Περιεχόμενο
Όταν ο γιατρός σας προτείνει ένα τεστ, φάρμακα ή διαδικασία και η ασφάλιση υγείας σας δεν θα πληρώσει για αυτό, μπορεί να είναι τρομακτικό. Εάν υπάρχει μια εναλλακτική δοκιμή, φάρμακα ή διαδικασία που θα λειτουργήσει και το σχέδιο υγείας σας θα καλύψει, τότε αυτή η κατάσταση είναι απλά μια ενοχλητική ενόχληση. Αλλά, εάν το τεστ, το φάρμακο ή η διαδικασία είναι το μόνο πράγμα που θα λειτουργήσει, η κατάσταση μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή.Όταν συμβαίνει αυτό το αίτημα ή η άρνηση προέγκρισης, είναι σύνηθες να είστε θυμωμένοι και να θέλετε να καταπολεμήσετε την άρνηση. Ωστόσο, προτού ξοδέψετε την ενέργειά σας σε αυτήν τη μάχη, πρώτα βεβαιωθείτε ότι γνωρίζετε ακριβώς τι συνέβη και γιατί το πρόγραμμα υγείας σας δεν θα πληρώσει.
Ενώ ερευνάτε την αιτία της απόρριψης της αξίωσης ή της απόρριψης του αιτήματος προέγκρισης, θα αποκτήσετε πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τα πρότυπα θεραπείας για το συγκεκριμένο ιατρικό σας πρόβλημα, καθώς και πώς σκέφτεται η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας. Θα είστε πιο ικανός πολεμιστής εάν γίνει απαραίτητος αγώνας με την εταιρεία ασφάλισης υγείας σας.
Λόγοι που η ασφάλιση υγείας σας δεν θα πληρώσει για τη φροντίδα που λέει ο γιατρός σας ότι χρειάζεστε
1. Αυτό που χρειάζεστε δεν είναι καλυμμένο όφελος του προγράμματος υγείας σας.
Όταν το πρόγραμμα υγείας σας απορρίπτει την αξίωσή σας ή απορρίπτει το αίτημα προέγκρισης για αυτόν τον λόγο, βασικά λέει ότι η πολιτική σας δεν καλύπτει αυτό το τεστ, τη θεραπεία ή το φάρμακο ανεξάρτητα από τις περιστάσεις.
Ο ασφαλιστής σας πρέπει να γνωρίζετε ακριβώς τι ωφελεί η πολιτική σας και τι δεν καλύπτεται, αλλά μερικές φορές ο ασφαλιστής σας είναι λάθος. Ελέγξτε προσεκτικά την πολιτική σας. Εάν η ασφάλιση υγείας σας είναι μέσω της δουλειάς σας, επικοινωνήστε με το γραφείο παροχών υπαλλήλων σας για να δείτε εάν πραγματικά έχετε κάλυψη για την υπηρεσία που η ασφάλιση υγείας σας λέει ότι δεν καλύπτεται.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα προγράμματα υγείας για μικρές και μεμονωμένες ομάδες υγείας πρέπει τώρα να καλύπτουν τα βασικά οφέλη για την υγεία, αλλά τα προγράμματα που βασίζονται σε μεγάλο αριθμό εργοδοτών και τα παππού σχέδια δεν χρειάζεται να παρέχουν την ίδια κάλυψη. [Στις περισσότερες πολιτείες, "μικρή ομάδα" σημαίνει εργοδότη με έως 50 υπαλλήλους. Όμως, στην Καλιφόρνια, το Κολοράντο, τη Νέα Υόρκη και το Βερμόντ, ομάδες με έως και 100 υπαλλήλους θεωρούνται μικρές ομάδες, πράγμα που σημαίνει ότι τα σχέδια υγείας τους καλύπτουν τα βασικά οφέλη για την υγεία, εκτός εάν είναι παππού.]
Εάν πιστεύετε ότι σας απαγορεύουν τα οφέλη της κάλυψης που λέει η πολιτική σας ότι έχετε στην πραγματικότητα, ακολουθήστε τη διαδικασία προσφυγής που περιγράφει το φυλλάδιο του προγράμματος υγείας σας. Επίσης, ζητήστε τη βοήθεια του γραφείου παροχών των υπαλλήλων σας, εάν η κάλυψή σας βασίζεται σε εργασία ή ο ασφαλιστικός υπάλληλος της πολιτείας σας εάν η ασφάλειά σας δεν βασίζεται σε εργασία.
