληματικό είναι το γεγονός ότι δεν υπάρχει πραγματική συναίνεση σχετικά με τον τρόπο αντιμετώπισης μιας ανοσολογικής ανεπάρκειας. Ορισμένοι θεραπευτές προτείνουν την αλλαγή θεραπείας ή την προσθήκη ενός πρόσθετου αντιρετροϊκού παράγοντα, αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι αυτό έχει πραγματικό αντίκτυπο.
Ωστόσο, εάν εντοπιστεί ανοσολογική ανεπάρκεια, οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογηθούν πλήρως ως προς το εάν υπάρχουν:
- Οποιαδήποτε ταυτόχρονη φαρμακευτική αγωγή που θα μπορούσε να μειώσει την παραγωγή λευκών αιμοσφαιρίων (ιδιαίτερα CD4 + Τ κύτταρα), αντικαθιστώντας ή διακόπτοντας τα φάρμακα όποτε είναι δυνατόν
- Οποιαδήποτε μη θεραπευμένη συν-λοιμώξεις ή σοβαρές ιατρικές παθήσεις που μπορεί να συμβάλλουν στη χαμηλή ανοσολογική απόκριση
Εξετάζονται αρκετές θεραπείες που βασίζονται στο ανοσοποιητικό, αν και καμία δεν συνιστάται προς το παρόν εκτός του πλαισίου μιας κλινικής δοκιμής.