Περιεχόμενο
- Μια άλλη αύξηση στο μέγιστο εκτός τσέπης αναμένεται το 2021
- Γιατί αυξάνεται το μέγιστο out-of-pocket κάθε χρόνο;
- Αριθμοί 2020
- 2021 Αριθμοί
- Τι σημαίνει το μέγιστο εκτός συσκευασίας;
Αυτό το όριο ισχύει για όλα τα προγράμματα στις ατομικές, μικρές και μεγάλες ομαδικές ασφαλιστικές αγορές (συμπεριλαμβανομένων των αυτο-ασφαλισμένων ομαδικών προγραμμάτων), εφόσον δεν είναι παππούδες ή γιαγιάδες (προτού η ACA αλλάξει τους κανόνες, τα προγράμματα υγείας ήταν ελεύθερα να να ορίσουν τα δικά τους όρια εκτός τσέπης, όπως θεώρησαν, και σχεδιάζει να επιτρέπεται στο ACA πριν από την ημερομηνία να συνεχίσει να χρησιμοποιεί τα πώματά του πριν από το ACA.
Είναι σημαντικό να καταλάβετε ότι μπορεί να είναι το μέγιστο out-of-pocket του σχεδίου σας πιο χαμηλα από αυτά τα ποσά ... απλά δεν μπορεί να είναι υψηλότερο. Επομένως, ενδέχεται να έχετε μια πολιτική με έκπτωση 1.000 $ και μέγιστο ποσό 4.000 $. Αυτό είναι εντός των κατευθυντήριων γραμμών των κανονισμών, και είναι πολύ συνηθισμένο, ανάλογα με το επίπεδο μετάλλου του σχεδίου (τα σχέδια χαλκού τείνουν να έχουν τα υψηλότερα μέγιστα εκτός τσέπης - συχνά στο υψηλότερο δυνατό επίπεδο-ενώ τα σχέδια χρυσού και τα σχέδια πλατίνας σε περιοχές όπου είναι διαθέσιμες, τείνουν να έχουν τα χαμηλότερα μέγιστα εκτός τσέπης, συνήθως αρκετά χαμηλότερα από το μέγιστο επιτρεπόμενο επίπεδο. καταστροφικά σχέδια έχουν μέγιστα εκτός τσέπης ίσο με το μέγιστο επιτρεπόμενο από την ομοσπονδιακή). Τα χαμηλότερα ανώτατα όρια της τσέπης είναι επίσης ενσωματωμένα στο σχέδιο του σχεδίου εάν έχετε ένα ασημένιο σχέδιο με ενσωματωμένες μειώσεις κατανομής κόστους.
Μια άλλη αύξηση στο μέγιστο εκτός τσέπης αναμένεται το 2021
Τον Φεβρουάριο του 2020, το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών (HHS) δημοσίευσε τις προτεινόμενες παραμέτρους παροχών και πληρωμών για το 2021. Σε αυτό, το HHS αντιμετώπισε ένα ευρύ φάσμα ζητημάτων, συμπεριλαμβανομένων των ανώτατων ορίων εκτός τσέπης, όπως κάνουν κάθε χρόνο.
Για το 2021, η HHS έχει προτείνει μέγιστο ποσό εκτός τσέπης 8.550 $ για ένα άτομο και 17.100 $ για μια οικογένεια (απαιτούνται ενσωματωμένα μεμονωμένα μέγιστα όρια για τα οικογενειακά προγράμματα). Αυτά τα ποσά μπορούν ή όχι να οριστικοποιηθούν όπως προτείνεται. Για το 2020, η HHS είχε αρχικά προτείνει μέγιστο ποσό 8.200 $ για ένα άτομο και 16.400 $ για μια οικογένεια, αλλά τα ποσά αναθεωρήθηκαν ελαφρώς στην τελική έκδοση.
Και ανεξάρτητα από το τι είναι τα επίσημα μέγιστα όρια εκτός τσέπης για το 2020, θα συνεχίσουν να υπάρχουν πολλά διαθέσιμα σχέδια με χαμηλότερα μέγιστα όρια. Ωστόσο, κανένα σχέδιο με ημερομηνίες ισχύος το 2014 ή αργότερα δεν θα μπορεί να έχει μέγιστα όρια εκτός του επιπέδου που καθορίζει το HHS.
Για προοπτική, το μέγιστο όριο της τσέπης το 2014 - την πρώτη χρονιά που ήταν διαθέσιμα τα σχέδια που είναι συμβατά με το ACA - ήταν 6.350 $ για ένα άτομο και 12.700 $ για μια οικογένεια. Έτσι, από το 2020, το μέγιστο όριο της τσέπης έχει αυξηθεί κατά περίπου 29%. Και το προτεινόμενο μέγιστο όριο για το 2021 είναι σχεδόν 35% υψηλότερο από το όριο που εφαρμόστηκε το 2014.