2. Λάβατε τη φροντίδα από έναν πάροχο εκτός δικτύου όταν η κάλυψη του προγράμματος υγείας σας περιορίζεται σε παρόχους εντός δικτύου.
Εάν έχετε HMO ή EPO, με πολύ λίγες εξαιρέσεις, η κάλυψή σας περιορίζεται σε παρόχους εντός δικτύου με τους οποίους έχει συμβόλαιο το πρόγραμμα υγείας σας. Η ασφάλιση υγείας σας δεν θα πληρώσει εάν χρησιμοποιείτε πάροχο εκτός δικτύου.
Εάν ζητάτε προέγκριση και το αίτημα προέγκρισης απορρίφθηκε λόγω του επιλεγμένου παρόχου, μπορείτε απλώς να υποβάλετε ξανά το αίτημα χρησιμοποιώντας έναν πάροχο εντός δικτύου και όχι έναν πάροχο εκτός δικτύου.
Ωστόσο, εάν έχετε ήδη λάβει τη φροντίδα και το πρόγραμμα υγείας σας δεν θα πληρώσει την αξίωσή σας, επειδή βγήκε εκτός δικτύου, θα έχετε μια πιο δύσκολη μάχη στα χέρια σας. Μπορεί να είστε επιτυχής εάν μπορείτε να δείξετε ότι κανένας πάροχος εντός δικτύου δεν ήταν σε θέση να παρέχει τη συγκεκριμένη υπηρεσία, οπότε έπρεπε να βγείτε εκτός δικτύου. Μπορεί επίσης να είστε επιτυχημένοι εάν μπορείτε να δείξετε ότι ήταν επείγουσα ανάγκη και πήγατε στον πλησιέστερο πάροχο ικανό να παρέχει τη φροντίδα που χρειάζεστε.
3. Το πρόγραμμα υγείας σας δεν πιστεύει ότι η εξέταση, η θεραπεία ή το φάρμακο είναι ιατρικά απαραίτητη.
Εάν το αίτημά σας ή το αίτημα προέγκρισης έλαβε άρνηση ιατρικής ανάγκης, φαίνεται ότι η ασφάλιση υγείας σας δεν θα πληρώσει επειδή πιστεύει ότι δεν χρειάζεστε πραγματικά τη φροντίδα που έχει συστήσει ο γιατρός σας. Αυτό μπορεί να λέει το σχέδιο υγείας σας, αλλά μπορεί να μην είναι.
Υπάρχουν ορισμένοι λόγοι για μια άρνηση ιατρικής ανάγκης που δεν το κάνουν Πραγματικά σημαίνει ότι το σχέδιο υγείας σας πιστεύει ότι η περίθαλψη είναι περιττή. Για να καταλάβετε τι ακριβώς σημαίνει η άρνηση της ιατρικής σας ανάγκης, θα πρέπει να κάνετε κάποιο σκάψιμο. Τα καλά νέα είναι ότι αυτό το σκάψιμο μπορεί να σας δείξει την πορεία για να εγκριθεί το αίτημα προέγκρισης ή να καταβληθεί η αξίωσή σας, αν απλώς τροποποιήσετε λίγο την προσέγγισή σας.
Εάν έχετε λάβει αξίωση ή προέγκριση βάσει ιατρικής ανάγκης, αυτό είναι ένα σενάριο στο οποίο μπορείτε και πρέπει να ζητήσετε τη βοήθεια του γιατρού σας. Ο γιατρός σας έχει συστήσει την υπηρεσία για κάποιο λόγο και θα είναι σε θέση να κοινοποιήσει αυτόν τον λόγο στον ασφαλιστή σας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασφαλιστής μπορεί στη συνέχεια να εγκρίνει τη διαδικασία ή μπορεί να συνεργαστεί με το γιατρό σας για να εγκρίνει μια άλλη προσέγγιση που τόσο ο ασφαλιστής όσο και ο γιατρός θεωρούν ιατρικά απαραίτητες.
Για μη παππούδες σχέδια υγείας, ο νόμος για την προσιτή φροντίδα εγγυάται στους καταναλωτές το δικαίωμα σε μια διαδικασία εσωτερικής και εξωτερικής προσφυγής. Επομένως, εάν απορριφθεί η αξίωσή σας ή η προέγκριση, μην παραιτηθείτε! Εσείς και ο γιατρός σας μπορείτε να συνεργαστείτε για να πλοηγηθείτε στη διαδικασία προσφυγής και ενδέχεται να διαπιστώσετε ότι η διαδικασία σας έχει εγκριθεί ή έχει επιτευχθεί μια εναλλακτική ρύθμιση που σας επιτρέπει να εξακολουθείτε να έχετε κάλυψη για φροντίδα που θα είναι κατάλληλη για την περίπτωσή σας.
4. Το πρόγραμμα υγείας σας δεν σας αναγνωρίζει ως ωφελημένο μέλος και άλλους συνδυασμούς.
Αυτός ο τύπος σεναρίου είναι πιο συνηθισμένος από ό, τι οι περισσότεροι άνθρωποι θα φανταζόταν. Στο σημερινό περίπλοκο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, οι πληροφορίες σχετικά με την κάλυψή σας πρέπει να ρέουν σωστά από τον εργοδότη σας, τον ασφαλιστή ή την ανταλλαγή ασφάλισης υγείας στο πρόγραμμα υγείας σας. Εάν υπάρχει δυσλειτουργία ή καθυστέρηση οπουδήποτε στο δρόμο, μπορεί να φαίνεται σαν να μην έχετε ασφάλιση υγείας, παρόλο που πραγματικά.
Σε αυτές τις κατευθύνσεις, είναι σύνηθες για τους ασφαλιστές υγείας να αναθέτουν σε υπεύθυνη εταιρεία ιατρικής διαχείρισης τη λήψη αποφάσεων σχετικά με το εάν θα καλύπτεται η εξέταση, η θεραπεία ή το φάρμακο σας. Σε αυτήν την περίπτωση, οι πληροφορίες σχετικά με την κάλυψή σας πρέπει να ρέουν σωστά από το πρόγραμμα υγείας σας στον εργολάβο ιατρικής διαχείρισης. Ομοίως, οι πληροφορίες σχετικά με την ιατρική σας κατάσταση πρέπει να ρέουν σωστά από το γραφείο του ιατρού σας στο σχέδιο υγείας ή στον ανάδοχο ιατρικής διαχείρισης. Οποιαδήποτε δυσλειτουργία στη ροή αυτών των πληροφοριών μπορεί να οδηγήσει σε απόρριψη αξίωσης ή απόρριψη του αιτήματός σας για προέγκριση.
Τα καλά νέα είναι ότι αυτές οι απορρίψεις αξιώσεων ή οι απορρίψεις προέγκρισης μπορεί να είναι σχετικά εύκολο να ανατραπούν μόλις καταλάβετε ποιο είναι το πρόβλημα. Για περισσότερες πληροφορίες, ανατρέξτε στην ενότητα «Πώς τα ανόητα μείγματα προκαλούν άρνηση αξίωσης ασφάλισης υγείας».
5. Η διαμονή σας στο νοσοκομείο ταξινομήθηκε εσφαλμένα ως νοσοκομειακός ασθενής έναντι παρατήρησης.
Εάν το Medicare ή το πρόγραμμα υγείας σας αρνείται να πληρώσει για παραμονή στο νοσοκομείο, ο λόγος μπορεί να σχετίζεται με διαφωνία σχετικά με τη σωστή κατάσταση της νοσηλείας σας και όχι με διαφωνία σχετικά με το εάν χρειάζεστε ή όχι την περίθαλψη. Όταν οι ασθενείς τοποθετούνται στο νοσοκομείο, τους ανατίθεται είτε κατάσταση παρατήρησης ή κατάσταση νοσηλευόμενου σύμφωνα με ένα περίπλοκο σύνολο κανόνων και οδηγιών.
Είναι σύνηθες για το νοσοκομείο και τον θεράποντα ιατρό σας να πιστεύουν ότι πρέπει να γίνετε δεκτοί σε νοσοκομειακή κατάσταση, ενώ το Medicare ή το σχέδιο υγείας σας πιστεύει ότι θα έπρεπε να έχετε νοσηλευτεί σε κατάσταση παρατήρησης. Εδώ είναι η παγίδα: εάν έχετε εισαχθεί σε λάθος κατάσταση, το πρόγραμμα υγείας σας ή το Medicare μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει για ολόκληρη την είσοδο, παρόλο που ο ασφαλιστής σας συμφωνεί ότι χρειάζεστε τη φροντίδα που παρείχε το νοσοκομείο. Είναι σαν τεχνικό φάουλ.
- Μερίδιο
- Αναρρίπτω
- ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
- Κείμενο