Γιατί αυξάνεται το μέγιστο out-of-pocket κάθε χρόνο;
Ουσιαστικά, είναι μια μέθοδος ελέγχου των ασφαλίστρων και συμβαδίζοντας με τον ιατρικό πληθωρισμό. Και ξεκινώντας από το έτος προγραμματισμού 2020, το HHS ολοκλήρωσε μια αλλαγή στον τρόπο λειτουργίας του τύπου (οι λεπτομέρειες είναι στις παραμέτρους παροχών και πληρωμών 2020), οι οποίες κατέληξαν στο μέγιστο 2,5% υψηλότερη το 2020 από ό, τι θα αλλιώς ήταν.
Τα προηγούμενα χρόνια, η HHS χρησιμοποίησε έναν τύπο που συνέκρινε το μέσο τρέχον ετήσιο συνολικό ασφάλιστρο ασφάλισης υγείας ανά enrollee για προγράμματα που χρηματοδοτούνται από εργοδότες (6.396 $ το 2018, το οποίο χρησιμοποιήθηκε για τον υπολογισμό των αλλαγών για το 2019), με το μέσο ετήσιο enrollee ασφάλιστρο υγείας για προγράμματα που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη το 2013 (5.110 $). Αλλά ξεκινώντας από το έτος προγραμματισμού 2020, το HHS περιλαμβάνει ασφάλιστρα για μεμονωμένα σχέδια αγοράς, μαζί με προγράμματα που χρηματοδοτούνται από εργοδότες, στον υπολογισμό. (Η αύξηση του κόστους εκτός τσέπης θα ήταν μικρότερη εάν η HHS συνέχιζε να λαμβάνει υπόψη μόνο τα ασφάλιστρα προγράμματος που χρηματοδοτούνται από εργοδότες, δεδομένου ότι το μέσο ασφάλιστρο προγράμματος που χρηματοδοτείται από εργοδότη ήταν υψηλότερο από το μέσο μεμονωμένο ασφάλιστρο αγοράς το 2013.)
Το συνολικό μέσο ασφάλιστρο για ιδιωτική ασφάλιση υγείας, συμπεριλαμβανομένης τόσο της κάλυψης από τον εργοδότη όσο και της ατομικής κάλυψης στην αγορά, ήταν 6.436 $ το 2019 και 4.991 $ το 2013. Αυτό το ποσό του 2013 ήταν χαμηλότερο από το μέσο όρο των 5.110 δολαρίων σε όλα τα σχέδια που υποστηρίζονται μόνο από εργοδότες, επειδή το άτομο η ασφάλιση υγείας έτεινε να είναι πολύ λιγότερο δαπανηρή πριν από τη μεταρρύθμιση της αγοράς του προσιτού νόμου περί φροντίδας, απαιτώντας τα προγράμματα να είναι εγγυημένα προγράμματα έκδοσης και να καλύπτουν βασικά οφέλη για την υγεία.
Αριθμοί 2020
Λοιπόν, λοιπόν, ο υπολογισμός λειτούργησε για το 2020: Διαιρούμε τα μέσα ασφάλιστρα ιδιωτικής ασφάλισης 2019 (χρηματοδοτούμενη από εργοδότη και ατομική αγορά) με το μέσο όρο από το 2013. Αυτό είναι 6.436 διαιρούμενο με 4.991, που ισούται με 1.2895. Αυτό σημαίνει ότι τα ασφάλιστρα είχαν αυξηθεί κατά μέσο όρο περίπου 29% από το 2013 έως το 2019.
Στη συνέχεια, το HHS πολλαπλασίασε το μέγιστο όριο της τσέπης από το 2013 (6.350 $) κατά 1.2895 για να το αυξήσει κατά περίπου 29%. Αυτό έφτασε στα 8.188 $ και το αποτέλεσμα στρογγυλοποιήθηκε στα 50 $ (σύμφωνα με τους κανονισμούς που διέπουν αυτήν τη διαδικασία). Αυτό είχε ως αποτέλεσμα 8.150 $ ως το μέγιστο ποσό για το 2020.
Με λίγα λόγια, η ιδέα είναι ότι τα μέσα ασφάλιστρα ιδιωτικής ασφάλισης αυξήθηκαν κατά περίπου 29% από το 2013 έως το 2019, οπότε τα ανώτατα ανώτατα όρια έπρεπε επίσης να αυξηθούν κατά περίπου το ίδιο ποσοστό από το 2014 έως το 2020 (επειδή στρογγυλοποιούνται, το πραγματικό Η αύξηση των μέγιστων τιμών εκτός τσέπης ήταν ελαφρώς μικρότερη).
2021 Αριθμοί
Για να προσδιορίσει το προτεινόμενο μέγιστο ποσό για το 2021, η HHS εξέτασε τα μέσα ασφάλιστρα το 2013 έναντι των μέσων ασφαλίστρων το 2020 (συμπεριλαμβανομένων και των μέσων ασφαλίστρων της αγοράς καθώς και των μέσων ασφαλίστρων που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη). Το ίδιο μέσο ασφάλιστρο 4.991 $ χρησιμοποιείται για το 2013, αλλά ο μέσος όρος για το 2020 είχε αυξηθεί σε 6.759 $ (από 6.436 $ το 2019). Όταν διαιρούμε 6.759 με 4.991, παίρνουμε περίπου 1,354. Αυτό σημαίνει ότι το μέγιστο όριο για το 2021 πρέπει να είναι περίπου 35,4% υψηλότερο από ό, τι το 2013, το οποίο θα ανερχόταν σε 8.599 $. Ωστόσο, δεδομένου ότι στρογγυλοποιούνται στα πλησιέστερα 50 $, το προτεινόμενο μέγιστο out-of-pocket είναι 8.550 $ (όλα αυτά αναλύονται στις προτεινόμενες παραμέτρους παροχών και πληρωμών για το 2021).
Αν και τα ανώτατα όρια των χρημάτων έχουν αυξηθεί κάθε χρόνο από το 2014, είναι πιθανό ότι θα μπορούσαν να μειωθούν σε ένα μελλοντικό έτος, εάν τα μέσα ασφάλιστρα αρχίσουν να μειώνονται.
Τι σημαίνει το μέγιστο εκτός συσκευασίας;
Το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης ενός προγράμματος (αναφέρεται επίσης ως μέγιστο ποσό εκτός τσέπης ή MOOP) είναι το συνολικό ποσό που θα πρέπει να πληρώσει ο ασθενής σε ένα δεδομένο έτος γιαστο δίκτυο θεραπεία που ταξινομείται ως βασικά οφέλη για την υγεία. Εάν λάβετε φροντίδα εκτός του δικτύου του προγράμματος σας, το μέγιστο όριο της τσέπης μπορεί να είναι υψηλότερο ή μπορεί να είναι απεριόριστο.
Εφόσον παραμείνετε στο δίκτυο και λαμβάνετε φροντίδα που καλύπτεται από το πρόγραμμα υγείας σας, οι συνολικές δαπάνες σας για το έτος θα περιοριστούν το πολύ στα 8.150 $ το 2020. Αυτό περιλαμβάνει έναν συνδυασμό των
- αφαιρέσιμος (το ποσό που πληρώνετε πριν ξεκινήσουν οι περισσότερες παροχές)
- κοπες (το μικρότερο ποσό που πληρώνετε για να δείτε έναν γιατρό, να συμπληρώσετε μια συνταγή, να επισκεφθείτε έναν ειδικό, να μεταβείτε στην αίθουσα έκτακτης ανάγκης κ.λπ.) και
- συνασφάλιση (το ποσοστό της αξίωσης που πληρώνετε μετά την πληρωμή της έκπτωσής σας, αλλά προτού εκπληρώσετε το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης).
Δεν περιλαμβάνουν όλα τα σχέδια και τους τρεις αυτούς τομείς δαπανών. Για παράδειγμα, ένα Πρόγραμμα Υψηλής Απορριπτόμενης Υγείας (HDHP) με πιστοποίηση HSA συνήθως δεν περιλαμβάνει copays, αλλά θα έχει εκπεστέο και μπορεί να έχει ή να μην έχει νομίσματα (σε ορισμένες περιπτώσεις, το εκπτώσιμο στο HDHP είναι το πλήρες μέγιστη τσέπη, ενώ άλλα HDHP θα έχουν εκπεστέο συν τη συνασφάλιση για να φτάσουν στο μέγιστο όριο. Και τα καταστροφικά σχέδια έχουν πάντα αφαιρετικά ποσά ίσο με το μέγιστο όριο που ορίζει το HHS για το έτος.
Μόλις φτάσετε το μέγιστο ετήσιο ποσό εκτός τσέπης, το πρόγραμμα υγείας σας θα πληρώσει το 100% του εντός δικτύου σας, καλυμμένο κόστος για το υπόλοιπο του έτους. Αλλά αν αλλάξετε προγράμματα στα μέσα του έτους (ως αποτέλεσμα ενός προκριματικού γεγονότος που ενεργοποιεί μια ειδική περίοδο εγγραφής), τα έξοδα εκτός τσέπης θα ξεκινήσουν με το νέο πρόγραμμα. Ακόμα κι αν διατηρείτε το ίδιο πρόγραμμα κάθε χρόνο, το κόστος σας δεν θα ξεκινά από την αρχή κάθε έτους.
Η απαίτηση της ACA ότι τα προγράμματα υγείας περιορίζουν το κόστος εκτός τσέπης ισχύει για ατομικά και ομαδικά προγράμματα, συμπεριλαμβανομένων μεγάλων ομαδικών προγραμμάτων. Αλλά τα παππού σχέδια εξαιρούνται, όπως και τα ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια. Δεν απαιτούνται μεγάλα ομαδικά προγράμματα για την κάλυψη των βασικών οφελών για την υγεία της ACA, αλλά στο βαθμό που το κάνουν, δεν μπορούν να απαιτήσουν από το μέλος να πληρώσει περισσότερα έξοδα εκτός τσέπης από το ετήσιο ανώτατο όριο που ισχύει για αυτό το έτος.